家属拒绝签入院协议书

PAGE家属拒绝签入院协议书甲方：[医院名称]，统一社会信用代码：[具体代码]，住所地：[医院地址]，法定代表人：[院长姓名]，联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]，性别：[具体性别]，身份证号码：[身份证号]，住址：[居住地址]，联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情描述]需要入院接受治疗，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力。然而，乙方家属拒绝签署入院协议书，现就相关事宜，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容甲方将为乙方提供全面的医疗诊断、治疗方案制定、住院期间的护理、药物治疗、手术（如有）及术后康复指导等一系列医疗服务。具体包括但不限于对乙方进行身体各项指标的检查，如血常规、生化检查、影像学检查（[列举具体的检查项目]）等，以准确诊断病情；根据诊断结果制定个性化的治疗方案，包括药物治疗方案（明确使用的药物种类、剂量、使用频率等）、手术治疗方案（若需手术，详细说明手术方式、风险评估等）；在住院期间，安排专业护理人员为乙方提供基础护理服务，如生活照料、病情观察等；按照治疗方案进行药物治疗，并根据乙方病情变化及时调整用药；对于接受手术的乙方，提供术后康复指导，包括康复训练计划、饮食建议等。2.医疗服务期限自本协议生效之日起，至乙方病情稳定或根据医疗方案完成相应治疗阶段，经甲方评估无需继续住院治疗时止。预计住院期限为[X]天，但实际住院期限将根据乙方病情发展及治疗效果由甲方确定。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的医疗方案，并要求乙方及家属配合执行。在乙方病情危急或出现紧急情况时，有权采取必要的急救措施，以保障乙方的生命安全。有权对乙方的治疗费用进行核算，并要求乙方或家属按照规定支付相应费用。2.义务应当按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行治疗和护理，确保医疗服务的质量。对乙方的病情及治疗情况进行详细记录，并及时向乙方或家属通报病情变化及治疗进展。严格遵守医疗保密制度，保护乙方的隐私信息，不得泄露乙方的个人隐私及病情信息。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息。有权对甲方提供的医疗服务提出意见和建议。在对医疗服务不满意或认为自身权益受到侵害时，有权向甲方提出异议，并要求合理解决。2.义务应当如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便甲方准确诊断病情。应当积极配合甲方的治疗方案，按时服药、接受检查和治疗，不得擅自中断治疗或更改治疗方案。按照本协议及甲方的要求，及时支付医疗费用。尊重医护人员，不得对医护人员进行辱骂、殴打或其他妨碍医疗秩序的行为。三、费用及支付方式1.医疗费用乙方的医疗费用包括但不限于检查费、治疗费（含手术费）、药费、护理费、床位费等，具体费用按照国家物价部门规定的收费标准及实际发生的费用计算。预计总医疗费用为人民币[X]元，但实际费用将根据乙方的治疗情况进行结算。2.支付方式乙方或家属应在入院时向甲方预交医疗费用人民币[X]元，作为住院押金。在住院期间，甲方将根据乙方的治疗进展及费用发生情况，及时通知乙方或家属补交费用。乙方出院时，甲方将根据实际发生的医疗费用进行结算，多退少补。乙方或家属应在接到甲方结算通知后的[X]个工作日内完成费用结算支付。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供医疗服务，导致乙方病情加重或出现其他不良后果的，甲方应当承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费、护理费、误工费、精神损害抚慰金等。2.若甲方泄露乙方的个人隐私及病情信息，给乙方造成损失的，应当依法赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知甲方病史、过敏史、家族病史等相关信息，导致甲方误诊或治疗失误，乙方应当承担由此产生的全部责任，包括但不限于对甲方造成的损失进行赔偿。2.若乙方擅自中断治疗或更改治疗方案，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应当自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。3.若乙方未按照本协议及甲方的要求及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，由此产生的一切后果由乙方自行承担。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，