（2025版）减重代谢手术中处理食管裂孔疝中国专家共识解读课件

（2025版）减重代谢手术中处理食管裂孔疝中国专家共识解读专业解读与临床实践指南目录第一章第二章第三章背景与共识概述术前评估与诊断策略术中诊断与疝分型处理目录第四章第五章第六章同期修补策略与技术手术材料选择与操作规范术后管理与随访体系背景与共识概述1.食管裂孔疝与肥胖症的关联高发病率：肥胖患者因腹部脂肪堆积导致腹内压持续增高，促使胃部通过食管裂孔向胸腔移位，使得食管裂孔疝在肥胖人群中发病率显著升高。胃食管反流病（GERD）加重：肥胖合并食管裂孔疝患者常伴随严重的胃食管反流症状，因腹腔压力增高及食管下括约肌功能失调，导致胃酸反流频率和程度加剧。代谢综合征影响：肥胖相关的代谢异常（如胰岛素抵抗）可能加速膈肌及周围韧带组织的退行性变，进一步削弱食管裂孔的支撑力，形成恶性循环。临床需求迫切随着减重代谢手术（MBS）的普及，术中发现的食管裂孔疝处理缺乏统一标准，导致手术效果差异大，亟需规范化指导。填补循证空白针对肥胖合并不同类型食管裂孔疝（如滑动型、食管旁型）的术式选择及修补策略，现有证据有限，共识旨在整合现有研究并提供实践推荐。提升手术安全性明确术中游离胃食管结合部的适应证、修补材料选择等技术细节，减少术后复发及并发症（如胃疝嵌顿、反流复发）风险。多学科协作必要性共识由外科、消化内科、影像学等多领域专家共同制定，涵盖术前评估、术中决策及术后管理，确保诊疗流程的科学性与完整性。共识制定背景与意义核心目标与适用范围为减重代谢手术中食管裂孔疝的筛查、分型、修补及残胃固定提供标准化操作框架，降低术者经验依赖性。规范化诊疗流程共识主要针对BMI≥27.5kg/m²且合并食管裂孔疝的亚洲肥胖患者，涵盖腹腔镜袖状胃切除术（LSG）和胃旁路术（RYGB）等常见术式。适用人群界定通过分级推荐（如强推荐/弱推荐）帮助术者权衡修补必要性、术式选择（如单纯缝合vs补片加固）及抗反流措施（如胃底折叠术）。临床决策支持术前评估与诊断策略2.要点三胃食管反流病问卷：通过标准化问卷评估患者反流症状频率和严重程度，包括烧心、反酸、胸痛等典型症状，为术前决策提供客观依据。要点一要点二多学科联合会诊：整合普外科、消化内科、营养科等多学科意见，全面评估患者代谢状态、疝分型及手术耐受性，制定个体化方案。症状-影像学关联分析：结合患者主诉与影像学表现，重点评估滑动型疝的可复性特征及食管旁疝的器官压迫情况，明确手术指征。要点三标准化评估方法成像原理差异：X光/CT依赖电离辐射，MRI利用磁场，B超基于声波反射，腹腔镜为光学直视，原理决定适用边界。辐射安全分级：MRI/B超零辐射适合孕妇，CT辐射可控但需规避短期重复检查，X光剂量最低但应用受限。软组织分辨率：MRI在神经/血管成像碾压CT，B超对实质器官动态观察优势突出，X光仅适合高密度组织。成本效率平衡：X光/B超适合初筛，CT/MRI用于精细诊断，腹腔镜兼具诊断治疗功能但创伤性较高。技术互补逻辑：骨折首选X光，肿瘤分期需CT+MRI组合，产检依赖B超，疑难病例最终依赖腹腔镜确诊。检查方法成像原理适用场景优势局限性X光X射线穿透成像骨折、肺部疾病筛查操作简便、成本低软组织分辨率低，二维成像CTX射线断层扫描头部外伤、肿瘤定位三维高分辨率，显示细微结构辐射剂量较高磁共振(MRI)磁场激发水分子振动成像脑部神经、脊髓病变诊断无辐射，软组织对比度极佳检查时间长，成本高B超超声波反射成像肝胆胰脾肾检查、产前监测无辐射、实时动态成像受气体/骨骼遮挡影响腹腔镜光学内窥镜直接观察腹腔肿块探查、手术导航直观可视化，可同步活检侵入性操作，需麻醉影像学与内镜检查合并严重胰岛素抵抗或睡眠呼吸暂停患者，需优先控制基础疾病后再行手术，降低围术期心肺并发症风险。代谢综合征相关评估通过CT测量疝囊体积＞1/3胃体积或疝入器官超过两个时，需警惕胸腔胃可能，此类病例需特别评估肺功能及术后复发风险。巨大疝与胸腔胃鉴别对既往有胃手术史或创伤史患者，需鉴别医源性裂孔缺损，必要时行增强CT评估周围组织粘连程度。继发性裂孔疝排查复杂性病例鉴别原则术中诊断与疝分型处理3.滑动型特征识别腹腔镜下可见胃食管连接部上移超过膈肌裂孔2cm以上，膈食管韧带松弛，疝囊随腹压变化可滑动。需动态观察头低脚高位时胃底滑入胸腔的程度，注意与食管旁疝的解剖差异。食管旁疝鉴别要点胃底或胃大弯经裂孔旁缺损疝入胸腔，但胃食管连接部位置正常。需重点评估疝内容物是否包含其他脏器（如结肠、网膜），并排除疝囊扭转风险。混合型综合判断同时具备滑动型和食管旁疝特征，胃食管连接部上移且伴胃底疝入。需三维评估裂孔缺损大小（＞5cm为巨大疝）、疝囊固定程度及周围粘连情况，为修补策略提供依据。腹腔镜下疝分型鉴别术中测压应用在完成解剖游离后，建议采用术中测压导管评估食管下括约肌静息压（正常值10-30mmHg），为决定是否追加胃底折叠术提供功能学依据。解剖层面控制精准分离膈食管膜与胃小弯侧脂肪垫，保留迷走神经肝支和腹腔支。避免过度游离导致术后胃排空障碍，通常游离范围控制在食管腹段3-5cm。疝囊处理原则完整还纳疝内容物后，需彻底切除疝囊以减少复发。对于粘连严重的疝囊，可采用钝锐结合分离，注意保护胸膜避免气胸并发症。膈肌脚暴露技术充分显露左右膈肌脚交汇处，清除裂孔周围脂肪组织。使用无损伤抓钳牵拉食管时需控制力度，防止浆肌层撕裂影响后续折叠缝合。胃食管结合部游离规范不同类型疝的术式选择首选单纯后路膈肌脚缝合修补（采用不可吸收缝线间断缝合2-3针），合并胃食管反流时加做360°Nissen胃底折叠术。需注意保持折叠包绕段长度1.5-2cm，避免过紧导致吞咽困难。滑动型修补策略必须进行疝内容物还纳和裂孔修补，推荐使用生物补片加强缺损（尤其＞5cm时）。对于胃扭转病例需先行复位，评估胃壁血运后再行固定术。食管旁疝术式需联合滑动型与食管旁疝的处理原则，通常采用补片加固联合部分胃底折叠（Toupet270°折叠）。复杂病例可考虑加做食管延长术（Collis胃成形）解决食管缩短问题。混合型综合处理同期修补策略与技术4.高危患者优先使用对于巨大食管裂孔疝（缺损面积≥10cm²、裂孔直径≥5cm或超过1/3胃体疝入胸腔）、复杂型疝（如IV型疝）、复发疝及膈肌脚薄弱患者，强烈推荐使用补片加强修补。这类患者单纯缝合后复发率显著增高，补片可提供力学支撑并降低解剖结构再分离风险。材料选择个体化合成补片（如聚丙烯）适用于需长期力学支持的巨大/复杂疝，但需注意其潜在侵蚀风险；生物补片（如脱细胞基质）适合存在感染风险或需减少异物反应的患者；生物可吸收合成补片（如聚乳酸-聚己内酯）兼顾短期强度与长期降解特性，适用于中等风险患者。补片形状推荐U型设计，以包绕食管下段并覆盖薄弱膈肌脚区域。补片应用指征与原则缝线与固定材料选择不可吸收缝线主导：膈肌脚缝合首选不可吸收缝线（如聚酯或聚丙烯线），因其能提供持久张力维持。对于裂孔直径>5cm者，推荐采用间断“8”字缝合技术，每针间距5-8mm；较小裂孔可采用连续缝合，但需注意避免过度收紧导致食管狭窄。补片固定方式多元化：根据术中解剖条件选择缝线固定（不可吸收线全层贯穿缝合）、可吸收钉枪（如聚乙醇酸钉）或医用胶（纤维蛋白胶）。巨大疝推荐联合使用缝线+钉枪固定，补片边缘需超出缺损边缘2-3cm以确保全覆盖。固定时需避开迷走神经及食管壁，防止术后运动功能障碍。抗反流术式配套材料：胃底折叠术（如Nissen或Toupet）需使用不可吸收缝线完成包绕，折叠长度通常为2-3cm。合并胃食管反流病患者，建议术前通过食管测压和24小时pH监测指导术式选择，必要时采用复合补片（如防粘连涂层聚丙烯补片）降低术后粘连风险。解剖复位优先完成疝内容物还纳后，必须彻底游离胃食管结合部至腹段食管达3-5cm，确保无张力复位。对于袖状胃切除患者，需将残胃大弯侧与膈肌脚用不可吸收线固定2-3针，间距1.5-2cm，防止术后胃扭转。力学加固组合策略联合采用胃前壁固定（与腹白线缝合）和胃后壁固定（与左膈肌脚缝合），使用2-0聚丙烯线行间断缝合。肥胖患者需额外加固His角，采用“冠状面悬吊”技术将胃底固定于膈肌，减少轴向拉力。术后建议保持头高卧位48小时以减轻吻合口张力。残胃固定技术要点手术材料选择与操作规范5.组织相容性差异：生物补片由猪小肠黏膜或牛心包等生物材料制成，具有更好的组织相容性和可吸收性，适合年轻患者；合成补片由聚合物材料制成，作为异物可能引起挛缩变形。适用人群区分：生物补片推荐用于未成年患者（如8-10岁）及复发性疝气，因其能促进胶原蛋白生长；合成补片更适合成年患者，因其组织发育完全且感染风险可控。价格与成本效益：生物补片价格是合成补片的4-6倍（约1-2万元），但合成补片长期使用可能需二次手术处理并发症，需综合评估经济性。抗感染能力：合成补片抗感染能力较差，一旦感染需取出；生物补片具有可降解性，在绞窄性疝等感染高风险场景中更具优势。长期效果争议：生物补片可能因降解过快导致修补强度不足而复发，而合成补片存在远期组织侵蚀风险，目前短期（1年）随访数据显示两者复发率无显著差异（生物2.2%vs合成2.9%）。0102030405生物材料与合成补片对比精准止血功能超声刀通过高频振动产生热能实现血管闭合，在食管裂孔疝修补中可减少术中出血（典型病例出血量<20ml），尤其适用于肥胖患者血管丰富的术野。相比电刀，超声刀对周围组织热损伤更小，能安全分离膈肌脚与食管周围粘连组织，降低术后吞咽困难发生率。在单孔腹腔镜手术中，超声刀集成切割与止血功能，可缩短手术时间（从常规40分钟降至30分钟内），适合复杂疝修补。需经过50例以上规范培训才能熟练掌握超声刀在狭小空间（如食管裂孔区）的精细操作，避免误伤迷走神经。组织分离优势操作效率提升学习曲线要求器械应用（如超声刀）01020304疝囊复位与解剖首先还纳疝内容物（胃/肠管），彻底游离疝囊至膈肌脚水平，需注意保护食管下段血管弓，避免术后缺血。裂孔测量与修补用标尺精确测量裂孔直径，>5cm需补片加强；采用不可吸收缝线间断缝合膈肌脚，针距保持5-8mm防止组织撕裂。抗反流措施实施常规行Nissen胃底折叠术，将胃底包绕食管下端270度，缝合3-4针固定，食管内留置探条防止过紧导致吞咽障碍。补片固定技术生物补片建议用可吸收缝线周缘固定，合成补片可采用螺旋钉固定，需避开膈神经分支走行区域。七步法操作流程详解术后管理与随访体系6.反流症状量化：Demeester评分通过24小时食管pH监测数据（如酸暴露时间、反流次数、最长反流持续时间等）客观评估胃食管反流严重程度，总分＞14.72分可诊断为病理性反流，需结合术后症状调整治疗方案。症状关联性分析：评估胸痛、烧心、嗳气等主观症状与反流事件的相关性（症状指数≥50%为阳性），区分功能性不适与真实反流复发，指导抑酸药物使用策略。生活质量问卷：采用GERD-HRQL量表（胃食管反流病健康相关生活质量量表）量化术后吞咽困难、睡眠干扰等对日常生活的影响，评分下降≥50%视为治疗有效。症状评估标准（如Demeester评分）01行上消化道造影或胃镜确认修补完整性，排除早期并发症（如胃瘘、吻合口狭窄），同时评估食管下括约肌压力及胃排空功能。术后1个月基线评估02针对高危患者（如巨大裂孔疝、术前重度反流）进行食管高分辨率测压联合阻抗-pH监测，评估抗反流屏障重建效果及食管蠕动功能恢复情况。3-6个月功能复查03常规安排腹部CT或MRI筛查迟发性并发症（如疝复发、胃扭转），内镜重点观察食管炎分级（LA分类）及Barrett食管进展。年度结构性检查04若出现不明原因体重下降、呕血或进行性吞咽困难，需紧急行增强CT或内镜活检排除吻合口溃疡、狭窄或恶性病变。症状驱动检查影像学复查节点规划复发预防与长期效果监测