儿童抑郁症的识别和治疗

儿童抑郁症的识别和治疗

学龄期儿童抑郁症在西方国家报告较多，发病率高，而在我国较少见。但随着当今社会及家庭环境的改变，学习生活的紧张度加剧，校园及社会上的压力增大。家庭环境因素直接影响着儿童性格的形成。丧失父母，使其产生绝望感、无助感；父母不和，使其产生无家庭温暖感，且受父母影响，喜欢攻击和不顾危险，这些因素均可增加发生情感性障碍的危险性。同时失败经历过频、过强时，如小学升不上中学，学习成绩逐渐下降等，易形成无助感，进而产生绝望感患抑郁症。我国学龄期儿童抑郁症往往是通过与其年龄有关的各种行为问题表现出来，这使基本抑郁症状态更加复杂化，故在日常生活中，其父母、学校老师常忽视了孩子的抑郁表现，而延误了病情。另外，大多数非精神科医生对儿童抑郁症识别低，因此临床上极易造成误诊、误治。本文就儿童抑郁症的早期识别、及时恰当的治疗作一概述。

儿童抑郁症的特点

儿童抑郁症的临床特点主要有：①存在情感障碍，情绪低落，没有愉快感，爱哭闹，易激惹，爱发脾气，失去往日的兴趣和欢乐，言语活动减少，常感“无意思”、“没劲”、“精力不足”，高兴不起来。自我评价低，认为自己脑子笨，自卑感强。自责自残，孤僻，行为退缩，甚至出现“不如死了好”、“想死”念头或采取自伤、自杀行为；②行为障碍，冲动，多动注意力不集中，不愿上学，厌学，逃学，不守纪律，反抗，与同学及家长争吵，关系不良，学习成绩下降；③由于幼儿语言表达能力的限制，他们的抑郁表现是食欲下降，体重减轻，经常哭泣而不易接受安抚，出现睡眠不安或遗尿等。过去常常强调抑郁的情感症状，即所谓“三低症状”情感低下、思维低落、思维迟缓和意志活动减退，而容易忽视抑郁状态下的躯体症状。研究表明，有相当一部分儿童抑郁症患儿以躯体的各种不适为主诉，他们通常就诊于综合医院及基层医疗机构，向医生诉说的是躯体症状，而不是抑郁情绪，对这类患儿近半数以上将会被临床医生漏诊[1，2]。由于受中国传统文化的影响，当抑郁情绪来临时人们大多不愿向他人诉说，而儿童就更无法意识到自己的情绪变化，也就不会求助精神科医生，可能会只有当躯体病状出现时，才会去综合医院，而不是去精神卫生机构求医。

儿童抑郁症患病率及影响因素

儿童抑郁症属情感障碍性精神病，病因未明。可能与遗传因素、精神及神经内分泌因素、环境因素等有关。关于儿童抑郁症的患病率，由于方法学不同，文献报道患病率相差很大，从%～20%不等。Rutter等报道，英国儿童抑郁症患病率为%，Kashami和Shermen报道美国和新西兰儿童抑郁症为%。国内苏州市儿童抑郁症为%，郭兰婷等1998年报道用Ballerme量表调查10～12岁小学生322名，抑郁症状出现率%～%，抑郁检出率%，其中8人有自杀观念。徐氏检测2400例，抑郁症状的发生率为%。

许多研究显示，家庭环境是儿童青少年心理问题发生的重要因素。张桂华等对山东农村社区人群抑郁症的相关因素研究发现，抑郁症状的发生与家庭环境因素有密切关系。徐氏研究结果表明，儿童抑郁倾向与家庭环境的亲密度、情感表达、矛盾性、知识性、娱乐性、组织性有关，其中儿童家庭矛盾性是影响儿童抑郁倾向发生的共同因素。对于男性儿童来说，只有家庭矛盾性与儿童抑郁倾向有关，而对于女性儿童家庭的亲密度、情感表达、知识性、娱乐性和家庭矛盾性都与儿童抑郁倾向有关，这反映了男女儿童在性别上的差异。研究提示：提高家庭和亲密性、情感表达、知识性、娱乐性、组织性及减少家庭的矛盾性可以降低男女性儿童抑郁倾向的发生。

儿童抑郁症的早期识别

1、根据中国精神障碍分类的诊断标准第3版，以心境低落为主并至少有下列9项症状中的4项；且造成社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果，至少已持续2周者，同时排除器质性精神病及药物所致的抑郁即可诊断。①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低，自责；⑤自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦失眠、早醒；⑧纳差或体重下降；⑨性欲减退。需要说明的是，儿童抑郁症与成人的抑郁症有何不同？在精神医学领域里，这样的议论已持续了相当长的时间。最近几年，采用与成人同一诊断标准的美国精神科学会的DSM-Ⅳ或WHO的ICO-10诊断系统衡量，结果满足这一标准的儿童的确存在。儿童抑郁症的主要症状与成人相同。在此基础上，二者还存在以下不同点。即对躯体主诉的症状、焦虑感、社会性封闭独居等，在儿童较多见。但精神运动压抑、嗜睡、妄想，多见于青年、成人，与其说儿童或青少年的抑郁症是单独发生，勿宁说多伴随其他精神性疾病而发生。在儿童是焦虑代替抑郁，看不到体重增加之忧虑代替体重减少。也就是说，再加上兴趣的减退、失眠、易疲劳感和出现轻生等与成人同样的症状，抑郁的诊断即可成立。

2、抑郁的躯体化：有部分抑郁症患儿，以躯体的不适为主诉，而医生只关注躯体症状，反复进行多种检查寻找病因，却忽视了抑郁状态下的躯体化问题。当患者反复诉说躯体的各种不适，而医学检查又无阳性发现时，应考虑是否为抑郁障碍，要重点询问患者情绪方面的问题。

3、躯体疾病伴发抑郁：当患儿到综合医院或基层医疗机构就诊时，躯体疾病“吸引”了医生的注意力，且一旦确诊为相应的疾病，往往忽视患儿伴有的抑郁情绪等精神方面的诊断，导致内科疾病久治不愈。一般来说，合并抑郁症者，症状将更加明显，且常常持续2周以上，同时还出现思维能力下降、焦虑不安、心烦、易激动、注意力不集中、做事犹豫不决等。对此，当躯体疾病经过系统规范治疗后，病情仍无明显改善或加重时，应重视了解患儿的情感症状，考虑是否为躯体疾病伴发了抑郁障碍。

4、单一诊断原则：所谓一无论、单一诊断原则，往往忽略疾病的共存现象，各科医生只关注与本科疾病相关的症状，一旦本科疾病确定，便往往忽视本科疾病可能与抑郁共存的问题。

5、了解患者是否有抑郁症、躁狂症及自杀企图、自杀行为家族史、既往史及用药史等，对诊断有极大帮助。

6、儿童抑郁症患者可出现大脑整体形态学改变。卞清涛等报道，抑郁症患者存在侧脑室扩大，脑沟增宽、额叶、基底神经节、胼胝体膝下区体积缩小，皮质下灰白质MRI信号增强，同时发现年龄小者比年龄大者侧脑室和第三脑室体积增大更为明显。

7、经验不足：缺乏对抑郁障碍诊断知识技巧的培训，也是造成儿童抑郁症的早期识别困难的原因之一。

儿童抑郁症的治疗

儿童抑郁症的治疗方法有两种，一种是药物治疗，一种是心理治疗。

1、心理治疗

心理治疗在儿童抑郁症中能起到重要的作用，常用的有支持性心理治疗、行为矫正治疗、认知治疗和家庭治疗。支持性心理治疗使用较普遍，治疗前要熟知患儿的情况，并建立起信任的关系，对患儿所表现的困惑、疑虑、恐惧不安、发脾气、冲动和痛苦给予充分的尊重、理解、同情他们，在此基础上劝导、鼓励、反复保证以减轻患儿的怀疑、恐怖、焦虑紧张和不安。行为疗法以“刺激-反应”的学习过程来解释行为，并可使行为朝预期的方向转变或恢复到原来的正常行为。认知行为治疗对轻中度抑郁症疗效确切，明显优于安慰剂，且疗效持久。家庭治疗是患儿和家庭成员共同作为治疗的对象。情绪与行为模式既与先天遗传因素有关，同时也是后天获得，儿童既接受父母或祖辈的遗传素质，若在后天仍然受到他们行为模式的影响，那么只是依靠一时的药物治疗是难以痊愈的。另外，家庭成员间的关系、养育的态度及家庭出现的种种问题都可能成为影响治疗的因素。在心理治疗的过程中，临床各科医生应学会认真倾听，建立良好的医患关系，提高患儿对医生的信任，就能够提高患者对治疗的依从性。

2、药物治疗

治疗儿童抑郁症使用的药物品种与成人基本相同。

现代医学观点认为，如果有肯定的抑郁存在，不论是原发还是继发，也不论是否与其他疾病同病，均应予以抗抑郁治疗，越早治疗，疗效越好。

药物治疗的指征是对那些确实存在显着病状的患儿，在经过环境调整、心理治疗、行为治疗亦无明显改善时，建议使用比较系统的药物治疗以尽快有效地控制症状，恢复社会功能和避免继发行为和个性问题的出现。

儿童抑郁症药物一般10～12岁以上方可使用。对学龄前儿童一般推荐用抗焦虑药，对减轻焦虑紧张恐惧等症状有良好的效果。同时还有较好的镇静、睡眠作用，主要药物包括阿普唑仑、氯硝西泮、氟西泮等。抗焦虑药副反应较轻，但需要经常反复使用者最好不要长期单一用药。

目前临床上常用的抗抑郁剂有传统的三环类及新型的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。研究证实，5-羟色胺功能活动降低与抑郁患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、焦虑不安、不能应付应激、主动活动减少等密切相关[10]。TCAs类的药物疗效肯定，但用量较大，由于不良反应多，需从小剂量开始，操作较复杂。TCAs类常用药物有：多虑平、阿米替林、米帕明、氯米帕明等。常用剂量50～200mg/d，分2～3次服用。SSRIs类的药物疗效与TCAs类相当，而不良反应少，依从性好，使用方便[11]。常用的药物有：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。氟西汀剂量10～20mg/d，帕罗西汀10mg/d。因抑郁障碍复发率高，在抑郁症状消除后，还要维持治疗一段时间。美国精神疾病协会、WHO精神卫生合作中心等推荐抗抑郁疗程应至少持续6个月[11]。临床研究发现，抑郁症未经充分治疗者，病情呈慢性化倾向，长期不愈的抑郁症，可发生中枢神经系统不可逆的损害[13]。

总之，儿童抑郁症状表现复杂、多样，误诊、误治率高，并且易复发、病程长。但随着社会对儿童抑郁症越来越多的关注、人们对儿童抑郁症认识的不断加深，医生诊断率提高，加之新型高效、低副作用的抗抑郁药的广泛使用，抑郁症将成为一种可治愈的疾病。

参考文献

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肖泽萍，严和骏，等.综