临床护理典型案例分析

如何做好典型案例分析善于发现问题敏锐的观察力具有探索精神较强的处理能力扎实的理论知识丰富的临床经验病例的特殊性资料的全面性文章的结构与表达做好护理典型案例分析典型案例特征之一危及病人生命的问题，经有效处理能够挽救病人生命或避免并发症的发生。

一例不典型心包填塞病人的护理观察启示患者姓名：刘某某性别：女年龄：49岁诊断：二尖瓣狭窄并关闭不全(重度)

心房纤颤心功能Ⅲ级

肺动脉高压(轻度)手术时间：2023-01-28手术名称：二尖瓣置换术+双极射频消融术

护理措施严密监测生命体征，维持循环稳定；维持水电解质平衡、每小时准确记录出入量；观察尿色及引流液性质、按时挤压心包及胸骨后引流管，保证各管路通畅。

病情变化2023.1.29

15:00

憋气、出汗、端坐卧位、烦躁。病人窦性心律，90次/分，血压105/65mmHg,CVP

13cmH₂0,面罩吸氧5L

/min,Spo₂92%,持续导尿，7:00-15:00尿量为600ml,心包、胸骨后引流液180ml。原因分析左心衰竭病史长术前心功能Ⅲ级体内水分多烦躁休息不足呼吸功能不全肺动脉高压刀口疼痛咳痰无效痰液粘稠心理应激状态疾病的刺激手术愈后的恐惧

对症处理体疗吸痰解痉平喘强心利尿高氧流量镇静镇痛心理疏导

病例处理护士迅速通知医生床旁心脏彩超1.2917:00开胸探查术

处理效果情况未见明显改善，患者仍端坐位，呼吸较前增快，Spo₂90%,抽取动脉血气示血氧分压低，考虑有呼吸衰竭先兆，准备给于无创呼吸机CPAP模式辅助通气。

后续治疗术中见心包腔内近上腔静脉口处有血块形成，给予清除积存血块，反复探查后关胸返回ICU,病人二次术后恢复良好，严密观察生命体征，循环、呼吸平稳，肾功能正常，尿量满意，无其他并发症发生。病人2周后治愈出院。分析对比心包填塞原因止血不彻底、凝血机制紊乱使用抗凝剂、止血药典型心包填塞典型症状：心率增快、进行性血压下降、中心静脉压持续升高、尿量减少、面色苍白、颈静脉怒张、心音遥远、神志烦躁不安等。不典型心包填塞此病人症状：呼吸困难、面颈部淤血、

颈静脉怒张、烦躁此案例通过细致的护理观察，及时发现危及病人生命的问题，经有效处理挽救了病人生命，避免了并发症的发生。护理观察典型案例分析的意义典型案例特征之二对明确病人诊断有价值的线索，缩短病人诊断时间。一例颅脑损伤雾化吸入致患者瞳孔异常变化的观察启示1

2

3患者李某某男54岁头部外伤入院，昏迷状

态

，GCS评分5分，

双瞳孔不等大，左侧

直径4mm,光反应迟钝，右侧直径3mm,

光反应灵敏，重症颅脑损伤，颅脑CT示：左侧硬膜外血肿、脑挫裂伤，考虑脑疝2月26日2:10手术结束返回神经外科ICU,术后意识、瞳孔同术前，GCS

评分5分，应用止血、脱水、降颅压，

抗癫痫及营养神经等

药物治疗急症2022年2月25日22:00

在全麻下行颅内血肿

清除术+去骨瓣减压术术后4小时。患者双侧瞳孔恢复正常，等大等圆，直径3mm,光反应均灵敏复查颅脑CT结果颅内血肿清除满意，中线结构无明显移位患者GCS

评分5分，生命体征平稳，给于气管切开术

病情进展术后5天，患者仍处于昏迷状态，GCS评分5分，刺痛肢体接近定位，能自行睁眼，生命体征平稳。(10:00)护士观

察患者发现双瞳孔增大，直径由3mm

增至6mm,对光反应

均消失，意识、生命体征、GCS评分无变化，复查颅脑CT

未见明显的出血及脑水肿加重，急查血气分析，结果示PH值=7.41,电解质无异常。

病情变化

对症处理继续既往降颅压、脱水、复查颅脑CT;

监测电酸碱平衡及解质变化；密切观察应用药物

的效果及不良反应。

处理效果患者瞳孔在29小时内恢复正常，双瞳孔直径3mm,对光反应均灵敏，患者的病

情及GCS评分无变化，未明确解释患者瞳孔发生变化的原因。瞳孔再次变化术后第8天17:00再次发现患者双侧瞳孔直径增大，由3mm增至6mm,

余生命体征同前。现状分析酸碱平衡失调电解质紊乱情绪因素瞳孔增大

的原因动眼神经损伤颅内出血脑水肿脑干损伤

现状分析所用药物静脉用药

肌内注射

口服用药

雾化吸入护士发现术后第8天16:00—16:30护士曾为患者行雾化吸入，所用药物为异丙托溴铵(爱全乐)!!!术后5天双瞳孔增大前曾行异丙托溴铵雾化吸入。患者瞳孔恢复正常观察一定时间后角膜吸收，瞳孔发生变化雾化吸入异丙托溴铵(爱全乐)瞳孔正常消失作用不良反应药

物

原因分析药物不良反应雾化吸入后，擦净脸部，密切观察患者瞳孔的变化0203改用其他药物(沐舒坦)行雾化吸入雾化吸入时，严格无菌纱布遮盖双眼，以减少药物角膜吸收患者瞳孔未再出现上述变化

初步处理0104此案例通过护理观察能够发现对明确病人诊断有价值的线索，缩短了病人的诊断时间。护理观察典型案例分析的意义典型案例特征之三罕见及复杂病例的综合救治及护理，给大家提供经验和教训等一例腹部巨大肿瘤切除术后患者护理过程案例反思腹部肿瘤

切除术后诊断性别年龄64岁男性稳定最后一袋红细胞输注完毕为4.1819:00患者因发现腹部包块7月，皮肤黄染10天，下肢肿胀5天，腹部B超显示肝囊肿腹腔占位于2022.4.17入住我院肝胆胰血管外科。4.17在

全麻下行”小肠肿瘤切除术+全胃切除术+脾切

除术+胆囊切除术”,术后为加强监护于4.1715:15转入重症医学科。于4.1802:45给予去甲肾上腺素1.0ug/kg.min持续静脉泵入并根据血压情况调整泵入剂量，

医师嘱平均动脉压维持在80mmHg

左右。

根

据患者血红蛋白、凝血六项等化验指标，予

输注红细胞、血浆及凝血酶原复合物。入室时腹部呈舟状腹，左右各一腹腔引流管可见血性引流液流出，

立即给予腹带外固定。入科后给

予机械通气、镇静镇痛、抑酸、抗感染等对症支持治疗。稳定案例回顾HB95g/L◆为什么血红蛋白下降这么

快

?◆同样是应用血管活性药物，

及补液治疗，为什么出现

了循环不稳定?4.1900:30抽血化验血气分析，示HB

61g/L,再次给予红细胞2U

静滴，血压及

HR

一直不稳定，不断调整患者去甲肾上腺素用量及多次补液试验均为阳性，循环仍不稳定!发现问题案例回顾◆隐形失血是发生在围手术

期的显性失血以外的潜在

但真实存在的失血。主要

发生于术后前三天，以术

后当天最为明显。患者是

否发生了隐形失血?06

不稳定!4.1900:35责任护士查看患者发现4小时腹腔无引流，立即对病人进行查体发现腹部膨隆，触诊腹肌紧张，叩诊移动性浊音阳性，通知医师，立即复查腹部超声并行诊断性腹腔穿刺检查，回抽可见血性液体，确认腹腔大量渗血。01解决问题分析问题于4.1903:55术后再次转入ICU病房，体温：35.7℃,心率112次/分，呼吸15次/分，血压146/82mmHg。4.1904:40抽血查血气分析示血HB80g/L,05:23血

常规示血HB79g/L。于4.1901:20再次至手术室行剖腹探查术，术中发现大量腹腔积液3000ml。转归患者红细胞2u输注完毕为4.1819:00,

直至4.1900:30再次抽

血化验血气

分析

，间隔近5.5小时，时间过长。未动态关注

腹部大手术后病人腹腔

引

流情况。对腹腔引流

的关注不足，

警惕性不高。整个案例中我们有哪些不足之处呢?NO.1NO.2隐形失血是发生在围手术期的显性失血以外的潜在但真实存在的失血。主要发生于术后

前三天，以术后当天最为明显。术后要严密

观察患者生命体征、皮肤黏膜、肢体肿胀、血红蛋白等变化，注意敷料渗血情况，留置引流管的患者应严密观察引流的量、色、质，

发现异常时，应警惕隐性失血发生的可能性。腹部大手术后病人输注红细胞后应及时复查血常规或血气分析以判断病情转归。护理措

施实施后要有及时的效果评价。患者为外科术后病人，循环持续不稳定，●

经调整血管活性药物泵速及多次补液试验

阳性后，循环仍未纠正，护士应从专业角

度去分析导致疾病发生变化的根本原因，比如护理查体、超声检查。病案