青岛医保内控制度

PAGE青岛医保内控制度一、总则（一）目的为加强青岛医保内部控制管理，规范医保业务操作流程，防范医保基金风险，保障医保基金安全、有效运行，维护参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于青岛市行政区域内涉及医保业务的所有机构，包括医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、医保政策规定，确保医保业务合法合规开展。2.全面性原则：涵盖医保业务的各个环节，包括基金征缴、待遇审核、费用结算、基金财务管理等，实现全过程控制。3.制衡性原则：明确各部门、各岗位的职责权限，建立相互制约、相互监督的机制，防止权力滥用和违规操作。4.适应性原则：根据医保政策的调整和业务发展的需要，及时修订和完善内控制度，确保制度的有效性和适应性。5.成本效益原则：在保证医保内部控制有效性的前提下，合理控制成本，提高工作效率和服务质量。二、组织与人员管理（一）组织架构1.医保经办机构应建立健全内部组织架构，明确各部门职责分工，确保医保业务有序开展。2.设立专门的医保管理部门，负责医保政策执行、业务指导、监督检查等工作；财务部门负责医保基金的财务管理和会计核算；信息部门负责医保信息系统的建设、维护和管理；业务部门负责医保业务的具体经办，如参保登记、待遇审核、费用结算等。（二）人员配备与管理1.配备与医保业务相适应的专业人员，包括医保管理人员、财务人员、信息人员、业务经办人员等，并定期组织培训，提高业务水平和综合素质。2.建立人员岗位责任制，明确各岗位的职责、工作流程和操作规范，确保人员各司其职，相互配合。3.加强对人员的考核评价，将医保业务工作质量、风险防控等纳入考核内容，激励员工积极履行职责，防范违规行为。三、医保业务流程控制（一）参保登记与变更1.参保登记经办机构应按照规定受理参保单位和参保人员的参保登记申请，审核相关资料，确保信息准确完整。建立参保登记信息档案，及时更新和维护参保人员信息，确保参保信息的动态管理。2.参保变更对于参保人员基本信息变更、参保状态变更等情况，经办机构应严格审核变更申请及相关证明材料，按照规定程序办理变更手续。及时将变更信息录入医保信息系统，确保医保待遇计算和支付的准确性。（二）医保待遇审核1.待遇申请受理定点医疗机构和定点零售药店应按照规定受理参保人员的医保待遇申请，审核申请材料的真实性、完整性和合规性。对于不符合申请条件的，应及时告知申请人并说明理由。2.初审经办机构业务部门对受理的待遇申请进行初审，核实申请信息与医保政策规定的一致性，重点审核医疗服务项目、药品使用、诊疗费用等是否符合医保目录范围。初审人员应在规定时间内完成初审工作，并签署初审意见。3.复审设立复审岗位，对初审通过的待遇申请进行复审，进一步核实申请材料和初审意见的准确性。复审人员可通过抽查病历、实地核查等方式进行审核，确保待遇支付的合理性。4.审批根据复审结果，由医保管理部门负责人或授权人员进行审批，签署审批意见。对于重大待遇支付事项，应实行集体审议制度，确保决策的科学性和公正性。（三）费用结算1.定点医疗机构费用结算医疗机构应按照医保结算周期，及时整理和报送医保费用结算数据，确保数据的真实性和准确性。经办机构对医疗机构报送的数据进行审核，重点审核医疗服务项目收费标准、医保目录使用情况、费用合理性等。根据审核结果，按照约定的结算方式和比例与医疗机构进行费用结算，及时拨付医保基金。2.定点零售药店费用结算零售药店应定期向经办机构报送医保费用结算数据，包括药品销售明细、医保统筹基金支付金额等。经办机构对药店报送的数据进行审核，核实药品销售是否符合医保规定，费用计算是否准确。结算完成后，及时与药店进行对账，确保医保基金支付的准确性和合规性。（四）基金财务管理1.基金收支管理财务部门应严格按照国家财务制度和医保基金管理规定，负责医保基金的收支核算。设立专门的基金收入账户和支出账户，确保基金收支两条线管理，防止基金混用。及时足额征收医保基金，严格控制基金支出，确保基金安全。2.基金财务核算按照会计制度和医保基金财务制度的要求，进行基金财务核算，准确记录基金收支情况。定期编制基金财务报表，如实反映基金财务状况和收支情况，并报送相关部门。3.基金财务监督建立健全基金财务监督制度，加强对基金财务收支的日常监督和定期审计。财务人员应严格遵守财务纪律，确保基金财务核算的准确性和合规性，防止财务风险。四、医保信息系统管理（一）系统建设与维护1.医保信息系统应满足医保业务管理的需要，具备参保登记、待遇审核、费用结算、基金财务管理等功能模块，并实现与医疗机构信息系统、药店信息系统的互联互通。2.加强信息系统的安全防护，建立数据备份、灾难恢复等机制，防止数据丢失和系统故障，确保医保业务的正常运行。3.定期对信息系统进行评估和优化，根据医保政策调整和业务发展需求，及时更新系统功能，提高系统的稳定性和易用性。（二）系统操作与权限管理1.规范信息系统操作流程，操作人员应严格按照操作规程进行业务操作，确保数据录入的准确性和完整性。2.建立信息系统用户权限管理制度，根据岗位职责和业务需求，合理分配用户权限，严禁越权操作。3.加强对系统操作人员的培训和管理，提高其业务水平和安全意识，防止因操作失误或违规操作导致医保信息泄露和业务风险。五、监督检查与风险防控（一）内部监督检查1.建立定期监督检查制度，医保管理部门应定期对医保业务经办机构、定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，重点检查医保政策执行情况、业务操作规范、基金使用管理等方面。2.监督检查可采取现场检查、非现场检查、数据分析等方式进行，对发现的问题及时下达整改通知书，要求相关单位限期整改。3.加强对整改情况的跟踪复查，确保问题得到彻底解决，防止问题反复出现。（二）外部监督协作1.积极配合医保行政部门及相关监管部门的监督检查工作，及时提供医保业务资料和数据，接受外部监督。2.加强与审计、财政等部门的协作，定期开展医保基金专项审计和财务检查，共同维护医保基金安全。3.建立医保违规行为举报奖励制度，鼓励社会公众对医保违规行为进行举报，拓宽监督渠道，形成全社会共同参与的医保监督氛围。（三）风险防控1.识别医保业务风险点，包括政策风险、操作风险、财务风险、信息安全风险等，并制定相应的风险防控措施。2.建立风险预警机制，通过数据分析、业务监测等手段，及时发现潜在的风险隐患，并采取有效措施进行防范和化解。3.加强对医保业务风险的评估和分析研究，根据风险变化情况，及时调整风险防控策略，确保医保业务风险可控。六、培训与宣传（一）培训1.定期组织医保政策法规、业务知识培训，提高医保工作人员的业务水平和政策执行能力。2.针对不同岗位需求，开展分类培训，如参保登记培训、待遇审核培训、费用结算培训、信息系统操作培训等，确保培训的针对性和实效性。3.鼓励员工参加各类医保业务培训和学术交流活动，及时了解医保政策动态和行业发展趋势，不断提升自身综合素质。（二）宣传1.加强医保政策宣传，通过多种渠道向参保单位、参保人员和社会公众宣传医保政策、业务流程、报销待遇等内容，提高公众对医保政策的知晓度和理解度。2.开展医保知识普及活动，如举办医保政策讲座、发放宣传资料、利用媒体平台宣传等，引导公众正确使用医保基金，维护自身合法权益。3.及时回应社会关切的医保热点