县人民医院“加强手卫生管理”活动方案

６１-县人民医院“加强手卫生管理”活动方案根据安徽省卫生厅《关于下发全省卫生系统开展加强手卫生管理活动（以下简称“手卫生”活动）的要求，进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，进一步规范与改进我院手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。特制定手卫生管理方案如下：一、指导思想深入贯彻落实《医务人员手卫生规范》（卫生行业标准WS/T313-2009），坚持“科学管理、突出重点、强化落实、求真务实”的原则和标准预防的理念，进一步规范手卫生管理，营造手卫生氛围，形成手卫生文化，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。二、活动目标积极响应安徽省卫计委统一安排，利用3年左右的时间，通过开展多种形式“手卫生”活动，进一步完善全院手卫生设施配置，提高医务人员手卫生执行力。针对存在问题及其影响因素，加强持续质量改进，通过自查和上级管理部门的督察，争取达到手卫生管理规范要求，提高全院医务人员手卫生依从性。三、活动范围及主题活动范围：全院所有工作人员活动主题：我承诺：清洁双手，托起健康！四、活动原则（一）手卫生活动与医疗质量检查考核相结合：医院将各科室手卫生管理活动纳入医疗、护理质量考核指标，并与绩效和评先、评优相结合。有关职能科室对医务人员手卫生执行情况进行定时的督察和评价。（二）科室自查、感染办督察和院领导行政监督检查相结合：各科室对照本方案要求，查找手卫生管理的薄弱环节，整改落实。医教科、医疗质量管理科、护理部将对医护人员手卫生管理进行检查，感染办将每季度对各科室手卫生依从性、正确率等进行督察。院领导将通过行多种形式进行行政督察。（三）树立标杆，以点带面，点面结合，深入推进：医院将设立手卫生管理较好的科室作为示范科室，深入落实医务人员手卫生规范，然后总结经验，持续改进，以达到3年后全院工作人员实实在在提高手卫生依从性和正确率的目的。（四）科学管理与实际工作相结合：医院将通过多种形式开展手卫生管理，并通过PDCA循环的管理方式，开展目标达标管理。鼓励科室开展创新管理方法，以促进我院手卫生管理的不断提高。五、重点内容（一）医院建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1、进一步健全与完善手卫生管理制度和手卫生标准操作规程。2、建立手卫生责任制，制定并落实各类人员的岗位职责和工作标准，规范手卫生行为。3、建立健全有效的手卫生监测与通报制度，并将手卫生管理质量纳入医疗、护理质量管理考核体系，确保手卫生的各项规章制度落在实处。（二）医院完善手卫生质量管理，持续改进质量。4、完善手卫生质量考核标准，各职能科室要将医务人员手卫生管理纳入医疗质量等考核标准，同时作为科室与个人评先与评优的条件之一。5、感染办将负责对各科室手卫生管理的督导与检查，将经常性检查和定期考核相结合，并将手卫生管理信息进行定期和不定期的反馈。以达到切实落实手卫生规范，提高手卫生依从性，实现持续质量改进的目的。（三）医院高度重视手卫生工作，保障措施落实到位。6、医院领导高度重视手卫生工作，把这项工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标，营造良好工作氛围，调动广大医务人员积极性。7、院领导切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大手卫生经费投入，将手消毒产品的消耗不纳入到科室的经济成本核算之中，达到提高医务人员、患者及其家属对手卫生的依从性，为全面实施手卫生提供便利条件和得力保障。8、医院将不断完善与改进手卫生设施配置，提供安全、方便、有效的手卫生设施和手卫生宣传图片、洗手操作流程图、提示语，并保证全院性洗手和卫生手消毒设施配置符合下列要求：（1）医院感染重点部门配置安全持续的供水系统和足够的流动水洗手设施、非手触式水龙头（肘动式、膝动式、感应式等）、洗手液、干手物品或设施以及手部消毒装置。1）ICU单间每间1套、开放式病床至少每2床1套流动水洗手设施、干手物品和手消毒剂。2）手术室洗手池及水龙头的数量根据手术间的数量设置，水龙头数量不少于手术间的数量。3）血液透析病房、新生儿病室、母婴室、口腔门诊等，每个房间内至少设置1套流动水洗手设施和干手物品；另在床（口腔治疗椅）旁、病室出入口处配置快速手消毒液。4）消毒供应中心各区域缓冲间、去污区、检查包装区至少配置1套流动水洗手设施、干手物品和手消毒剂；消毒供应中心出入口、无菌物品存放间、洁车污车清洗间、下收下送车辆均应配置快速手消毒液。5）感染性疾病病房、血液病病房等院感风险较高的区域在床旁、病室出入口、走廊配置快速手消毒液。（2）医院内病区出入口、病房、走廊、电梯门口、门诊大厅、公用卫生间等处常规配置快速手消毒液，张贴手卫生宣传画；为医务人员提供口袋装的小瓶手消毒剂。（3）门诊、急诊诊室和医技检查室每个房间至少配置1套流动水洗手设施、干手设施和手消毒液。（4）门诊、急诊和病房的公共洗手间配置洗手设施、干手设施，张贴手卫生宣传画。（5）普通病房每个房间、病室出入口、治疗（药疗）车、病历车、换药车、护理车、走廊等均配置快速手消毒液。六、实施步骤（一）筹备启动阶段（2014年6月—202*年2月）在院领导的统一安排下，明确活动目标，确定活动主题、范围和原则，制订手卫生质量考核标准和督察方法。感染办负责印制手卫生宣传手册、彩页、知识展板、图片等。医院将计划开展全院性的手卫生知识培训、洗手依从性督察、洗手正确率检查、手卫生效果监测等多种形式活动。（二）宣传教育阶段（202*年4月—202*年12月）定于202*年3月13日举行全院“手卫生活动启动仪式”。启动仪式后，医院将利用每年5月5日“世界手卫生日”“5.12护士节”和10月15日“国际洗手日”等，举办手卫生宣传周或宣传月活动，经常性、多形式地宣传正确洗手及手卫生规范的重要意义，切实增强广大医务人员参与活动的积极性和主动性，自觉提高手卫生依从性。（三）组织实施阶段（202*年6月—202*年10月）医院将根据省、市、县卫生行政部门“手卫生管理活动”方案要求，积极推进《医务人员手卫生规范》的落实。利用新大楼搬迁及医院发展的契机，积极完善洗手和手卫生设施，积极推进手卫生措施的执行，提高全院工作人员手卫生意识。（四）调研督导阶段（202*年10月—202*年12月）按照原卫生部《医务人员手卫生规范》和本活动方案要求，医教科、护理部、感染办、后勤保障科、药学部等职能科室，将对全院手卫生设施、手卫生依从性、洗手正确率、手卫生耗材等进行调查和梳理，查找问题，制订整改方案。感染办通过“医院感染通讯”每季度将各科室手卫生管理相关信息反馈与发布。（五）阶段性评估与经验交流阶段（202*年1月—202*年6月）根据市、县卫生行政管理部门的安排和要求，组织开展全院性的“加强手卫生管理”活动的阶段性总结，召开现场交流会，交流经验、总结工作，宣传和推广先进典型。举行手卫生技能考核、知识竞赛、洗手比赛等，如有上级管理部门组织的竞赛，在全院选拔优秀选手参赛。（六）整改提高阶段（202*年7月—202*年9月）通过上级主管部门检查和医院自查，全面落实整改，建立医护人员手卫生依从性较高的长效管理与监督机制。（七）总结评价阶段（202*年10月—202*年12月）医院通过各种形式的管理和改进，对全院各科室手卫生管理所达到的效果进行总结与评价。七、工作要求（一）提高思想认识，加强组织领导。院领导、各职能科室及各科室负责人，要统一思想，从维护广大人民群众健康权益和保障医疗质量与医疗安全的高度，充分认识加强手卫生管理工作的重要意义，切实加强贯彻落实与执行，克服工作中的困难，做好宣传动员，确保各项工作取得实效。（二）认真贯彻实施，扎实稳步推进。全院工作人员要认真学习《手卫生管理规范》和《手卫生管理活动方案》等相关知识，明确自己的职责、严格执行医院的手卫生管理制度。同时，科室可以结合自身工作实际，创造性地开展工作，真正达到手卫生依从性和正确率的不断提高。