外科学总论手术患者术中营养支持的营养种类选择要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论手术患者术中营养支持的营养种类选择要点课件01前言前言作为在外科手术室工作了15年的护理组长，我始终记得2018年那台长达8小时的胰十二指肠切除术。患者是位62岁的老先生，术前体重已下降15%，术中监测显示血糖从麻醉诱导后的5.2mmol/L逐渐降至3.1mmol/L，血压也跟着波动。主刀医生当时说了句：“这患者代谢储备太差，术中营养没跟上。”那次经历让我意识到，术中营养支持绝不是“输点葡萄糖就行”的简单操作——它是维持患者内环境稳定、保障器官功能、影响术后恢复的关键环节。随着加速康复外科（ERAS）理念的普及，围术期营养管理已从“术后补充”延伸至“术中维持”。手术创伤会激活应激反应，导致胰岛素抵抗、蛋白质分解加速、能量消耗增加，尤其对于大手术（如胃癌根治术、肝切除术）或术前存在营养不良的患者，术中营养支持的种类选择直接关系到血糖控制、炎症反应、免疫功能甚至吻合口愈合。今天，我将结合一例胃癌根治术患者的全程护理，和大家聊聊术中营养支持的“门道”。02病例介绍病例介绍去年10月，我们科收治了58岁的张女士。她因“上腹痛伴体重下降3月”入院，胃镜提示胃窦部腺癌，CT显示肿瘤侵犯浆膜层，无远处转移。术前评估：身高158cm，体重45kg（BMI18.1kg/m²），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），NRS-2002营养风险评分4分（≥3分提示存在营养风险）。患者自述近3月食欲差，每日进食量约为术前的1/3，以粥、面条为主，几乎不吃肉类。手术方案为“腹腔镜下远端胃癌根治术+毕Ⅱ式吻合”，麻醉方式为静吸复合全麻，手术历时4小时，术中出血量约200ml，补液总量2500ml（晶体1500ml，胶体1000ml）。麻醉诱导后即开始术中营养支持，我们团队根据患者术前营养状态、手术创伤程度及代谢特点，选择了“葡萄糖-氨基酸-脂肪乳”复合制剂，并动态调整输注速率。术后第3天患者恢复肛门排气，第5天开始经口进食流质，术后7天切口甲级愈合，顺利出院。病例介绍这个病例让我更直观地看到：术中营养不是“额外补剂”，而是与麻醉、补液同等重要的“生命支持线”。03护理评估护理评估要选对术中营养种类，首先得做好“精准评估”。就像给庄稼施肥前要先看土壤肥力，我们的评估也围绕“患者需要什么”展开。术前评估：锁定“基础需求”张女士入院后，我们从三方面评估：营养状态：除了BMI、血清白蛋白、前白蛋白，还通过24小时饮食回顾了解她的实际摄入——每日能量约800kcal（正常成人需1800-2000kcal），蛋白质仅25g（正常需60-70g），属于“蛋白质-能量混合型营养不良”。代谢储备：患者有10年2型糖尿病史（术前空腹血糖6.8-7.5mmol/L，未用胰岛素），存在胰岛素抵抗，这意味着她对葡萄糖的利用能力下降，术中需警惕高血糖或低血糖。手术风险：胃癌根治术属于Ⅲ类清洁-污染手术，创伤等级高（SIRS评分预计≥2分），代谢率会较基础值升高20%-30%，能量需求增加。术中评估：动态调整“实时需求”手术开始后，我们每30分钟记录：生命体征：心率（从85次/分升至105次/分，提示应激状态）、血压（110/70mmHg稳定）；代谢指标：血气分析（乳酸1.8mmol/L，正常＜2.0，提示无氧代谢未显著增加）、血糖（诱导后5.2mmol/L，1小时后4.8mmol/L，2小时后4.5mmol/L，提示葡萄糖消耗＞补充）；手术进程：肿瘤侵犯深（浆膜层）、淋巴结清扫范围大（共清扫18枚），创伤持续刺激代谢。这些数据像“信号灯”，告诉我们：患者需要既能快速供能、又能减少代谢负担的营养种类。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（均以张女士为例）：（一）营养失调：低于机体需要量与术前摄入不足、肿瘤消耗、手术应激有关依据：BMI18.1（＜18.5为低体重），血清白蛋白32g/L（＜35提示营养不良），24小时能量摄入仅为需求的40%。（二）有低血糖/高血糖风险与胰岛素抵抗、术中葡萄糖输注速率不当有关依据：患者有糖尿病史，术中应激导致胰岛素拮抗激素（皮质醇、儿茶酚胺）分泌增加，若葡萄糖输注不足易低血糖，过量则易高血糖（高血糖会增加感染风险）。（三）潜在并发症：脂肪超载综合征与脂肪乳输注速度或剂量过大有关依据：患者术前肝功能正常（ALT28U/L，AST25U/L），但应激状态下脂肪代谢能力可能下降，需警惕甘油三酯＞4.5mmol/L（正常＜1.7）。护理诊断（四）知识缺乏：缺乏术中营养支持的配合要点与疾病认知不足有关依据：患者术前问“输液里加的营养能当饭吃吗？”“输太快会不会不舒服？”，显示对术中营养的作用及注意事项不了解。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“种类选择-输注管理-监测调整”三位一体的目标与措施。目标术中维持血糖4.4-6.1mmol/L（非糖尿病患者）或6.1-7.8mmol/L（糖尿病患者）；每小时提供1-1.2kcal/kg的非蛋白热量，其中葡萄糖供能占50%-60%，脂肪乳占30%-40%，氨基酸提供0.15-0.2g/kg/d的蛋白质；术后24小时内血清甘油三酯＜4.5mmol/L，无脂肪超载表现（如发热、黄疸、凝血异常）。措施：营养种类选择的“三原则”优先快速供能：葡萄糖是“基础燃料”葡萄糖是中枢神经、红细胞的主要能量来源，且无需转化可直接利用。但糖尿病患者需控制输注速率——指南推荐非糖尿病患者4-6mg/kg/min，糖尿病患者2-3mg/kg/min。张女士体重45kg，按2.5mg/kg/min计算，每小时需葡萄糖：2.5×45×60=6750mg=6.75g。我们选择5%葡萄糖注射液（含葡萄糖5g/100ml），输注速率为135ml/h（6.75g/5g×100ml=135ml）。小经验：曾遇到一位肝癌患者术中葡萄糖输注过快（8mg/kg/min），血糖飙升至12.3mmol/L，后来调整速率并加用小剂量胰岛素（0.05U/kg/h）才控制住。所以糖尿病患者一定要“慢”。措施：营养种类选择的“三原则”补充蛋白质：氨基酸是“修复原料”手术创伤会导致肌肉蛋白分解，尤其是支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）消耗增加。我们选择含15种氨基酸的平衡型制剂（如乐凡命），其中支链氨基酸占35%，更符合应激状态下的代谢需求。张女士需每日0.18g/kg氨基酸，术中4小时需0.18×45×（4/24）=1.35g。制剂浓度为8.5%（8.5g/100ml），输注速率为135ml/4h=33.75ml/h（缓慢匀速输注，避免高渗刺激血管）。关键点：氨基酸需与葡萄糖同路输注，因为葡萄糖能促进胰岛素分泌，加速氨基酸进入细胞利用——就像“钥匙”帮氨基酸“开门”。措施：营养种类选择的“三原则”控制脂肪供能：中长链脂肪乳是“优质选项”脂肪乳提供高密度能量（9kcal/g），且中长链脂肪乳（MCT/LCT）中的中链甘油三酯（MCT）可直接经门静脉转运，无需肉碱参与，更适合应激状态下代谢。张女士术中需脂肪供能占35%，即每小时1.2kcal/kg×45kg×35%=18.9kcal，脂肪乳提供9kcal/g，故每小时需2.1g。选择20%中长链脂肪乳（20g/100ml），输注速率为10.5ml/h（2.1g/20g×100ml=10.5ml）。注意：脂肪乳需单独通路输注，且输注前确认患者无严重高脂血症（术前甘油三酯1.2mmol/L，符合条件）。曾有位胰腺炎患者术中输注长链脂肪乳，术后甘油三酯升至5.8mmol/L，出现脂肪超载，所以必须严格掌握指征。输注管理：“三定一动态”定速：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳均用微量泵控制速率，避免波动；定位：中心静脉（颈内静脉置管）输注，减少外周静脉刺激（张女士用的是PICC）；定时：每小时记录输注量，确保4小时内完成计划量；动态调整：术中2小时时张女士血糖降至4.2mmol/L（接近低血糖阈值），我们将葡萄糖输注速率从135ml/h调至150ml/h（2.8mg/kg/min），30分钟后血糖回升至5.1mmol/L。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理术中营养支持虽好，但“过犹不及”。我们重点观察以下并发症：低血糖/高血糖表现：低血糖（心率增快、血压下降、瞳孔散大），高血糖（尿量增多、呼气有烂苹果味）；护理：每30分钟测指尖血糖（张女士术中测了8次），低血糖时静脉推注50%葡萄糖10-20ml，高血糖时遵医嘱予胰岛素（0.01-0.05U/kg/h），并调整葡萄糖输注速率。脂肪超载综合征表现：发热（非感染性）、皮肤黄染、凝血时间延长（APTT延长）、血脂升高；护理：术前查血脂（甘油三酯、胆固醇），术中每2小时听患者主诉（“有没有胸闷、恶心？”），术后6小时复查甘油三酯（张女士术后6小时甘油三酯1.8mmol/L，正常）。代谢性酸中毒原因：葡萄糖输注过多导致CO₂产生增加，或脂肪乳代谢不全产生酮体；观察：血气分析（张女士术中血气pH7.38，BE-2mmol/L，正常），若pH＜7.35，遵医嘱予碳酸氢钠纠正。亲历教训：2020年有位肠癌患者术中输注大量葡萄糖（未监测血糖），术后出现高渗性非酮症昏迷，经抢救才脱险——这让我更坚信“监测”比“补充”更重要。07健康教育健康教育术中营养支持不是“护士的事”，需要患者和家属理解配合。我们会在术前1天进行宣教：“为什么术中要补营养？”用通俗语言解释：“手术就像‘打硬仗’，您的身体需要更多‘粮草’（营养）来维持器官工作，就像汽车需要加油。术中补营养能让您术后恢复更快，减少感染风险。”“输的营养有什么？”展示葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的药袋，说明：“葡萄糖是‘快能源’，氨基酸是‘修房子的砖’，脂肪乳是‘高能量储备’，三者搭配最适合手术时用。”“您需要配合什么？”壹术前禁食禁饮按医嘱（张女士术前6小时禁固体，2小时禁清饮，避免误吸）；肆小技巧：用患者能理解的比喻（如“粮草”“加油”）比说“代谢支持”更有效，张女士术后说：“原来输液里的营养是给身体‘打仗’用的，我懂了！”叁术后早期进食配合（“排气后先喝温水，再喝米汤，慢慢过渡到粥、软饭”）。贰术中如有心慌、发热等不适，及时告知麻醉医生（张女士术中说“有点冷”，我们给她盖了保温毯）；08总结总结从张女士的病例中，我深刻体会到：术中营养支持的种类选择绝不是“公式化”的，而是“个体化”的——要根据患者术前营养状态、手术创伤程度、