工伤住院报销位协议书

PAGE工伤住院报销位协议书甲方（用人单位）：名称：[用人单位全称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[单位地址]联系方式：[联系电话]乙方（劳动者）：姓名：[劳动者姓名]性别：[具体性别]身份证号：[身份证号码]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在为甲方工作期间遭受工伤，并已被相关部门认定为工伤。为妥善解决乙方工伤住院费用报销事宜，明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》等相关法律法规规定，经甲乙双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、工伤情况说明（一）工伤发生时间乙方于[具体年月日]在[工作地点]因[具体工作原因]发生工伤事故，导致[受伤部位及伤情]。（二）工伤认定情况乙方的工伤事故已于[认定时间]经[认定部门全称]认定为工伤，工伤认定决定书编号为[具体编号]。二、住院费用报销范围及标准（一）报销范围1.乙方因本次工伤在[指定医院名称]住院治疗期间所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。2.因工伤需要进行康复治疗的费用，在规定的康复治疗期限内，按照相关规定予以报销。3.经医疗机构出具证明，报经办机构同意，乙方到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用，按照本单位职工因公出差标准报销。（二）报销标准1.对于符合报销范围的医疗费用，按照工伤保险基金的报销比例进行报销。若工伤保险基金报销后仍有剩余部分，由甲方承担。2.康复治疗费用、交通及食宿费用按照当地工伤保险相关政策规定的标准进行报销。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利（1）有权要求乙方提供真实、完整的工伤治疗相关资料，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单、发票等，以便进行工伤报销申请。（2）对乙方提供的报销资料进行审核，如发现资料虚假或不符合报销规定，有权要求乙方补充或更正。2.义务（1）在乙方发生工伤后，及时向相关部门提出工伤认定申请，并在规定时间内提交所需材料。（2）协助乙方办理工伤保险住院费用报销手续，包括但不限于填写报销申请表、提供单位相关证明材料等。（3）按照本协议约定，承担工伤保险基金报销后剩余的医疗费用及其他应由甲方承担的费用。（4）在收到工伤保险基金支付的报销款项后，及时将款项支付给乙方。（二）乙方权利义务1.权利（1）按照本协议约定，享受工伤住院费用报销待遇。（2）要求甲方及时协助办理工伤报销手续，并在规定时间内支付报销款项。（3）对甲方的报销审核结果有异议的，有权要求甲方进行解释和说明。2.义务（1）在工伤发生后，及时向甲方报告工伤情况，并积极配合甲方进行工伤认定申请和报销手续办理。（2）按照甲方要求，提供真实、完整的工伤治疗相关资料，并保证资料的真实性和合法性。（3）遵守医疗机构的治疗规定，积极配合治疗，不得故意扩大医疗费用支出。（4）在收到甲方支付的报销款项后，签署收款确认书。四、费用支付方式及时间（一）支付方式甲方应通过银行转账的方式将报销款项支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]户名：[开户人姓名]（二）支付时间1.甲方在收到工伤保险基金支付的报销款项后，应在[X]个工作日内将款项支付给乙方。2.对于应由甲方承担的工伤保险基金报销后剩余的费用，甲方应在收到乙方提供的完整报销资料并审核通过后的[X]个工作日内支付给乙方。五、保密条款甲乙双方应对在本协议签订和履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。但因法律法规要求或有权机关要求提供相关信息的除外。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时协助乙方办理工伤报销手续，导致乙方无法按时获得报销款项的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。2.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付报销款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部报销款项及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费等。3.若甲方违反保密条款，应向乙方支付违约金[具体金额]，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及时向甲方提供工伤治疗相关资料或提供的资料虚假、不完整，导致工伤报销手续无法正常办理的，甲方有权暂停办理报销手续，直至乙方提供符合要求的资料为止。因乙方原因导致报销时间延误或无法报销的，乙方自行承担相应后果。2.若乙方违反保密条款，应向甲方支付违约金[具体金额]，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款（一）本协议自双方签字（或盖章）之日起生