内科学临床技能甲亢的诊疗与临床应用课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能甲亢的诊疗与临床应用课件01前言前言作为一名在内分泌科工作十余年的临床护士，我对甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）的诊疗与护理有着深刻的体会。记得刚入职时，带教老师指着病历本说：“甲亢不是简单的‘脖子粗、眼睛突’，它像一颗‘隐形炸弹’，会悄悄啃噬患者的心脏、骨骼甚至精神状态。”这句话至今仍刻在我心里。甲亢是内分泌科最常见的疾病之一，我国流行病学调查显示，其患病率约为1.2%，且近年来有年轻化趋势。门诊中，我见过22岁因甲亢手抖无法握笔的大学生，也见过58岁因“心慌、消瘦”被误诊为冠心病的阿姨——这些案例让我明白：甲亢的临床表现复杂多样，诊疗需要多学科协作，而护理则是贯穿全程的“隐形支柱”。今天，我想以一个真实的临床案例为线索，结合多年经验，和大家分享甲亢患者从入院到康复的全流程护理要点，希望能为临床工作者提供一些实用参考。02病例介绍病例介绍去年7月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——李女士，42岁，小学教师。她入院时的主诉是“心慌、手抖、体重下降2个月，加重伴发热3天”。现病史：李女士2个月前无明显诱因出现心慌，尤其在备课、批改作业时明显，自认为是“工作太累”；随后发现双手持粉笔时不自主震颤，同事提醒她“脖子好像变粗了”；近2个月体重下降8公斤（从62kg降至54kg），但她误以为是“减肥成功”。3天前因受凉后发热（最高38.5℃），心慌加剧，伴恶心、腹泻（每日4-5次稀便），家属察觉异常后紧急送医。体格检查：体温37.8℃，脉搏126次/分（律齐），呼吸22次/分，血压145/75mmHg；神清，焦虑貌，皮肤潮湿；双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音；双眼球轻度突出（突眼度18mm），瞬目减少；双手平举细震颤（+）；心率126次/分，心音亢进，未闻及杂音；腹软，无压痛，肠鸣音活跃（6次/分）。病例介绍辅助检查：甲状腺功能：TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2），FT315.2pmol/L（正常3.1-6.8），FT445.6pmol/L（正常12-22）；甲状腺抗体：TRAb（促甲状腺激素受体抗体）8.5IU/L（正常＜1.75）；血常规：白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%；心电图：窦性心动过速；甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富（“火海征”）。结合症状、体征及检查，李女士被确诊为“Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、甲亢危象前期”。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估是制定方案的第一步。我们需要从“生物-心理-社会”多维度切入，既要关注生理指标，也要捕捉患者的情绪变化和生活背景。健康史评估通过与李女士及家属沟通，我们了解到：她近1年因学校教学压力大，长期熬夜备课，情绪易急躁；既往无甲状腺疾病史，无放射性碘接触史；母亲有“甲状腺结节”病史（未确诊甲亢）；否认药物过敏史。身体状况评估代谢亢进表现：高代谢症状明显（怕热、多汗、体重下降），消化系统表现为腹泻（甲亢导致胃肠蠕动加快），循环系统表现为窦性心动过速（心率＞100次/分）。01甲状腺局部表现：甲状腺肿大伴血管杂音（提示血流加速），这是Graves病的典型体征。02眼征：轻度突眼（非浸润性突眼），需警惕进展为浸润性突眼（如复视、视力下降）。03神经精神症状：焦虑、手抖（细震颤），与甲状腺激素升高导致中枢神经兴奋性增高有关。04心理社会评估李女士作为教师，原本性格温和，但近半年变得“爱发火”，常因小事与学生、家人争执，自感“控制不住脾气”，内心十分自责；此次住院担心影响教学进度，反复询问“多久能出院”“会不会留后遗症”，表现出明显的焦虑情绪。辅助检查动态评估入院后我们持续监测：生命体征（重点是体温、心率，警惕甲亢危象）；甲状腺功能（治疗后需观察TSH、FT3、FT4的变化）；肝功能（抗甲状腺药物可能引起肝损伤）；血常规（粒细胞减少是抗甲状腺药物的重要副作用）。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：依据：体重2个月下降8公斤，腹泻导致营养吸收减少，血清前白蛋白（200mg/L，正常280-360）偏低。1.营养失调：低于机体需要量与甲亢高代谢状态、消化吸收障碍有关活动无耐力与甲亢性心脏病（心动过速）、肌肉消耗有关在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉“稍动即心慌”，爬2层楼需中途休息，握力测试（右手25kg，左手23kg，低于同龄女性正常30-35kg）。01依据：SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑），睡眠质量差（每晚仅睡4-5小时）。3.焦虑与疾病症状（手抖、情绪失控）、担心预后及工作影响有关02依据：患者存在甲亢危象诱因（感染），且已有恶心、腹泻、心率＞120次/分等前驱症状。4.潜在并发症：甲亢危象与感染（本次发热）、未规范治疗有关03知识缺乏：缺乏甲亢疾病知识及用药、饮食相关指导依据：患者入院前未意识到“体重下降、心慌”是疾病信号，自行服用“退烧药”（对乙酰氨基酚）未控制症状。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化了具体措施。目标1（短期）：1周内患者营养摄入改善，体重不再下降饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素饮食（每日热量比平时增加50%-70%，蛋白质1.5-2g/kg体重）；避免含碘食物（如海带、紫菜、海鱼），李女士爱喝紫菜汤，我们特意用西红柿蛋汤替代；腹泻期间予少渣饮食（如粥、软面条），避免生冷、刺激性食物；监测每日进食量，与营养师协作调整食谱（如李女士早餐加1个鸡蛋、午餐增加100g瘦肉）。目标2（短期）：3天内心率控制在90次/分以下，活动耐力提高护理目标与措施休息与活动：急性期（前3天）以卧床休息为主，减少耗氧；心率下降后（＜100次/分），指导床上肢体活动（如握拳、踝泵运动），逐步过渡到室内慢走（每次5-10分钟，每日2次）；持续心电监护，观察心率、心律变化（李女士入院时心率126次/分，3天后降至95次/分）。目标3（短期）：5天内焦虑评分降至40分以下（正常＜50）心理护理：每日晨间护理时与李女士聊天10分钟，倾听她对“脾气差”的自责（她提到“上次骂了学生，现在特别后悔”），引导她认识到“情绪失控是疾病表现，治疗后会改善”；护理目标与措施请康复期甲亢患者分享经历（如一位教师患者说“我治疗2个月后，学生说‘老师又变温柔了’”），增强信心；指导放松技巧（如深呼吸训练：用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒，每日3次）。目标4（长期）：住院期间无甲亢危象发生危象预防与监测：密切观察体温（每4小时测量1次）、心率（每2小时测量1次），李女士入院时体温37.8℃，我们每2小时复测，3天后稳定在36.5-37.2℃；遵医嘱使用抗甲状腺药物（甲巯咪唑10mgtid）、β受体阻滞剂（普萘洛尔10mgtid），观察药物反应（如有无皮疹、咽痛）；护理目标与措施控制诱因：针对本次感染，予抗生素（头孢呋辛）治疗，3天后体温正常，腹泻缓解。目标5（长期）：出院前掌握甲亢自我管理知识健康宣教（贯穿住院全程）：用药指导：强调甲巯咪唑需规律服用（不可自行增减），定期复查肝功能、血常规（最初3个月每2周查1次）；症状监测：教会李女士自测脉搏（晨起静息时），若＞100次/分或出现高热（＞39℃）、呕吐，立即就诊；生活方式：建议减少熬夜（保证每日7小时睡眠），避免浓茶、咖啡等刺激性饮品（李女士平时爱喝奶茶，我们推荐了低咖啡因的花果茶）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲亢的并发症凶险且易被忽视，其中最危急的是甲亢危象（死亡率高达20%-30%），其次是甲亢性心脏病（如房颤、心衰）和浸润性突眼。甲亢危象的观察与护理诱因：感染（最常见）、手术、创伤、停药、放射性碘治疗早期。表现：高热（＞39℃）、心率＞140次/分（可伴房颤）、恶心呕吐、腹泻、烦躁或嗜睡、昏迷。护理要点：一旦发现高热（李女士入院时37.8℃，虽未达危象标准，但需警惕），立即物理降温（冰袋敷大血管处，避免酒精擦浴以免皮肤血管扩张加速吸收）；遵医嘱快速给药：丙硫氧嘧啶（抑制甲状腺激素合成）、碘剂（抑制激素释放，需在抗甲状腺药物后用）、β受体阻滞剂（控制心率）、糖皮质激素（抑制外周T4向T3转化）；补液纠正脱水（李女士入院时尿量偏少，予生理盐水1000ml/d，3天后尿量恢复正常）；专人护理，保持环境安静（减少刺激）。甲亢性心脏病的观察与护理表现：长期未控制的甲亢可导致心脏扩大、房颤、心衰（李女士心电图仅提示窦性心动过速，暂未发展为心脏病，但需警惕）。护理要点：监测心率、心律（每日听诊2次，必要时行动态心电图）；限制钠盐摄入（＜5g/d），避免水钠潴留加重心脏负担；若出现房颤（脉搏短绌），需观察有无栓塞症状（如肢体麻木、言语不清）。浸润性突眼的观察与护理表现：眼球突出明显（突眼度＞18mm）、眼痛、复视、角膜溃疡（李女士突眼度18mm，属轻度，需预防进展）。护理要点：高枕卧位（减轻眶周水肿）；外出戴墨镜（防强光、灰尘刺激）；睡前涂抗生素眼膏（如氧氟沙星眼膏），遮盖纱布（防角膜干燥）；避免长时间用眼（李女士住院期间想看教案，我们建议她听有声教材）。07健康教育健康教育出院前，李女士拉着我的手说：“以前总觉得甲亢是‘小毛病’，现在才知道它能‘要人命’。”这句话让我更深刻认识到健康教育的重要性——它不仅是知识传递，更是救命的“最后一公里”。疾病知识教育解释甲亢的病因（Graves病与自身免疫相关）、表现（高代谢症候群、甲状腺肿、眼征），强调规范治疗的重要性（疗程通常1.5-2年，过早停药易复发）。用药指导甲巯咪唑：空腹服用（与食物间隔1小时），不可漏服；若出现咽痛、发热（粒细胞缺乏先兆），立即停药就诊；01普萘洛尔：需随甲亢控制逐渐减量，不可突然停药（以免反跳性心率增快）；02强调“复查≠浪费钱”：每2周查血常规（防粒细胞减少）、每月查肝功能（防肝损伤）、每2-3月查甲状腺功能（调整药量）。03生活方式指导饮食：低碘（每日碘摄入＜50μg），忌海带、紫菜、加碘盐（建议用无碘盐）；多吃高热量食物（如米饭、馒头），加餐（如牛奶、面包）；运动：病情稳定后（TSH、FT3、FT4正常）可适度运动（如散步、瑜伽），避免剧烈运动（如跑步、跳绳）；情绪管理：教会李女士“情绪记录法”（每天记录3次情绪变化，标注诱因），帮助她识别“压力源”（如备课截止日前易焦虑，可提前调整进度）。随访计划出院后1周门诊复查（血常规、肝功能）；01出院后1月复查甲状腺功能（调整甲巯咪唑剂量）；02每3月评估突眼进展（眼科会诊）；03若出现心慌加重、体重再次下降，立即就诊。0408总结总结回想起李女士出院时的样子：她的手抖明显减轻，能稳稳地在护士站留言本上写下“谢谢你们”；心率维持在75-85次/分，说“现在爬楼梯不喘了”；更让我欣慰的是，她笑着说：“昨天和学生道歉了，他们说‘老师温柔的样子我们更喜欢’。”甲亢的诊疗是“医-护-患”三方的接力赛：医生制定治疗方案，护士落实护理措施，患者配合自我管