外科学总论局部麻醉过敏反应处理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论局部麻醉过敏反应处理课件01前言前言作为一名在外科手术室工作了15年的护理组长，我始终记得带教时前辈说过的一句话：“局部麻醉看似简单，却藏着最容易被忽视的风险。”局部麻醉（简称局麻）因操作便捷、对全身影响小，广泛应用于门诊小手术、清创缝合、浅表肿物切除等场景。但临床中，“过敏反应”这个小概率事件一旦发生，往往像颗“隐形炸弹”——患者可能术前否认任何过敏史，却在注射局麻药数分钟内出现皮疹、呼吸困难，甚至过敏性休克。我曾参与抢救过3例局麻过敏反应患者，最深的体会是：过敏反应的处理速度以“秒”计算，护理团队的快速评估、精准干预，直接决定患者预后。今天，我想以去年亲历的一例典型病例为线索，和大家分享局麻过敏反应的全流程护理要点，希望能为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍去年9月的一个下午，门诊手术室接收了一位28岁的女性患者，主因“右足背部腱鞘囊肿”拟行局麻下囊肿切除术。患者术前生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR78次/分，SpO₂98%），既往体健，否认药物、食物过敏史，术前未使用过任何麻醉性镇痛药。手术开始前5分钟，主刀医生予1%利多卡因局部浸润麻醉，注射约2ml后（总用量不足常规成人单次极量的1/10），患者突然自述“嘴唇发麻、胸口发闷”，我立即观察到其颜面部及颈部出现散在红色丘疹，伴明显抓痕；30秒内，患者呼吸频率增至30次/分，听诊双肺可闻及散在哮鸣音，血压降至90/55mmHg，心率升至110次/分。病例介绍“局麻过敏反应！”这是我脑海中闪过的第一判断。立即启动过敏反应抢救流程：暂停手术、通知麻醉医生、开放静脉通路、高流量吸氧（6L/min）……从患者出现症状到肾上腺素0.3mg皮下注射，全程仅用了2分15秒。后续经抗组胺药、激素干预，30分钟后患者皮疹消退，呼吸平稳，血压回升至110/70mmHg，转留观室观察2小时无异常后离院。这个病例让我更深刻意识到：局麻过敏反应可能“毫无预兆”，但护理人员的快速反应能为抢救争取关键时间。03护理评估护理评估针对局麻过敏反应的护理评估，需贯穿“术前-术中-术后”全周期，重点在于“早识别、早干预”。结合上述病例，我将评估要点总结如下：术前评估——风险预判的关键过敏史与用药史：这是最易被忽视却最关键的环节。需详细询问患者：“是否曾对普鲁卡因、利多卡因等局麻药过敏？”“近期是否服用过β受体阻滞剂（可能影响肾上腺素疗效）？”“是否有哮喘、过敏性鼻炎等特应性疾病史？”本例患者虽否认过敏史，但术后追问发现其2周前曾有“不明原因荨麻疹”，当时未重视，这可能是过敏体质的潜在线索。心理状态与生理状态：焦虑会加重过敏反应的临床表现。本例患者术前反复询问“打麻药疼不疼”，双手握拳、额头微汗，提示高度紧张，需额外关注其主观感受。术中评估——症状的动态监测局麻药物注射后5-30分钟是过敏反应的高发期（速发型占80%），需重点观察：1生命体征：血压下降（较基础值降低20%以上）、心率增快（>100次/分）、呼吸频率增快或减弱；2皮肤黏膜：荨麻疹、血管性水肿（尤其眼睑、口唇）、结膜充血；3呼吸系统：喉鸣、喘鸣、呼吸费力（三凹征）；4神经系统：头晕、意识模糊（严重时可昏迷）。5本例患者从注射到出现皮疹仅间隔2分钟，符合速发型特点；而“胸口发闷”对应早期的支气管痉挛，是呼吸系统受累的信号。6术后评估——延迟反应的警惕部分过敏反应可能延迟至术后24小时内发生（迟发型），需告知患者留观至少30分钟，并叮嘱：“若出现皮肤瘙痒、呼吸不畅，立即返回医院。”本例患者术后观察期间虽无异常，但我们仍在其病历标注“局麻药过敏史”，为未来诊疗提供警示。04护理诊断护理诊断基于上述评估，结合本例患者的临床表现，可明确以下护理诊断（按优先级排序）：有窒息的危险与喉头水肿、支气管痉挛有关依据：患者出现喘鸣、呼吸频率增快（30次/分），提示气道高反应性；局麻过敏反应中，50%的严重病例会累及呼吸系统，喉头水肿进展迅速，可在数分钟内导致窒息。2.组织灌注无效（循环）与过敏性休克导致的血管扩张、毛细血管渗漏有关依据：血压降至90/55mmHg（较基础值下降25%），心率增快（110次/分），符合休克早期表现。皮肤完整性受损与荨麻疹、抓痕有关依据：颜面部及颈部散在红色丘疹，伴抓痕，患者主诉“皮肤很痒”。焦虑与突发不适、对疾病预后的不确定感有关依据：患者反复询问“我会不会有事？”，双手颤抖，目光焦虑。这些诊断并非孤立存在——喉头水肿可能加重缺氧，缺氧又会进一步导致循环衰竭，因此需动态评估，优先处理威胁生命的问题。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，需制定“分秒必争”的干预措施，核心原则是“保持气道通畅、维持循环稳定、控制过敏反应”。目标1：30分钟内患者呼吸频率降至20次/分以下，无喘鸣，SpO₂≥95%措施：立即停止致敏原：暂停局麻药注射，移除手术区域未吸收的局麻药液（必要时用生理盐水冲洗）；气道管理：高流量吸氧（6-8L/min），取半坐卧位（减少回心血量，减轻呼吸困难）；若出现喉鸣、三凹征，立即准备气管插管或环甲膜穿刺（本例患者未进展至此，但备用喉镜、气管导管始终置于操作台上）；护理目标与措施药物干预：遵医嘱予肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射（儿童0.01mg/kg），这是缓解支气管痉挛、提升血压的“首选用药”；同时静脉注射地塞米松10mg（抑制炎症反应）、苯海拉明25mg（抗组胺）。目标2：1小时内患者血压回升至基础值的90%以上（≥108/67mmHg），心率≤100次/分措施：快速补液：建立两条静脉通路，首剂输注林格液500ml（15-20ml/kg），补充血管内容量（过敏性休克时，约30%的血浆会渗漏到组织间隙）；持续监测：每5分钟测量一次血压、心率，使用心电监护仪动态观察ST段变化（缺氧可能诱发心肌缺血）；护理目标与措施升压药支持：若肾上腺素注射后10分钟血压仍未回升，遵医嘱予去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min静脉泵入（本例患者注射肾上腺素5分钟后血压开始回升，未使用升压药）。目标3：2小时内患者皮疹消退，无新发抓痕措施：皮肤护理：用温水清洁皮疹区域，避免使用刺激性肥皂；修剪患者指甲（本例患者因紧张反复抓挠，我们为其戴上棉质手套）；药物辅助：外用炉甘石洗剂止痒，告知患者“不要抓挠，越抓皮疹越多”；心理安抚：握着患者的手说：“皮疹是过敏反应的表现，用药后很快会退，我们一起数数，慢慢呼吸。”（研究显示，心理支持可降低患者因焦虑而加重的抓挠行为）。护理目标与措施目标4：患者焦虑评分（采用SAS量表）从65分（重度焦虑）降至40分以下（轻度焦虑）措施：信息透明：“现在我们给您用了抗过敏的药，氧气也调大了，您的呼吸会慢慢顺畅，血压也在回升，我们一直在您身边。”（避免说“可能”“也许”等不确定词汇）；家属参与：允许患者丈夫站在手术床旁，握住她的手，轻声安慰；环境控制：降低手术室噪音（关闭不必要的仪器提示音），调暗灯光（过强光线可能加重焦虑）。这些措施需团队协作完成——我负责气道管理和心理安抚，巡回护士负责静脉通路和药物配制，器械护士准备抢救设备。本例中，团队从“发现异常”到“完成首剂肾上腺素注射”仅用了90秒，这是日常急救演练的成果。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理局麻过敏反应若处理不及时，可能引发一系列严重并发症，护理人员需“眼观六路，耳听八方”，提前预判并干预。过敏性休克观察要点：血压持续下降（<90/60mmHg）、意识模糊、四肢湿冷、尿量减少（<0.5ml/kg/h）。护理：除快速补液、使用升压药外，需抬高患者下肢15-30度（增加回心血量），记录每小时尿量（留置导尿），必要时监测中心静脉压（CVP）指导补液。喉头水肿观察要点：进行性加重的喉鸣、声音嘶哑、吞咽困难，严重时可出现“犬吠样咳嗽”。护理：提前准备好气管插管包、可视喉镜（比普通喉镜插管成功率高30%）；若3分钟内无法完成插管，立即行环甲膜穿刺（用16G静脉留置针穿刺，连接氧源行高频通气）。肺水肿观察要点：端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、SpO₂进行性下降。护理：取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（利尿减轻肺水肿），吗啡3mg静脉注射（镇静、减轻呼吸窘迫）；必要时予无创正压通气（NIPPV）。本例患者因干预及时，未进展至上述严重并发症，但我们仍在术后2小时内每15分钟评估一次呼吸、循环状态，确保“万无一失”。07健康教育健康教育局麻过敏反应的预防，80%依赖于术前的有效沟通。作为护理人员，我们需将健康教育融入日常操作中，用“患者能听懂的语言”传递关键信息。术前教育——“过敏史无小事”重点提问：“您之前打过麻药吗？有没有出现过皮疹、呼吸困难？”“最近有没有吃什么药或保健品？”（某些药物如血管紧张素转换酶抑制剂会增加过敏反应风险）；风险告知：“局麻药过敏虽然少见，但我们会全程监测您的反应，如有任何不舒服（比如嘴麻、身上痒），一定要马上告诉我们。”术中教育——“您的感受是我们的‘警报器’”注射局麻药时，边操作边说：“现在有点胀，像蚊子咬的感觉，如果觉得胸闷、喉咙发紧，立刻举手示意。”（研究显示，患者对“胀”的耐受度高于“疼”，提前告知可减少紧张）；术后教育——“回家后也不能放松”发放《局麻术后注意事项卡》，重点标注：“24小时内避免饮酒、吃海鲜（可能加重过敏）”“若出现皮疹复发、呼吸不畅，立即拨打120”；01提醒患者：“下次就诊时，一定要告诉医生您对局麻药过敏，病历本上我们已经做了标记。”（本例患者术后，我们在其门诊病历封面用红色笔标注“局麻过敏”，并拍照发送至其手机留存）。02健康教育的核心是“建立信任”——当患者知道我们重视他的每一个不适主诉，就会更主动地配合观察，这比任何监测设备都“灵敏”。0308总结总结从医15年，我见证了局麻技术的进步，但“过敏反应”始终是悬在我们头顶的“达摩克利斯之