(2025年)心血管内科副主任医师考试考试笔试题(含答案)

(2025年)心血管内科副主任医师考试考试笔试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，68岁，突发持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、呕吐，含服硝酸甘油无效。急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。最关键的治疗措施是：A.静脉注射吗啡镇痛B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.静脉滴注硝酸甘油D.口服阿司匹林300mg答案：B解析：患者为典型急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病4小时处于再灌注治疗窗口期，急诊PCI是降低死亡率的关键措施。其他选项为辅助治疗。2.下列哪种心律失常最易导致心源性脑栓塞？A.阵发性室上性心动过速B.持续性心房颤动（房颤）C.频发室性期前收缩D.二度Ⅰ型房室传导阻滞答案：B解析：房颤时左心耳易形成血栓，血栓脱落可导致脑栓塞，尤其持续性房颤患者年卒中风险约5%。3.患者女性，55岁，高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg。近1月出现夜尿增多（3-4次/夜），血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿蛋白（+）。此时应优先调整的降压方案是：A.加用氢氯噻嗪12.5mgqdB.加用贝那普利10mgqdC.加用美托洛尔25mgbidD.增加氨氯地平至10mgqd答案：B解析：患者存在高血压肾损害（血肌酐升高、尿蛋白阳性），ACEI（如贝那普利）可通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）减少尿蛋白，延缓肾功能进展，为优先选择。4.扩张型心肌病患者出现全心衰竭，超声心动图示左室射血分数（LVEF）28%，NT-proBNP8500pg/mL（参考值＜300pg/mL）。下列药物中应避免使用的是：A.沙库巴曲缬沙坦B.螺内酯C.地高辛D.美托洛尔答案：无（需修正）→正确答案应为“无”？不，实际应为：答案：无（需重新确认）→正确答案应为“无”？不，正确应为：患者LVEF降低（HFrEF），沙库巴曲缬沙坦（ARNI）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）为HFrEF“新四联”基础用药，地高辛可用于改善症状。因此本题无正确选项？可能题目设计错误，应调整为：修正题目：患者LVEF28%，血钾3.2mmol/L，此时应避免使用的是：A.沙库巴曲缬沙坦B.螺内酯C.呋塞米D.美托洛尔答案：B（螺内酯为保钾利尿剂，低钾时使用可能加重电解质紊乱？不，螺内酯保钾，低钾时可联用补钾，但原题目可能更合理的错误点应为：若患者血肌酐300μmol/L，应避免ACEI/ARNI。原题目可能存在设计问题，此处调整为正确版本：正确题目：扩张型心肌病患者LVEF28%，血肌酐220μmol/L（男性），血钾5.2mmol/L，应避免使用的药物是：A.沙库巴曲缬沙坦B.螺内酯C.呋塞米D.美托洛尔答案：A解析：沙库巴曲缬沙坦（ARNI）禁用于血肌酐＞221μmol/L（或eGFR＜30ml/min）、血钾＞5.0mmol/L患者，因此选A。5.患者男性，72岁，因“突发意识丧失2分钟”急诊入院。心电监护示宽QRS波心动过速（QRS时限0.14秒），心室率180次/分，血压85/50mmHg。首要处理措施是：A.静脉注射胺碘酮150mgB.同步电复律100JC.静脉注射利多卡因50mgD.立即行食管调搏答案：B解析：宽QRS心动过速伴血流动力学不稳定（低血压），需立即同步电复律，避免进展为室颤。6.下列哪项不符合急性心包炎的典型表现？A.心包摩擦音B.心电图广泛导联ST段凹面向上抬高C.超声心动图心包腔内液性暗区D.血清肌钙蛋白显著升高（＞5倍正常上限）答案：D解析：急性心包炎若累及心外膜下心肌，肌钙蛋白可轻度升高（通常＜5倍），显著升高提示合并心肌梗死。7.患者女性，60岁，糖尿病病史15年，因“活动后气促3月”就诊。超声心动图示左房增大（45mm），LVEF55%，二尖瓣血流频谱E/A=0.8（E峰0.6m/s，A峰0.75m/s），组织多普勒e’=6cm/s。最可能的诊断是：A.射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）B.扩张型心肌病C.肥厚型心肌病D.二尖瓣狭窄答案：A解析：患者存在糖尿病（危险因素），LVEF正常（＞50%），超声提示左室舒张功能不全（E/A＜1，e’＜7cm/s），符合HFpEF诊断。8.关于高血压合并糖尿病的治疗，下列说法错误的是：A.血压目标值应＜130/80mmHgB.首选ACEI或ARB类药物C.若单药控制不佳，可联用钙通道阻滞剂（CCB）D.利尿剂可作为初始单药治疗答案：D解析：利尿剂（尤其噻嗪类）可能影响糖代谢，增加胰岛素抵抗，不推荐作为高血压合并糖尿病的初始单药治疗。9.患者男性，50岁，因“发作性心悸1年”就诊。动态心电图示：短阵房性心动过速（房速），最长持续时间12秒，心室率140次/分，未诱发血流动力学异常。最适宜的治疗是：A.射频消融术B.口服胺碘酮C.观察，定期随访D.植入心脏复律除颤器（ICD）答案：C解析：无症状或症状轻微的短阵房速，无器质性心脏病者，可观察随访，无需积极干预。10.下列哪种情况提示急性右心室梗死？A.心电图V1-V3导联ST段压低B.超声心动图示右室扩大，左室大小正常C.中心静脉压（CVP）8cmH₂O，血压80/50mmHgD.肌钙蛋白I升高3倍答案：B解析：急性右室梗死常表现为右室扩大、右室收缩功能减低，左室通常无明显扩大；CVP升高（＞10cmH₂O）伴低血压更典型；ST段抬高多见于下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗的绝对禁忌证包括：A.1年内有缺血性卒中病史B.活动性内脏出血C.严重未控制的高血压（＞180/110mmHg）D.颅内肿瘤答案：BD解析：绝对禁忌证包括：脑出血史、颅内肿瘤、活动性出血、3个月内严重头部外伤；相对禁忌证包括1年内缺血性卒中、未控制的高血压（＞180/110mmHg）。2.心房颤动患者CHA₂DS₂-VASc评分的组成包括：A.年龄≥75岁（2分）B.糖尿病（1分）C.心力衰竭（1分）D.血管疾病（1分）答案：ABCD解析：CHA₂DS₂-VASc评分：充血性心衰（1）、高血压（1）、年龄≥75岁（2）、糖尿病（1）、卒中/TIA（2）、血管疾病（1）、年龄65-74岁（1）、女性（1）。3.慢性心力衰竭患者使用β受体阻滞剂的注意事项包括：A.从小剂量起始，逐渐滴定B.避免用于急性心衰发作期（血流动力学不稳定）C.目标剂量为指南推荐的最大耐受量D.用药期间需监测心率（静息心率≥55次/分）答案：ABCD解析：β受体阻滞剂需在心衰稳定期使用，起始剂量极小（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），逐渐加量至目标剂量或最大耐受量，监测心率避免过慢（静息心率≥55次/分）。4.肥厚型心肌病的特征性表现包括：A.室间隔非对称性肥厚（室间隔/左室后壁＞1.3）B.二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征）C.静息或运动时左室流出道压力阶差（LVOTG）D.心电图病理性Q波（常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联）答案：ABCD解析：以上均为肥厚型心肌病的典型超声及心电图表现。5.急性肺栓塞的常见临床表现包括：A.突发性呼吸困难（最常见）B.胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）C.咯血（通常为少量）D.晕厥（提示大面积肺栓塞）答案：ABCD解析：肺栓塞“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于约20%患者，晕厥提示右心衰竭或血流动力学不稳定。6.下列哪些情况需考虑继发性高血压？A.血压突然升高（原为130/80mmHg，现为180/110mmHg）B.年龄＜30岁且无高血压家族史C.难治性高血压（≥3种降压药仍未达标）D.伴低血钾（未使用利尿剂）答案：ABCD解析：继发性高血压常见于年轻、血压骤升、难治性、伴靶器官损害或特殊症状（如低血钾）患者。7.感染性心内膜炎的Duke诊断标准中，主要标准包括：A.血培养阳性（符合感染性心内膜炎的典型微生物）B.超声心动图发现赘生物、脓肿或人工瓣膜裂开C.发热（＞38℃）持续＞3天D.血管现象（如瘀点、Janeway损害）答案：AB解析：Duke主要标准：血培养阳性（2次不同时间或持续性阳性）、心内膜受累证据（超声）；次要标准包括发热、血管现象等。8.关于心源性休克的治疗，正确的措施包括：A.首选去甲肾上腺素维持血压（收缩压≥90mmHg）B.早期使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）C.紧急血运重建（如PCI）D.限制液体入量（避免肺水肿）答案：ABC解析：心源性休克需维持灌注压（去甲肾上腺素），改善心肌收缩（多巴酚丁胺），同时紧急血运重建（STEMI患者）；液体管理需个体化，若存在低血容量可适当补液。9.主动脉夹层的典型表现包括：A.突发胸背部撕裂样疼痛（可向腰背部放射）B.双上肢血压差异＞20mmHgC.心电图ST段抬高（类似心肌梗死）D.胸部X线示纵隔增宽答案：ABCD解析：主动脉夹层疼痛剧烈、呈撕裂样，可因累及分支动脉导致双侧血压不等；累及冠状动脉可出现ST段抬高；X线可见纵隔增宽。10.关于心律失常导管消融的适应症，正确的是：A.症状性阵发性房颤（首选射频消融）B.药物难治性室性心动过速（VT）C.预激综合征合并房颤（血流动力学稳定）D.无症状的偶发室性期前收缩答案：BC解析：阵发性房颤消融为Ⅱa类推荐（症状明显、药物无效）；预激合并房颤需消融（避免室颤风险）；无症状室早无需消融。三、案例分析题（共50分）案例1（20分）：患者男性，65岁，因“持续性胸痛3小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（血压控制不详），2型糖尿病5年（口服二甲双胍）。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（0小时），3小时后复查cTnI4.2ng/mL。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）答案：诊断：急性下壁+右心室ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。需鉴别：主动脉夹层、急性心包炎、肺栓塞、胃食管疾病（如食管裂孔疝）。问题2：急诊处理的关键措施有哪些？（8分）答案：①立即启动STEMI救治流程，评估再灌注治疗（急诊PCI为首选）；②抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷；③抗凝治疗：普通肝素或低分子肝素；④镇痛：吗啡2-4mg静脉注射；⑤监测生命体征（尤其右室梗死需避免过度利尿，维持右室前负荷）；⑥控制血压（避免硝酸甘油导致低血压，右室梗死慎用）。问题3：若患者拒绝PCI，选择静脉溶栓，需注意哪些事项？（7分）答案：①确认无溶栓禁忌证（如近期出血、颅内病变）；②选择特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶）；③溶栓后密切观察出血并发症（如牙龈、消化道、颅内出血）；④溶栓后90分钟复查心电图，评估ST段回落情况（回落＞50%提示再通）；⑤溶栓后24小时内尽早行冠脉造影（“易化PCI”）；⑥监测心肌酶及cTnI变化，评估再灌注是否成功；⑦右室梗死患者溶栓后需注意容量管理（避免低血容量）。案例2（15分）：患者女性，70岁，因“活动后气促伴双下肢水肿2月，加重3天”入院。既往有“风湿性心脏病”病史30年，否认高血压、糖尿病。查体：BP110/70mmHg，P92次/分，R22次/分，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（局限），心率110次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，肝肋下3cm，质软，压痛（+），双下肢凹陷性水肿（++）。超声心动图：二尖瓣瓣口面积1.0cm²（轻度狭窄），左房内径55mm，LVEF60%，右室增大，肺动脉收缩压（PASP）50mmHg。NT-proBNP4500pg/mL。问题1：该患者心力衰竭的类型及主要诱因是什么？（5分）答案：类型：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），以右心衰竭为主（体循环淤血）。诱因：风湿性二尖瓣狭窄导致左房压力升高，肺静脉回流受阻，进而肺动脉高压、右心负荷增加。问题2：针对心律失常的治疗原则是什么？（5分）答案：患者为快速性房颤（心率110次/分），治疗原则：①控制心室率（目标静息心率＜80次/分，活动后＜110次/分），首选β受体阻滞剂（如美托洛尔）或非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬）；②评估血栓栓塞风险（CHA₂DS₂-VASc评分：年龄≥75岁（2分）、女性（1分）、心衰（1分），总分4分），需长期口服抗凝治疗（如新型口服抗凝药达比加群或利伐沙班）；③若患者症状明显、药物控制不佳，可考虑导管消融（但需评估二尖瓣狭窄是否需介入治疗）。问题3：利尿剂的使用需注意哪些问题？（5分）答案：①首选襻利尿剂（如呋塞米），从小剂量开始（20-40mg/d），根据尿量调整；②监测电解质（尤其血钾，避免低钾诱发心律失常）；③注意容量状态（颈静脉怒张、下肢水肿消退后，避免过度利尿导致低血压、肾前性肾损伤）；④联合保钾利尿剂（如螺内酯20mg/d）预防低钾；⑤监测体重（每日体重变化＜0.5kg提示利尿过度）。案例3（15分）：患者男性，45岁，因“反复晕厥2次”就诊。第一次发生于跑步时，持续约1分钟，自行缓解；第二次发生于晨起站立时，伴意识丧失、四肢抽搐，约2分钟后清醒。