内科学总论毒蛇咬伤急救要点课件

一、前言演讲人内科学总论毒蛇咬伤急救要点课件01前言前言作为急诊科的一名护理工作者，我见过太多因毒蛇咬伤处理不当而陷入危险的患者。记得去年夏天，一位被五步蛇咬伤的农民因自行用草药外敷耽误了6小时，送医时已出现全身瘀斑、血尿，最终在ICU抢救了3天。这个案例让我深刻意识到：毒蛇咬伤绝非“小伤”，其毒性发作快、病情变化急，早期正确的急救处理直接关系患者的生命安危。我国毒蛇种类约50余种，以蝮蛇、五步蛇、银环蛇、眼镜蛇最为常见，主要分布在南方丘陵、山区。毒蛇咬伤后，毒液通过毒牙注入人体，神经毒素可致呼吸麻痹，血液毒素可引发DIC（弥散性血管内凝血），混合毒素则两者兼而有之。数据显示，我国每年毒蛇咬伤病例超30万，其中约5%因救治不及时死亡，幸存者中10%遗留肢体功能障碍。今天，我将结合多年临床经验与典型病例，从“评估-诊断-干预-教育”全流程梳理毒蛇咬伤的急救要点，希望能为同行提供一份可操作的实践指南。02病例介绍病例介绍去年7月的一个雨夜，急诊科的救护车鸣笛而入。患者张某，45岁，男性，务农，主诉“右足背被蛇咬伤3小时，肿胀疼痛加剧”。据患者描述，他在田埂劳作时被一条“灰黑色、花纹像秤杆”的蛇咬伤（后经鉴定为蝮蛇）。受伤后，他立即用绳子捆扎右小腿下段，用清水冲洗伤口，自行涂抹了家中的“蛇药粉”，但2小时后肿胀从足背蔓延至膝关节，伴恶心、视物模糊，家属紧急送医。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；右足背可见两个针尖样牙痕，周围皮肤紫斑、水疱，触痛明显，皮温升高；膝关节以下肿胀，按压无凹陷（提示组织液渗出）；意识清楚，但烦躁不安，诉“口周发麻，看东西重影”。实验室检查：血常规示PLT（血小板）68×10⁹/L（正常100-300），D-二聚体8.2μg/mL（正常＜0.5）；凝血功能PT（凝血酶原时间）18秒（正常11-14），APTT（活化部分凝血活酶时间）52秒（正常25-37）；肌酸激酶（CK）580U/L（正常24-195）。病例介绍这个病例集中体现了蝮蛇（混合毒素）咬伤的特点：局部肿胀迅速、凝血功能异常、神经毒性症状（视物模糊、口周麻木）。它像一面镜子，照见了基层急救的常见误区——患者虽及时捆扎，但捆扎位置过远（应近心端）、未定时松绑；自行涂抹草药掩盖了伤口，影响了医护对牙痕的判断；更关键的是，未在黄金2小时内注射抗蛇毒血清。03护理评估护理评估面对毒蛇咬伤患者，护理评估需分“三步”：快速识别是否为毒蛇咬伤→判断毒素类型→评估全身中毒程度。：确认是否为毒蛇咬伤关键看“牙痕”。无毒蛇咬伤为成排细牙痕（呈“∧∧”状），毒蛇咬伤则为2-4个深而大的毒牙痕（间距0.5-2cm，五步蛇、眼镜王蛇牙痕更宽）。但需注意：部分患者因挣扎、蛇种（如银环蛇毒牙小）可能牙痕不明显，此时需结合“局部+全身”症状综合判断——毒蛇咬伤后5-30分钟内，局部多出现肿胀、疼痛、出血不止；无毒蛇咬伤仅为轻微疼痛，无进行性肿胀。第二步：判断毒素类型神经毒素（如银环蛇、海蛇）：局部症状轻（仅麻木），但1-4小时后出现“三瘫”——眼睑下垂、吞咽困难、呼吸肌麻痹（最危险）。血液毒素（如五步蛇、蝰蛇）：局部肿胀、瘀斑、水疱、出血不止，全身表现为鼻出血、血尿、呕血，实验室提示凝血功能障碍（PLT↓、PT↑、D-二聚体↑）。：确认是否为毒蛇咬伤混合毒素（如蝮蛇、眼镜蛇）：两者兼有，早期局部肿胀明显，随后出现神经毒性（视物模糊、口周麻木）。第三步：评估中毒程度轻度：仅局部肿胀（不超过咬伤部位近侧关节），无全身症状；中度：肿胀超过近侧关节，伴头晕、恶心、凝血功能轻度异常；重度：肿胀达躯干，出现意识障碍、呼吸衰竭、DIC（PLT＜50×10⁹/L，PT＞25秒）。回到张某的案例：他的肿胀从足背蔓延至膝关节（超过近侧关节），伴视物模糊、凝血功能异常（PLT68×10⁹/L，PT18秒），属于“中度中毒”，但需警惕向重度进展（如PLT持续下降、出现呕血）。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，毒蛇咬伤患者的核心护理诊断可归纳为以下5项：2急性疼痛：与蛇毒引起的组织损伤、炎症反应有关（患者主诉“右足背剧烈疼痛”，VAS评分7分）。3潜在并发症：呼吸衰竭、DIC、急性肾损伤——与神经毒素抑制呼吸中枢、血液毒素破坏凝血功能有关（张某已出现凝血异常，需警惕血尿、少尿）。4皮肤完整性受损：与蛇毒导致的局部组织坏死、水疱破裂有关（右足背可见紫斑、水疱，表皮菲薄易破）。5焦虑/恐惧：与突发创伤、对预后的不确定感有关（患者反复询问“会不会截肢？”，家属紧握患者手部，眉头紧锁）。6知识缺乏（特定）：缺乏毒蛇咬伤的急救与预防知识（患者自行涂抹草药，未及时就医）。护理诊断这些诊断环环相扣——疼痛可能加剧患者焦虑，而焦虑又会导致心率加快、毒素吸收加速；皮肤完整性受损若不及时处理，可能继发感染，加重组织坏死；潜在并发症则是威胁生命的“定时炸弹”，需重点监测。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“阻断毒素吸收-促进毒素排出-控制并发症-心理支持”。短期目标（0-24小时）1患者疼痛VAS评分降至4分以下；3未出现呼吸衰竭、DIC等严重并发症；2肿胀进展控制在膝关节以下（不蔓延至大腿）；4患者及家属理解急救配合要点。具体措施阻断毒素吸收：黄金1小时内的关键操作正确捆扎：用弹性绷带（或布条）在咬伤部位近心端5-10cm处捆扎（如足背咬伤捆扎小腿下段），松紧度以能插入1指为宜（避免阻断动脉血流）。每15-20分钟松绑1-2分钟（防止肢体缺血坏死），直至注射抗蛇毒血清后30分钟。张某入院时捆扎位置在小腿中段（过远），我们立即调整至足背近心端（踝关节上5cm），并标记捆扎时间。伤口处理：用0.9%氯化钠注射液（或肥皂水）反复冲洗伤口（至少10分钟），去除残留毒液；若伤口未闭合，可用无菌刀片在牙痕间作“+”形切开（深度不超过皮下），用负压吸引器（或拔火罐）持续吸引15-20分钟（注意：若患者凝血功能极差，禁忌切开，避免大出血）。张某凝血功能轻度异常（PT18秒），我们选择用无菌棉签轻压伤口，见少量血性液体渗出，未强行切开。具体措施制动与体位：咬伤肢体保持低于心脏水平（减少毒素随血流扩散），绝对卧床，避免活动（奔跑会加速毒素吸收）。张某的右下肢被抬高15（我特意解释：“太高会影响血液回流，太低毒素跑太快，这个角度最安全”）。促进毒素排出：药物与血液净化抗蛇毒血清：这是“唯一特效解毒药”，需在咬伤后4小时内使用（效果最佳）。使用前需做皮试（1:10稀释血清0.1ml皮内注射，20分钟后观察），若阳性则需脱敏注射（小剂量递增）。张某皮试阴性，我们立即静脉滴注蝮蛇抗毒血清10000U（用5%葡萄糖250ml稀释，首剂快速滴注）。利尿与补液：静脉输注林格液1000ml（维持尿量＞0.5ml/kg/h），呋塞米20mg静推（促进毒素经肾排出）。张某入院2小时后尿量从30ml/h升至60ml/h，提示肾脏灌注改善。具体措施血液净化：对重度中毒（如DIC、少尿）患者，需行血液灌流（HP）或血浆置换（PE），吸附血液中的蛇毒成分。张某未达到此标准，暂未实施。06控制疼痛与炎症控制疼痛与炎症非甾体抗炎药（如酮咯酸）：用于轻中度疼痛；重度疼痛可短期使用哌替啶（需警惕呼吸抑制）。张某VAS评分7分，我们予酮咯酸30mg肌注，30分钟后自述“疼痛减轻到5分”。局部冷敷：用冰袋（包裹毛巾）敷于肿胀部位（避开伤口），每次15分钟，间隔1小时（收缩血管，减少毒素扩散）。心理支持患者和家属的焦虑会放大痛苦，甚至影响配合度。我们蹲在张某床头，握着他的手说：“您现在的情况我们见过很多，只要配合治疗，大概率能恢复。捆扎带我们会定时松，抗蛇毒血清已经起效，肿胀不会继续往上跑了。”家属反复问“会不会截肢”，我们指着他的足背：“您看，脚趾还能活动，皮肤颜色没变黑，说明血运没问题，截肢风险很小。”这些“接地气”的沟通，让张某逐渐平静，家属也不再频繁催促“快点打最好的药”。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理毒蛇咬伤的并发症就像“潜伏的暗礁”，需24小时严密监测。结合张某的病情，我们重点关注以下3类：呼吸衰竭（神经毒素所致）观察要点：每1小时评估呼吸频率、节律（正常12-20次/分），注意有无“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、口唇发绀；每4小时查动脉血气（重点看PaO₂＜60mmHg提示呼吸衰竭）；观察有无“球麻痹”表现（吞咽困难、流涎、声音嘶哑）。张某入院时诉“口周发麻”，我们每30分钟听诊双肺呼吸音，发现他呼吸频率从24次/分逐渐降至20次/分，未出现发绀，暂未插管。护理措施：准备气管插管包、呼吸机于床旁；若出现PaO₂＜60mmHg或呼吸频率＜8次/分，立即通知医生行机械通气；对吞咽困难者，予鼻饲饮食（避免误吸）。DIC（血液毒素所致）观察要点：每2小时查看皮肤瘀斑是否扩大（张某右小腿新增2处5cm×5cm瘀斑）；观察有无鼻出血、牙龈出血、血尿（留取每小时尿标本，肉眼观察颜色）；每4小时复查血常规（PLT＜50×10⁹/L需警惕）、凝血功能（PT＞25秒提示严重异常）。张某入院6小时后PLT降至52×10⁹/L，我们立即报告医生，予输注血小板1个治疗量。护理措施：避免肌内注射（防止深部血肿）；静脉穿刺后按压5分钟以上；若出现呕血、黑便，暂禁食，予奥美拉唑护胃；遵医嘱使用低分子肝素（需监测APTT）。急性肾损伤（毒素直接损伤肾小管）观察要点：每小时记录尿量（＜0.5ml/kg/h提示少尿）；监测血肌酐（Scr＞176.8μmol/L提示肾损伤）；观察尿液颜色（血红蛋白尿呈浓茶色）。张某入院后尿量维持在50-70ml/h，Scr110μmol/L（正常＜115），未达肾损伤标准。护理措施：控制补液速度（避免肺水肿）；对少尿患者，限制钾摄入（禁食香蕉、橘子）；必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。08健康教育健康教育“预防＞急救”，健康教育是降低毒蛇咬伤发生率、改善预后的关键。我们针对张某及其家属，结合当地蛇类活动特点（夏季晨昏活跃、田埂草丛易藏蛇），制定了“三阶段教育”：院前预防穿长袖衣裤、高帮鞋（或厚袜子），劳作时带木棍“打草惊蛇”；01避免在蛇类活跃时间（5-10月，清晨5-7点、傍晚18-20点）进入草丛；02家中可种植蛇莓、七叶一枝花等驱蛇植物，堆放的柴草定期清理（减少蛇类栖息）。03咬伤后急救用手机拍摄蛇的照片（帮助医生判断蛇种，选择抗毒血清）；02立即停止活动，保持冷静（奔跑会加速毒素吸收）；01立即送医（黄金2小时内注射抗毒血清），途中记录捆扎时间（告知医护人员）。04正确捆扎（近心端5-10cm，15-20分钟松绑1次），清水冲洗伤口（勿用酒精、草药外敷掩盖伤口）；03出院后康复伤口愈合前避免沾水，每日用碘伏消毒（观察有无红肿、渗液，警惕感染）；3个月内避免剧烈运动（肢体肿胀可能持续数周，需逐步恢复活动）；若出现“迟发性出血”（如出院后鼻出血、血尿），立即返院复查凝血功能。张某出院时，我们递给他一张“毒蛇咬伤急救卡”（印有关键步骤和医院急诊电话），他握着卡片说：“以前觉得被蛇咬是‘天灾’，现在才知道好多事能提前防、及时做。”这句话让我更坚信：健康教育不是“走过场”，而是用知识为生命“上保险”。09总结总结从张某的救治中，我深刻体会到：