icu脑出血护理个案护理范文

icu脑出血护理个案护理范文患者张某，男性，58岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力3小时”于2023年8月15日19:30由急诊收入ICU。既往有高血压病史10年，未规律监测血压及服药；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年（20支/日），偶饮白酒。入院时主诉剧烈头痛（VAS评分8分），伴恶心未呕吐，左侧肢体无法自主活动。急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血（出血量约35ml），周围可见低密度水肿带，中线结构左移约0.8cm，右侧侧脑室受压变窄。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP185/105mmHg；意识模糊（GCS评分12分：睁眼3分，语言3分，运动6分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级；肌张力正常，腱反射（++），左侧巴氏征阳性。入院诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性）、高血压病3级（极高危）。一、护理评估与监测重点入院后立即启动多参数监护，持续监测生命体征、血氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP）及脑电双频指数（BIS）。结合病史、CT结果及神经功能评估，确定核心护理问题为：①颅内压增高风险；②潜在脑疝；③呼吸功能异常；④血压波动；⑤左侧肢体运动功能障碍；⑥吞咽功能障碍；⑦营养支持不足；⑧并发症（肺部感染、深静脉血栓、压疮、应激性溃疡）风险。1.颅内压（ICP）监测与预警患者存在中线移位及占位效应，ICP升高风险显著。虽未置入颅内压监测探头（家属暂未同意），但通过临床指标动态评估：每1小时观察意识状态（GCS评分）、瞳孔变化及生命体征。入院2小时后，患者GCS评分降至9分（睁眼2分，语言2分，运动5分），呼之能应但反应迟钝；双侧瞳孔直径3mm，对光反射减弱；血压升至195/110mmHg，心率减慢至80次/分，呼吸深慢（16次/分），符合库欣反应（血压升高、心率减慢、呼吸深慢），提示ICP进一步升高。立即通知医生，遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），呋塞米20mg静推脱水降颅压，同时抬高床头15°-30°以促进静脉回流。用药后1小时复查GCS评分升至11分，血压170/95mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分，瞳孔对光反射恢复灵敏，提示脱水治疗有效。2.气道管理与呼吸支持患者意识模糊，存在误吸风险。入院时SpO292%（鼻导管吸氧3L/min），血气分析：pH7.38，PaO285mmHg，PaCO242mmHg，HCO3⁻24mmol/L，提示轻度低氧血症。立即改为面罩吸氧（5L/min），SpO2升至96%。评估吞咽反射减弱（刺激咽后壁无恶心动作），洼田饮水试验无法配合（意识状态影响），予留置胃管（14Fr）预防误吸，胃管置入后回抽无胃液潴留，注入10ml空气听诊器于胃部闻及气过水声确认位置。每2小时检查胃管深度（标记处距鼻翼55cm），定期监测胃残余量（GRV），首次回抽GRV80ml（<150ml），允许继续鼻饲。3.血压精准调控患者入院时血压185/105mmHg，结合《中国脑出血诊疗指南（2020）》，目标血压控制在140-160/90-100mmHg（收缩压≥180mmHg时需紧急降压）。选择尼卡地平注射液微泵输注（初始剂量2mg/h），每15分钟监测血压1次。用药30分钟后血压170/95mmHg，调整剂量至1.5mg/h维持；2小时后血压165/90mmHg，GCS评分稳定，继续维持当前剂量。密切观察血压波动，避免骤降（24小时内降压幅度≤20%），防止脑灌注不足。同时监测尿量（留置尿管），维持尿量≥0.5ml/(kg·h)（患者体重70kg，尿量≥35ml/h），入院后前4小时尿量分别为45ml、50ml、55ml、60ml，提示肾灌注良好。二、并发症预防与干预1.肺部感染防控患者意识障碍、长期卧床、吞咽反射减弱，肺部感染风险高。护理措施包括：①体位管理：平卧位时头偏向一侧，避免误吸；每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击背部），促进排痰；②气道湿化：雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mg）每日2次，保持气道湿润；③痰液观察：入院后第2天痰液由白色泡沫样转为少量黄色粘稠痰，立即留取痰标本送检（结果回报：肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感），遵医嘱调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦2g静滴q8h；④口腔护理：使用氯己定含漱液（稀释后）棉球擦拭口腔，每日4次，重点清洁舌面及颊黏膜，预防口咽部细菌定植。2.深静脉血栓（DVT）预防患者左侧肢体瘫痪、活动减少，DVT风险为中高危（Caprini评分5分）。采取综合预防措施：①机械预防：使用间歇充气加压装置（IPC），双下肢每日治疗3次，每次30分钟；穿戴医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-20mmHg）；②药物预防：入院48小时后（无活动性出血）予低分子肝素钠4000IU皮下注射q12h；③被动活动：每日3次为左侧肢体进行踝泵运动（背伸、跖屈各10次/组，3组/次）、髋关节屈伸（10次/组，3组/次），促进血液循环。监测双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），入院时左侧大腿周径52cm、小腿34cm，右侧大腿51cm、小腿33cm；入院第3天复查无明显差异，未出现肿胀、疼痛及皮肤温度升高。3.压疮预防使用充气式防压疮床垫（交替压力模式），每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。采用Braden量表评估压疮风险（意识状态3分，活动能力2分，移动能力2分，营养3分，摩擦力/剪切力2分，潮湿2分，总分14分，中度风险）。重点观察骨突部位（骶尾部、髋部、内外踝）皮肤情况：入院时皮肤完整，无发红；第2天骶尾部皮肤轻度发红（压之褪色），立即予透明贴保护，缩短翻身间隔至1.5小时；第3天发红消退，未进展为压疮。4.应激性溃疡预防脑出血患者应激性溃疡发生率约15%-30%，予奥美拉唑40mg静推qd预防。每日观察胃液颜色（胃管回抽）及大便性状（每日排便1次，黄色软便）。入院第4天胃管回抽见少量淡咖啡色液体（约20ml），隐血试验阳性，提示上消化道出血。立即暂停鼻饲，予冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入（保留30分钟后回抽），每4小时1次；同时静脉输注生长抑素6mg持续泵入（维持24小时）。24小时后胃管回抽液转为清亮，大便隐血试验阴性，恢复鼻饲（从50ml/h起始，逐步增加至100ml/h）。三、神经功能康复与心理支持1.早期康复介入患者病情稳定（入院48小时后，GCS评分13分，血压150/90mmHg，ICP监测指标稳定），开始实施早期康复护理：①良肢位摆放：平卧位时左侧肩下垫软枕（前伸），肘、腕关节伸直，手指伸展；患侧下肢膝关节下垫小枕（微屈），踝关节背屈90°（防足下垂）；侧卧位时患侧在上，背部垫枕支撑，患侧上肢前伸，下肢屈曲；②被动关节活动：每日3次为左侧肢体进行肩、肘、腕、髋、膝、踝关节全范围活动（每个关节5-10次/组，3组/次），动作轻柔避免过度牵拉；③感觉刺激：用温毛巾（40℃）擦拭左侧肢体皮肤，每日2次，每次10分钟，促进感觉恢复；④床旁坐起训练：入院第5天开始，摇高床头至30°，维持10分钟/次，每日2次；逐步增加至60°，维持30分钟/次，无头晕、血压波动后过渡到床边坐位（家属协助）。2.吞咽功能训练患者意识转清（GCS评分14分）后，配合洼田饮水试验评估（5ml温水分3次咽下，无呛咳），分级为2级（轻度吞咽障碍）。制定吞咽训练计划：①口腔感觉刺激：用冰棉签轻触软腭、舌根及咽后壁，每日3次，每次5分钟，增强吞咽反射；②舌肌训练：指导患者用舌尖舔上下唇、左右口角，每日3次，每次10分钟；③吞咽动作训练：空吞咽（无食物时做吞咽动作）与唾液吞咽交替进行，每日3次，每次10分钟；④进食指导：选择糊状食物（如米糊、果泥），从5ml/口起始，逐步增加至10ml/口；进食时取坐位（床头摇高90°），头稍前倾，喂饲后保持坐位30分钟。训练5日后，患者可安全进食半流质饮食（如粥、蛋羹），未发生呛咳。3.心理护理与家属支持患者意识转清后表现出焦虑（SAS评分52分），主诉“担心瘫痪无法恢复”“拖累家人”。护理人员每日2次与患者沟通，用简单语言解释病情进展（如“今天左侧手指能轻微动了，是恢复的好迹象”），展示康复训练的阶段性目标（如“下周争取自己坐起来”）；鼓励家属参与护理（如协助翻身、喂水），增强患者信心。同时对家属进行健康教育：①疾病知识：解释脑出血的常见原因（高血压未控制）、恢复过程（3-6个月黄金康复期）；②照护技巧：示范良肢位摆放、鼻饲操作（准备拔管前）；③心理支持：指导家属用鼓励性语言（如“今天比昨天进步了”），避免在患者面前讨论负面话题。四、营养支持与代谢管理患者入院后48小时开始鼻饲肠内营养（EN），选择整蛋白型营养剂（能全素，1kcal/ml），初始速度50ml/h，每4小时评估GRV（均<150ml），24小时后增至80ml/h，48小时后达到目标量120ml/h（24小时总量2880ml，提供2880kcal）。监测血清前白蛋白（入院时180mg/L，第7天220mg/L）、血红蛋白（入院时135g/L，第7天128g/L），提示营养状况改善。入院第10天患者可经口进食半流质（约300kcal/日），逐步减少鼻饲量（至500ml/日），维持总热量≥1500kcal/日。五、护理效果评