现代血液透析工艺流程说明

现代血液透析工艺流程详解：从评估到管理的全周期实践血液透析作为终末期肾病患者维持生命的核心治疗手段，其流程的规范性、精准性直接影响治疗效果与患者安全。现代血液透析流程依托医学技术进步与循证实践，形成了从术前评估到术后管理的闭环体系，既保障透析充分性，又最大程度降低并发症风险。本文将从临床实践视角，系统解析现代血液透析的全流程要点，为医护人员及相关从业者提供实用参考。一、术前评估与准备：治疗安全的基石（一）患者综合评估治疗前需全面梳理患者病史，重点关注基础疾病（如糖尿病、高血压）、既往透析并发症（如低血压、感染）及近期症状（如水肿、胸闷）。体格检查需评估容量状态（有无水肿、颈静脉充盈）、血管通路体征（内瘘震颤、导管敷料情况），并监测生命体征（血压、心率、体温）。实验室检查需涵盖肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾、血钙、血磷）、血常规（血红蛋白、血小板）及感染指标（C反应蛋白、降钙素原），为透析方案制定提供依据。（二）血管通路评估血管通路是透析的“生命线”，需区分类型针对性评估：动静脉内瘘：触诊有无震颤、听诊有无血管杂音，观察穿刺点有无红肿、渗血，肢体有无肿胀（警惕血栓或狭窄）。中心静脉导管：检查敷料是否清洁干燥、导管外露段有无血迹或分泌物，回抽导管确认血流通畅（避免空气栓塞或血栓脱落）。（三）患者教育与心理支持向患者及家属讲解透析流程、可能的不适（如穿刺痛、低血压前兆）及配合要点（如透析中避免剧烈活动、及时反馈症状）。针对首次透析或焦虑患者，需通过案例分享、环境介绍缓解心理压力，确保治疗中患者主动配合。二、透析设备与耗材准备：精准治疗的保障（一）设备预检透析机：开机后执行自检程序，核查电源、水路连接是否正常，监测透析液电导度、温度、压力参数是否在安全范围（如电导度13.8-14.2mS/cm，温度36.5-37.5℃）。水处理系统：治疗前监测反渗水水质，确保细菌数＜200CFU/mL、内毒素＜2EU/mL，硬度≤1mg/L（钙镁离子总和），必要时进行管路冲洗或消毒。（二）耗材核对与准备透析器：根据患者体重、残余肾功能选择膜面积（如1.2-1.8m²），核对型号、有效期及完整性（无破损、无渗漏）。管路与穿刺针：检查管路有无折痕、穿刺针型号匹配血管通路（内瘘常用16-17G，导管用专用连接管），确保所有耗材在有效期内且包装完好。三、透析治疗实施：核心流程的规范操作（一）上机操作：通路建立与预冲1.血管通路建立：内瘘穿刺：采用绳梯法或区域法，避免同一部位反复穿刺；动脉端穿刺点距吻合口≥3cm，静脉端距动脉端≥5cm，确保血流顺畅。导管连接：消毒导管接口（碘伏棉签摩擦15秒），先回抽导管内封管液（观察有无血栓），再连接管路，避免空气进入。2.透析器与管路预冲：用生理盐水（____mL）以____mL/min流速预冲，排尽管路及透析器内空气；对于高通透析器，可采用“生理盐水+肝素盐水（5000U/L）”预冲，减少凝血风险。预冲后检查透析器膜完整性（如压力测试：阻断静脉端，泵速200mL/min，压力应＜300mmHg）。（二）参数设置：个体化方案制定脱水量：根据患者干体重（理想体重）、当前体重及容量负荷计算超滤量（超滤率≤0.35mL/kg/min，避免过快脱水）。血流速（QB）：内瘘患者通常设置____mL/min，导管患者可适当降低（____mL/min），需与透析液流量（QD，通常500mL/min）匹配（QB:QD≈1:2）。抗凝方案：普通肝素：首剂0.3-0.5mg/kg，维持量5-10mg/h，治疗结束前30分钟停药；低分子肝素：根据体重给药（如____U），无需监测APTT；枸橼酸抗凝：适用于高出血风险患者，通过调节枸橼酸剂量维持滤器后游离钙0.25-0.4mmol/L。四、治疗监测与动态调整：保障疗效与安全（一）生命体征与症状监测每30-60分钟记录血压、心率、血氧饱和度，观察患者有无头晕、冷汗（低血压先兆）、肌肉抽搐（低钙或脱水）、头痛呕吐（失衡综合征）。若患者诉胸闷，需排查导管移位或心包积液可能。（二）实验室指标与透析充分性透析中可监测血钾（目标降至3.5-5.5mmol/L）、血糖（避免低血糖）；透析结束后计算尿素清除率（Kt/V），目标值≥1.2（每周三次透析），评估透析充分性。（三）参数调整策略超滤率调整：若患者出现低血压（收缩压＜90mmHg），立即减慢或暂停超滤，快速补液（生理盐水____mL），必要时调整透析液钠浓度（调高至____mmol/L）。抗凝剂调整：若滤器出现凝血（跨膜压骤升、静脉压升高），可追加肝素或更换抗凝方案；若患者有出血倾向，减少抗凝剂剂量或改用局部枸橼酸抗凝。五、治疗结束与后续管理：延续性照护的关键（一）下机操作：安全回血与止血1.回血：采用生理盐水回血法，关闭动脉端，用生理盐水将管路及透析器内血液驱回体内（避免空气进入），速度≤100mL/min，严禁挤压透析器。2.止血：内瘘穿刺点用无菌棉球压迫，力度以能触及震颤又不出血为宜，压迫时间15-30分钟；导管患者消毒后用肝素盐水封管（剂量根据导管类型，如5000U/mL肝素盐水2-3mL）。（二）设备与耗材处理透析机：治疗结束后执行消毒程序（如柠檬酸或过氧乙酸消毒），记录运行参数；耗材：透析器、管路按医疗废物处理，锐器（穿刺针）放入专用锐器盒。（三）患者宣教与随访饮食指导：限制钠（＜3g/d）、钾（＜2g/d）摄入，保证蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）及热量（35kcal/kg/d）；体重管理：指导患者每日监测体重，两次透析间期体重增长≤干体重的5%；随访安排：告知下次透析时间，提醒携带检查报告（如血常规、电解质），并嘱咐出现水肿、呼吸困难等症状及时就诊。六、质量控制与安全要点：流程合规的保障（一）设备维护透析机：每月校准电导度、温度传感器，每季度进行水路消毒；水处理系统：每周更换保安过滤器，每月监测树脂罐再生效果，每季度进行系统消毒。（二）感染控制手卫生：操作前后严格洗手或使用速干手消毒剂；环境消毒：透析单元每日紫外线消毒，地面、物表用含氯消毒剂擦拭；耗材管理：严禁重复使用一次性耗材，导管维护时严格无菌操作。（三）应急管理停电：启动备用电源，手动回血或采用重力回血；机器故障：立即切换备用透析机，评估患者状态，必要时终止透析并转运患者；过敏反应：若患者出现皮疹、呼吸困难，立即停用可疑透析器，给予抗过敏治疗（如肾上腺素