内科学总论高钾血症诊疗课件

内科学总论高钾血症诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在急诊与内科病房轮转十余年的护士，我对高钾血症的“危险信号”始终保持着高度敏感。记得刚入职时，带教老师曾严肃叮嘱：“血钾超过5.5mmol/L就要警惕，超过6.5mmol/L可能随时要了命。”这句话在我心里扎了根——高钾血症看似是一个实验室数值的异常，实则是心脏电活动的“隐形杀手”。在临床中，高钾血症并不罕见。慢性肾病患者、糖尿病酮症酸中毒者、长期服用保钾利尿剂或ACEI类药物的老年人，都是高危人群。它的临床表现常被原发病掩盖，乏力、腹胀可能被误认为“没休息好”，而一旦进展为恶性心律失常（如室颤），从发病到心跳骤停可能仅需几分钟。因此，作为护理人员，我们不仅要熟练掌握高钾血症的识别与急救流程，更要学会从患者的细微变化中“揪出”隐患，用专业与温度为生命“抢时间”。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理高钾血症的诊疗与照护要点，希望能为同仁们提供一些临床思路。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊科送来了一位68岁的男性患者老李。他蜷缩在平车上，眉头紧蹙，家属着急地说：“他这两天腿软得走不动路，今天连筷子都拿不住了，还说胸口发闷。”我快速扫了一眼急诊病历：既往有慢性肾功能不全（CKD4期）病史5年，近1周因“感冒”自行服用了“阿莫西林”（具体剂量不详），未规律监测血钾。查体时，老李的血压145/90mmHg，心率52次/分，律齐但心音低钝；双下肢肌力3级（无法对抗重力），腱反射减弱；腹部软，无压痛，但肠鸣音明显减弱（约1次/分）。急查血气分析提示：血钾7.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血pH7.32（轻度酸中毒），ECG显示T波高尖呈“帐篷状”，PR间期延长。“高钾血症！”这个诊断在我脑海里“叮”地一声。老李的情况已经非常危险——血钾超过7.0mmol/L，且合并ECG异常和肌无力，必须立即启动急救流程。03护理评估护理评估面对老李这样的患者，护理评估需要“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如心脏毒性），也要追溯诱因，为后续治疗提供依据。我们从以下四方面展开：健康史评估老李的基础病是慢性肾功能不全（CKD4期），肾小球滤过率（eGFR）约25ml/min/1.73m²，肾脏排钾能力已显著下降。近1周因感冒未严格限钾饮食（家属提到他吃了不少橘子、香蕉），且自行服用阿莫西林可能影响肾小管排钾（部分抗生素可抑制钾离子分泌）。此外，患者近3天因食欲差未规律服用“呋塞米”（排钾利尿剂），进一步削弱了钾的排泄。身体状况评估神经肌肉系统：四肢肌力3级（近端重于远端），腱反射减弱，符合高钾血症“肌无力”的典型表现（血钾＞6.0mmol/L时，细胞静息电位降低，神经肌肉兴奋性先增高后抑制）。心血管系统：心率缓慢（52次/分），ECG示T波高尖（血钾5.5-6.5mmol/L时出现）、PR间期延长（血钾＞7.0mmol/L时房室传导阻滞），这些都是心脏电活动受抑制的信号。消化系统：肠鸣音减弱（1次/分），提示胃肠道平滑肌兴奋性降低，可能出现腹胀甚至麻痹性肠梗阻。辅助检查评估除了血钾7.2mmol/L，血肌酐420μmol/L（基础值约380μmol/L），提示肾功能短期恶化；血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.32，BE-4.5mmol/L），酸中毒会进一步加重高钾（细胞内钾外移）。心理社会状况老李是退休工人，平时性格开朗，但此次发病后明显焦虑：“护士，我是不是快不行了？”家属也反复询问：“怎么好好的就高钾了？以后还能吃水果吗？”可见，患者和家属对高钾血症的认知几乎为零，这也是后续健康教育的重点。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：恶性心律失常（室颤、心脏停搏）依据：血钾7.2mmol/L（重度升高），ECG显示房室传导阻滞，存在心脏电活动紊乱风险。活动无耐力依据：四肢肌力3级，无法完成日常活动（如持筷、行走），与高钾导致的神经肌肉兴奋性抑制有关。焦虑依据：患者反复询问病情预后，家属表现出紧张情绪，与疾病突发、缺乏相关知识有关。知识缺乏（特定疾病）依据：患者及家属对高钾血症的诱因、危害及预防措施不了解，如未限制高钾饮食、未规律服用利尿剂。05护理目标与措施护理目标与措施针对老李的情况，我们制定了“紧急降钾-稳定病情-预防复发”的分层目标，并细化护理措施。（一）短期目标（2小时内）：血钾降至6.0mmol/L以下，ECG恢复窦性心律，无恶性心律失常发生。措施：对抗钾的心脏毒性（首要措施）立即遵医嘱静推10%葡萄糖酸钙10ml（稀释后缓慢注射，5分钟内推完）。推注时密切观察心率——钙剂可快速拮抗钾对心肌的抑制，提升阈电位，约2-5分钟起效，持续30-60分钟。老李推注后心率升至62次/分，ECG显示T波高度略有降低，说明有效。促进钾向细胞内转移静脉输注胰岛素（10U）+10%葡萄糖500ml（胰岛素与葡萄糖比例1:4-5）。胰岛素可激活Na⁺-K⁺-ATP酶，促进钾进入细胞，约15-30分钟起效，持续2-4小时。同时监测血糖（每30分钟1次），避免低血糖（老李用药后2小时血糖5.8mmol/L，未出现头晕、出冷汗）。对抗钾的心脏毒性（首要措施）雾化吸入沙丁胺醇（2.5mg），通过β2受体激动剂促进钾内流（尤其适用于对胰岛素反应不佳者）。促进钾排出体外静脉注射呋塞米40mg（患者无少尿，尿量约150ml/h）。呋塞米通过增加远端肾小管排钾降低血钾，用药后需监测尿量（老李用药后2小时尿量300ml，血钾降至6.5mmol/L）。因患者血钾仍高（6.5mmol/L）且肾功能不全，联系肾内科急查床旁血滤（CRRT）。CRRT是重度高钾（＞6.5mmol/L）或合并肾衰患者的“终极手段”，可每小时清除钾10-15mmol，2小时后老李血钾降至5.8mmol/L，ECG恢复窦性心律（心率72次/分）。对抗钾的心脏毒性（首要措施）（二）中期目标（24小时内）：血钾稳定在3.5-5.0mmol/L，肌力恢复至4级（可对抗部分阻力），焦虑情绪缓解。措施：饮食管理严格限制高钾饮食：禁止橘子、香蕉、菠菜、土豆（每100g含钾＞300mg），推荐苹果、梨、冬瓜（每100g含钾＜150mg）。老李的早餐改为粥+鸡蛋，午餐为米饭+清蒸鱼+白菜，家属起初担心“没营养”，我们解释：“现在排钾是关键，等血钾稳定再逐步调整。”用药监护对抗钾的心脏毒性（首要措施）暂停所有保钾药物（如之前服用的螺内酯），避免ACEI/ARB类药物（如缬沙坦，会抑制醛固酮分泌，减少钾排泄）。监测利尿剂效果：记录24小时尿量（目标＞1500ml），观察有无低钠、低氯（如乏力加重、恶心）。心理支持老李刚住进CCU时非常紧张，我们握着他的手说：“您的情况我们已经控制住了，现在血钾在慢慢降，您只要配合治疗，很快就能转回普通病房。”同时向家属解释高钾的诱因（饮食、停药），强调“不是您照顾得不好，是我们之前没讲清楚”，缓解他们的自责。（三）长期目标（出院前）：患者及家属掌握高钾血症的自我监测方法，能正确执行低钾饮食，规律用药，减少复发风险。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理高钾血症的并发症往往与血钾水平和持续时间相关，护理中需“眼观六路，耳听八方”。恶性心律失常这是最致命的并发症。我们每15分钟观察ECG变化：若出现QRS波增宽（提示血钾＞8.0mmol/L）、室性早搏、房室传导阻滞，立即通知医生；同时备好除颤仪、临时起搏器，确保急救药物（如肾上腺素、阿托品）在床旁。老李在CRRT过程中曾出现短阵室速（持续3秒），我们立即调高钙剂输注速度，30秒后恢复窦性心律。代谢性酸中毒酸中毒与高钾互为因果。我们每4小时复查血气，若pH＜7.2（严重酸中毒），遵医嘱静滴5%碳酸氢钠（100-200ml），但需注意：碱剂起效较慢（30分钟），且可能导致血容量过多（对心衰患者不利），需谨慎使用。麻痹性肠梗阻高钾抑制肠道平滑肌蠕动，老李入院后36小时未排气，我们予腹部顺时针按摩（每次10分钟，每日3次），并鼓励床上翻身（肌力允许时）。48小时后肠鸣音恢复至3次/分，肛门排气，未出现腹胀加重。07健康教育健康教育出院前1天，我们为老李和家属做了详细的健康教育，重点围绕“防复发”。饮食指导：“三低一高”低钾：牢记“高钾食物黑名单”（如蘑菇、木耳、坚果、浓肉汤），买菜时看营养成分表（钾＞300mg/100g的慎选）。低磷：CKD患者易高磷，避免动物内脏、加工食品（如香肠）。低盐：每日盐＜5g，避免酱油、咸菜。高热能：用麦淀粉（低蛋白面粉）代替普通面粉，保证热量（避免分解自身蛋白释放钾）。用药指导：“两避免一坚持”避免自行用药：感冒时不随意吃“消炎药”（如螺内酯、氨苯蝶啶是保钾利尿剂，ACEI类降压药也可能升钾），看病时主动告知医生“我有肾衰，不能用高钾药”。避免突然停药：利尿剂（呋塞米）要规律服用，漏服后及时咨询医生（不要下次补双倍）。坚持监测：每周至少测1次血钾（门诊或社区医院），血肌酐每2周查1次。自我监测：“三注意”注意肌力变化：若再次出现“腿软、手没劲”，立即就诊。注意心率：自备电子血压计，每日测心率（正常60-100次/分，低于50次/分或心律不齐要警惕）。注意尿量：每日尿量＜1000ml（正常1500-2000ml）时，可能提示肾功能恶化，需及时就医。最后，我给了老李一张“高钾急救卡”，上面写着：“若出现胸闷、心跳慢、手脚麻木，立即含服一片葡萄糖酸钙片（家中常备），并拨打120！”他握着卡片说：“护士，我以后一定好好记着，不再让家人担心了。”08总结总结从老李的病例中，我深刻体会到：高钾血症的护理是“分秒必争”的艺术——既要快速识别高危信号（如ECG异常、肌无力），又要精准落实降钾措施（钙剂、胰岛素