医院感染控制工作指导手册

医院感染控制工作指导手册一、引言医院感染防控是保障医疗质量、维护患者与医务人员安全的核心环节。本手册结合临床实践与感控规范，为医院各岗位人员提供系统化、可操作的感染控制指引，助力构建科学高效的感控体系。二、组织管理与制度建设（一）三级感控管理架构医院需建立“感染管理委员会-感染管理科-科室感控小组”三级管理网络：感染管理委员会：由院领导、临床/医技/行政部门负责人组成，负责感控政策制定、重大事项决策（如新建科室布局论证）。感染管理科：专职感控人员负责日常督导、培训、监测与技术支持，对接疾控部门。科室感控小组：由科主任、护士长、感控医师/护士组成，落实科室感控措施（如每月自查手卫生依从性）。（二）岗位职责分工管理层：将感控纳入绩效考核，保障人力、物资（如手消液、防护用品）投入。临床医护：执行诊疗操作时落实感控（如侵入性操作前手卫生、器械灭菌核查），及时上报感染病例。工勤人员：规范处理医疗废物（如双层包装、锐器盒使用），按流程清洁消毒环境（如电梯按键每2小时擦拭）。（三）核心制度体系建立覆盖全流程的感控制度，包括：手卫生、消毒隔离、职业防护、抗菌药物临床应用管理；医疗废物分类处置、高风险操作（如中心静脉置管）感控规范；制度需每年修订（结合新规范、医院实际），通过培训、考核确保全员掌握。三、重点部门感染防控要点（一）手术室环境管理：手术间术前/术后清洁消毒（地面湿式清扫，无影灯、器械台用75%酒精擦拭），连台手术间隔≥30分钟通风/消毒。器械管理：外来器械（如骨科植入物）需提前1天送达供应室灭菌，术中污染器械立即放入防渗漏容器。人员管理：手术人员指甲无破损、发不外露，戴无菌手套前需进行外科手消毒（揉搓≥3分钟）。（二）重症医学科（ICU）患者安置：多重耐药菌（MDRO）感染患者单间隔离，床间距≥1.2米，床头挂“接触隔离”标识。设备管理：呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），监护仪按键每日用含氯消毒剂擦拭，湿化水使用无菌水且每日更换。手卫生：每床配备速干手消液，医护操作前后、接触患者环境后必须执行手卫生。（三）消毒供应中心全流程质控：回收器械先去污（酶液浸泡+超声清洗），灭菌前检查包内化学指示卡，灭菌后监测生物指示剂（每周1次）。储存发放：无菌物品存放于离地≥20cm、离墙≥5cm的架上，发放时核查灭菌日期、包装完整性。（四）检验科生物安全：处理血液/体液标本时戴手套、护目镜，操作后紫外线消毒生物安全柜（每次30分钟）。职业暴露：锐器使用后立即放入防刺锐器盒，发生针刺伤时，从近心端向远心端挤血，流动水冲洗后用碘伏消毒。四、感染监测与报告管理（一）监测类型与方法目标性监测：针对ICU、手术部等重点科室，监测导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等指标，每周抽查病历+床旁督查。信息化监测：借助医院HIS系统，自动抓取感染相关诊断、抗菌药物使用数据，辅助人工核实。（二）报告流程临床发现医院感染病例（如术后切口红肿渗液、发热伴血培养阳性），24小时内填报《医院感染病例报告卡》至感控科。若出现聚集性感染（3例及以上同种病原体感染），科室立即电话报告感控科，启动溯源调查（如追溯器械灭菌记录、患者接触史）。（三）数据分析与反馈感控科每月分析监测数据（如感染率、手卫生依从率），形成《感控质量月报》，反馈至科室并提出改进建议（如某科室VAP率升高，建议优化呼吸机湿化水管理）。五、消毒与隔离技术规范（一）清洁消毒原则分区管理：诊疗区分为清洁区（如医生办公室）、潜在污染区（如走廊）、污染区（如病房），清洁工具（拖把、抹布）分区使用，标记颜色区分。消毒剂选择：血渍、分泌物污染用含氯消毒剂（500mg/L），耐高温器械用压力蒸汽灭菌，精密仪器（如内镜）用低温灭菌。（二）医疗器械处理复用器械：牙科手机使用后立即注油保养，再灭菌；腹腔镜清洗时需拆解至最小单元，酶洗后用纯水冲洗。一次性器械：严禁重复使用，用后放入医疗废物袋，锐器放入锐器盒。（三）隔离措施执行标准预防：所有患者均视为潜在感染源，接触血液、体液时戴手套，可能喷溅时加护目镜、防护服。接触隔离：MDRO感染患者的被服、器械专用，护理该患者后立即手卫生，再接触其他患者。六、职业防护与安全管理（一）防护用品使用口罩选择：普通诊疗戴医用外科口罩，接触空气传播疾病（如结核）戴N95口罩，佩戴时确保贴合面部（捏紧鼻夹、检查密合性）。防护服穿脱：进入新冠隔离病房时，按“穿衣：手消→口罩→帽子→防护服→手套→鞋套”顺序；脱衣时每步手消，避免污染内层衣物。（二）职业暴露处置针刺伤：立即挤血（禁止挤压伤口局部），流动水冲洗5分钟，碘伏消毒，24小时内报告感控科，根据暴露源情况（如HBsAg阳性）决定是否注射乙肝免疫球蛋白。黏膜暴露：眼部溅入体液时，用生理盐水连续冲洗15分钟，报告后评估感染风险。（三）工勤人员防护保洁员清洁卫生间时戴橡胶手套、口罩，医疗废物转运员穿工作服、戴帽子，转运后立即手卫生并更换工作服。七、医院感染应急处置（一）突发感染事件识别科室发现3例及以上同种感染（如术后切口金黄色葡萄球菌感染），或感染率骤升（如某病房一周内5例尿路感染），需警惕爆发。接诊不明原因肺炎、出血热等传染病患者，立即启动传染病应急流程。（二）应急响应流程隔离与防护：将疑似爆发患者单间隔离，医护升级防护（如N95口罩、防护服），暂停非必要诊疗操作。溯源调查：感控科联合微生物室采集标本（患者分泌物、环境物表），追溯器械灭菌、手卫生执行、抗菌药物使用情况。信息上报：2小时内报告属地疾控，同时内部通报，避免恐慌。（三）终末消毒与环境恢复患者转出后，病房空气用过氧化氢气溶胶消毒机消毒（作用2小时），物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，床单元用床单位消毒机消毒，消毒后采样监测（如ATP检测≤50RLU为合格）。八、培训与质量持续改进（一）分层培训体系新员工：岗前培训包含手卫生、职业防护实操考核（手卫生依从率需≥95%方可上岗）。在职人员：每年开展感控专项培训（如MDRO管理、消毒技术更新），采用案例分析（如“某院手术切口感染爆发案例”）提升参与度。（二）质量督查与PDCA循环日常督查：感控科每周抽查重点部门（如手术室、ICU），检查手卫生依从性、器械灭菌记录，发现问题当场反馈（如“某护士手卫生后未擦干手，需加强培训”）。持续改进：针对督