2025UKKA临床实践指南：成人、儿童和青少年透析患者的血压管理课件

2025UKKA临床实践指南：成人、儿童和青少年透析患者的血压管理精准血压管理的临床实践指南目录第一章第二章第三章血压监测方法目标血压范围生活方式干预措施目录第四章第五章第六章药物管理策略预防透析中低血压（IDH）策略实施与随访流程血压监测方法1.金标准地位ABPM是评估透析患者血压的金标准，能准确反映透析间期血压波动，尤其适用于识别隐匿性高血压或夜间高血压模式，指导个体化治疗决策。需使用经认证的设备，监测周期应覆盖至少44小时，包含完整的透析间期，记录频率白天每20-30分钟、夜间每30-60分钟，确保数据完整性。可识别血压昼夜节律异常（如非杓型或反杓型），预测心血管事件风险，并为调整降压药给药时间提供依据，尤其适用于难治性高血压患者。部分患者因不耐受袖带频繁充气、皮肤过敏或活动受限导致依从性差，此时需结合HBPM或标准化诊室测量作为补充。技术规范临床价值限制因素透析间期动态血压监测（ABPM）家庭血压监测（HBPM）推荐使用上臂式电子血压计，每日早晚固定时间测量（透析日避开透析前后2小时），每次连续测量2-3次取平均值，记录至少3-5天的数据。操作标准避免"白大衣高血压"效应，反映真实血压水平，尤其适用于家庭透析患者，可动态评估降压疗效及透析间期容量状态。核心优势需指导患者正确绑袖带（与心脏同高）、静坐5分钟后测量，避免咖啡因、运动或情绪激动干扰，定期校准设备以确保数据准确性。培训要点输入标题适用场景实施要求测量前患者需静坐5分钟，使用经过验证的示波法设备，间隔1-2分钟重复3次取后两次平均值，避免在透析单元内测量（因受超滤影响）。定期培训医护人员标准化操作流程，避免终端digit偏好（如偏好记录尾数为0或5的数值），使用自动化设备减少人为误差。诊室血压<140/90mmHg为腹膜透析患者目标，但需注意其可能低估血液透析患者的真实负荷，需结合其他监测方法综合判断。作为ABPM/HBPM不可行时的替代方案，适用于腹膜透析患者门诊随访，需严格统一测量条件（如体位、环境噪音控制）。质控措施数据解读标准化诊室血压测量目标血压范围2.阶段差异化管控：血液透析前后血压目标差异显著（前140-165/后120-140），反映容量变化对心血管的即时影响。儿童特殊标准：儿童采用同龄百分位值而非绝对值，体现生长发育期的生理特性。腹透宽松阈值：腹透患者诊室血压<140/90，较血透更宽松，因持续超滤减少容量波动。动态监测优先：指南强制推荐ABPM，因透析间期血压变异率高达40%，诊室测量易失真。安全底线设定：透析后舒张压≥70mmHg，确保器官灌注下限，避免缺血事件。测量阶段收缩压目标范围(mmHg)舒张压目标范围(mmHg)适用人群血液透析前140-16560-100成人透析患者血液透析后120-140≥70成人透析患者腹透患者<140<90成人腹膜透析患者儿童非透析日<同龄第90百分位<同龄第90百分位儿童/青少年透析患者动态监测推荐需24小时ABPM需24小时ABPM身高≥120cm青少年成人血液透析患者透析前后目标诊室血压阈值推荐维持诊室测量血压<140/90mmHg（2C级证据），强调采用标准化测量流程（静息5分钟后测量3次取均值）。动态血压监测补充对于诊室血压达标的患者，若存在靶器官损害迹象，需通过44小时ABPM确认平均血压是否<135/85mmHg。容量管理优先血压控制应首先通过调整干体重和超滤量实现，其次考虑降压药物干预，特别注意避免过度脱水导致的低血压。腹膜透析患者诊室血压目标血压应低于同龄、同性别、同身高儿童的第90百分位（2D级证据），需使用专用儿科血压曲线图进行评估。百分位参照标准推荐每年进行24小时ABPM（身高≥120cm者强制要求），重点关注夜间血压下降率（杓型模式缺失提示高风险）（2B级证据）。动态监测优先性无法实施ABPM时，可采用家庭血压监测（HBPM），要求连续7天、每日早晚各测2次，剔除首日后取均值（2D级证据）。替代监测方案对于合并蛋白尿或糖尿病的患儿，目标血压需进一步降低至第75百分位以下，并加强尿蛋白监测。特殊人群调整儿童与青少年非透析日血压目标生活方式干预措施3.避免高盐加工食品减少摄入罐头食品、腌制食品、快餐及预包装零食，优先选择新鲜食材。阅读营养标签指导患者识别食品标签中的钠含量，选择低钠替代品（如标注“无盐添加”或“低钠”产品）。每日钠摄入量控制透析患者每日钠摄入应限制在2-3克（相当于5-7.5克食盐），以减轻液体潴留和高血压风险。盐摄入限制基于残余肾功能调整根据患者残余尿量和透析间期体重增长情况，制定个性化液体摄入方案，避免容量超负荷或脱水。限制高钠食物摄入减少加工食品和含盐调味品，控制钠摄入量（每日<2g），以降低口渴感和液体潴留风险。分阶段饮水策略采用小口多次饮水方式，结合透析日程分配每日液体总量，优先选择低渗透压饮品（如白水、淡茶）。液体摄入个体化控制血液透析患者运动策略推荐每周3-5次中等强度有氧运动（如步行、骑自行车），每次持续30-60分钟，以改善心血管功能并降低血压波动风险。有氧运动训练每周2-3次低至中等强度的抗阻力练习（如弹力带训练），重点锻炼大肌群，增强肌肉力量并减少透析中低血压发生率。抗阻力训练鼓励非卧床患者在透析过程中进行下肢脚踏车运动或握力训练，以提高透析效率并缓解不适症状（如肌肉痉挛）。透析期间运动药物管理策略4.个体化用药根据患者年龄、合并症（如糖尿病、心血管疾病）及透析方式（血液透析或腹膜透析）选择最合适的降压药物。优先选择长效制剂推荐使用长效降压药物（如ACEI/ARB、CCB）以维持24小时血压稳定，减少透析期间血压波动风险。避免药物蓄积风险需考虑药物代谢途径（如经肾脏或肝脏清除），调整剂量或更换药物以避免透析患者因清除率下降导致的药物蓄积毒性。010203降压药物选择原则儿童及青少年依据体重或体表面积计算初始剂量，避免影响生长发育，定期评估药物代谢动力学变化。妊娠期透析患者避免使用ACEI/ARB类药物，优选甲基多巴或拉贝洛尔，需动态监测胎儿发育及母体血压稳定性。老年患者需根据肾功能和合并症调整剂量，优先选择长效降压药以减少血压波动，并密切监测直立性低血压风险。特殊人群剂量调整透析中血压波动干预时机收缩压持续>180mmHg：立即评估容量状态，考虑超滤率调整或短效降压药物静脉给药症状性低血压（收缩压<90mmHg）：暂停超滤，头低脚高位，必要时生理盐水快速输注透析间期血压梯度>40mmHg：需重新评估干体重设定，优化降压药物给药时间避开透析日预防透析中低血压（IDH）策略5.个体化透析液钠浓度采用阶梯式或曲线式钠浓度调整（如初始高钠透析液150-155mmol/L，逐步降至140mmol/L），避免血浆渗透压骤降引发的低血压。延长单次透析时长通过降低超滤率（UFR）减少血流动力学波动，建议将每周总透析时间延长至≥12小时，尤其适用于心血管不稳定患者。低温透析液应用将透析液温度设定在35-36.5℃（低于核心体温0.5-1.5℃），通过血管收缩作用维持外周血管阻力，降低IDH发生率。透析时间延长与透析液调整使用在线血液透析滤过（HDF）HDF通过精确调节置换液流量和超滤率，减少血容量波动，从而降低IDH风险。优化超滤控制HDF的高通量膜可有效清除中大分子毒素，减轻心血管负荷，间接稳定血压。改善溶质清除效率结合HDF的冷却透析液功能，可降低患者核心体温，减少血管舒张引发的低血压事件。个性化温度管理临床评估结合生物阻抗分析：定期采用生物阻抗技术辅助评估干体重，结合患者水肿程度、血压趋势等临床指标，实现个体化体液管理目标。02动态调整超滤率：根据患者残余肾功能及血流动力学稳定性，设定阶梯式超滤方案，避免短期内过量脱水导致血容量骤降。03钠梯度与透析液温度调控：采用个体化钠浓度透析液（如钠梯度模式）维持血浆渗透压，同步控制透析液温度（35-36℃）以减少血管舒张反应。01干体重评估与体液管理实施与随访流程6.通过结构化教育课程提升患者自我管理能力，建立数字化平台实时反馈居家血压数据，优化远程随访效率。患者教育与反馈机制组建包括肾科医师、护士、营养师、药剂师及心理医生的多学科团队，定期评估患者容量状态、药物依从性及并发症风险。团队构成与职责根据患者年龄、透析模式及合并症制定动态血压目标，结合动态血压监测（ABPM）调整降压方案。个体化治疗计划多学科协作管理方案设备选择与校准指导患者选用经临床验证的上臂式电子血压计，定期进行设备校准（至少每6个月一次），确保测量数据准确可靠。标准化测量流程培训患者掌握"静坐5分钟后测量、袖带与心脏平齐、双腿不交叉"等规范操作，避免因体位不当导致读数偏差。数据记录与解读建立电子化血压日志模板，要求记录晨起/睡前血压及异常症状，医护人员定期分析波动规律以调整治疗方案。家庭血压监测培训长期预后评估与循证更新心血管事