现代麻醉记录单填写标准

现代麻醉记录单填写标准麻醉记录单作为围术期医疗行为的核心凭证，承载着患者麻醉全过程的关键信息，其规范性、准确性直接影响医疗质量追溯、法律责任界定及临床科研价值。规范填写麻醉记录单，既是保障患者安全的必要举措，也是麻醉学科规范化建设的核心环节。本文结合临床实践与行业共识，系统阐述现代麻醉记录单的填写标准，为麻醉医护人员提供实操指引。一、基本信息填写规范（一）患者身份与手术信息患者姓名、性别、年龄、病案号需与住院病历完全一致，避免同音异字或缩写混淆（如“张伟”需结合身份证或住院证确认是否为“张伟”或“张玮”）。手术名称应采用ICD-9-CM-3或最新手术操作分类编码对应的规范名称，与手术通知单、手术记录相互印证（例如“腹腔镜下胆囊切除术”需明确区分开腹与微创术式）。手术日期、手术室编号、麻醉开始/结束时间需精确到分钟，确保时间轴逻辑连贯（如麻醉开始10:05，结束12:30，需与手术时间、苏醒时间形成闭环）。（二）麻醉相关标识麻醉方法需细化记录（如“全身麻醉+超声引导下右侧喉上神经阻滞”），避免笼统标注“全麻”“局麻”；麻醉医师签名需为本人亲笔签署，实习或进修医师操作需注明上级医师指导情况（如“李XX（指导医师：王XX）”）。二、麻醉前评估记录（一）术前状态评估ASA分级需严格遵循美国麻醉医师协会（ASA）标准，结合患者术前24小时内的生理状态判定（如“ASAⅡ级（高血压病史，血压控制良好）”）。术前诊断需包含主要诊断与合并症（如“胆囊结石伴胆囊炎；2型糖尿病（HbA1c6.8%）”），过敏史需明确过敏原及反应类型（如“青霉素皮试阳性，曾出现皮疹伴喉头水肿”）。（二）麻醉前生命体征需记录麻醉前30分钟内的基础生命体征，包括无创血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、体温（T），若患者存在特殊情况（如胸痛、呼吸困难），需补充相关体征（如“呼吸频率22次/分，双肺可闻及散在湿啰音”）。儿童或老年患者需额外记录体重、ASA-PS分级（儿科专用）等信息。三、麻醉过程动态记录（一）麻醉诱导与维持1.药物使用：需逐项记录诱导药物（如丙泊酚、依托咪酯、罗库溴铵）的名称、剂量（按实际体重或理想体重计算）、给药途径（静脉推注、吸入）、时间点（精确到分钟），例如“丙泊酚1.5mg/kg静脉诱导，10:10；罗库溴铵0.6mg/kg静脉推注，10:12”。维持阶段的药物（如七氟烷、瑞芬太尼）需记录浓度（吸入麻醉药）、泵注速率（静脉药），并标注调整时间（如“七氟烷浓度1.5%，10:30-11:30；瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），10:15起持续泵注”）。2.气道管理：气管插管（或喉罩置入）需记录时间、型号、深度（如“气管插管ID7.0，深度22cm，10:15，Cormack-Lehane分级Ⅰ级”），拔管时间需结合患者自主呼吸、意识、肌力恢复情况标注（如“12:25拔管，潮气量350ml，肌力V级”）。（二）生命体征监测需按时间节点（麻醉诱导期每5分钟、维持期每15分钟，或根据手术刺激强度调整）记录生命体征：循环系统：BP（收缩压/舒张压）、HR、心律（如“窦性心律”“室性早搏二联律”），若使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、麻黄碱），需记录剂量、泵速及调整时间（如“去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）泵注，11:00-11:30，BP维持110-130/65-80mmHg”）。呼吸系统：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、气道峰压（Ppeak）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂），机械通气患者需记录通气模式（如“容量控制通气，VT500ml，RR12次/分，PEEP5cmH₂O”）。其他监测：体温（术中每30分钟记录，低体温或高温需标注处理措施）、尿量（每小时记录，如“10:00-11:00尿量200ml”）、失血量与补液量（如“出血量约300ml，晶体液1000ml、胶体液500ml，10:00-11:00”）。（三）麻醉操作与事件椎管内麻醉（如腰麻、硬膜外麻醉）需记录穿刺间隙、方向、局麻药浓度/剂量、平面出现时间（如“L2-3间隙穿刺，向头侧置管3cm，0.5%罗哌卡因2ml，10:00，感觉平面T8-S5”）。若术中出现突发情况（如恶性高热、过敏反应），需详细记录事件发生时间、临床表现、处理措施（药物、操作）及转归（如“11:15患者突发血压下降至80/45mmHg，心率45次/分，诊断过敏性休克，立即停用可疑药物，肾上腺素1mg静脉推注，11:18BP回升至110/70mmHg，HR75次/分”）。四、术后麻醉恢复与交接（一）苏醒与拔管记录术毕时间（如“12:30术毕”），患者意识状态（如“清醒，对答切题”“嗜睡，呼之能睁眼”），肌力恢复程度（如“肌力Ⅳ级，可抬头5秒”），拔管指征需明确（自主呼吸恢复、潮气量>6ml/kg、吞咽反射存在等），拔管时间精确到分钟（如“12:40拔管，SpO₂98%（面罩吸氧）”）。（二）术后即刻评估记录术后即刻生命体征（BP、HR、SpO₂、T），疼痛视觉模拟评分（VAS）（如“静息VAS3分，活动后VAS5分”），恶心呕吐、寒战等并发症情况（如“无恶心呕吐，轻度寒战，予加温毯处理”）。（三）交接记录需明确交接对象（PACU护士、病房医师），交接内容包括：未醒患者的预计苏醒时间、带管/镇痛泵情况、特殊用药（如术后需持续泵注的血管活性药物）、注意事项（如“需每15分钟监测BP，警惕低血压”），交接双方需签名确认。五、特殊情况与质量控制（一）记录修正与补充若术中因紧急情况未及时记录，需在术后6小时内补充，补充内容需标注“补充记录”及时间（如“____14:30补充：11:00-11:10出血量修正为400ml”）。严禁随意涂改，若需修改，需用双线划去原内容，旁注修改后内容、修改人及时间（如“原‘丙泊酚100mg’改为‘丙泊酚120mg（患者体重80kg）’，李XX，10:12”）。（二）质控与审核科室需建立麻醉记录单质控小组，每周抽查记录单，重点检查：①时间逻辑（如麻醉开始时间早于手术开始时间，苏醒时间晚于术毕时间）；②数据一致性（如失血量与补液量、尿量的平衡）；③特殊事件记录完整性（如过敏反应的处理是否包含药物剂量、时间、效果）。发现问题需反馈至个人，定期开展培训（如季度案例