2025年急诊呼吸困难试题及答案

2025年急诊呼吸困难试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，72岁，既往COPD病史10年，因“受凉后咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难3天”急诊就诊。查体：R28次/分，BP135/85mmHg，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音，心率110次/分，律齐。动脉血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。该患者最可能的酸碱失衡类型是？A.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒C.单纯性呼吸性酸中毒D.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒答案：B解析：患者为COPD急性加重，PaCO₂升高（>45mmHg）提示呼吸性酸中毒；HCO₃⁻代偿性升高（正常22-27mmol/L），根据慢性呼吸性酸中毒代偿公式（ΔHCO₃⁻=0.35×ΔPaCO₂±5.58），ΔPaCO₂=65-40=25，预计HCO₃⁻=24+0.35×25=32.75，实际HCO₃⁻30mmol/L在代偿范围内，但pH7.32（<7.35）提示存在失代偿，结合COPD患者常因利尿剂使用或呕吐导致低钾低氯，易合并代谢性碱中毒，故最可能为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。2.青年女性，24岁，无基础疾病，因“情绪激动后突发呼吸困难1小时”就诊。查体：R32次/分，BP120/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率105次/分，律齐，手足麻木伴轻度抽搐。最可能的诊断是？A.支气管哮喘急性发作B.癔症性呼吸困难C.急性肺栓塞D.过度通气综合征答案：D解析：患者青年女性，无基础疾病，情绪激动为诱因，表现为呼吸深快，伴随手足麻木、抽搐（低钙血症表现），双肺无阳性体征，符合过度通气综合征（呼吸性碱中毒）的典型表现。癔症性呼吸困难多有情感色彩，症状多变；哮喘发作应有哮鸣音；肺栓塞多有胸痛、D-二聚体升高等表现，故排除。3.患者男性，65岁，高血压病史15年，未规律服药。因“夜间突发呼吸困难2小时”急诊入院，不能平卧，咳少量粉红色泡沫痰。查体：端坐位，R30次/分，BP180/110mmHg，双肺满布湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律。首选的治疗药物是？A.毛花苷丙（西地兰）B.呋塞米C.氨茶碱D.吗啡答案：D解析：患者为急性左心衰竭（高血压性心脏病诱发），典型表现为端坐呼吸、粉红色泡沫痰、双肺湿啰音及奔马律。急性左心衰的治疗原则为“减轻心脏前后负荷、增强心肌收缩力、改善气体交换”。吗啡可镇静、降低呼吸中枢敏感性、减少回心血量，是急性左心衰的首选用药之一；呋塞米（利尿剂）可快速利尿减轻容量负荷，但需注意血压；西地兰适用于房颤或心室率快的患者；氨茶碱主要用于支气管痉挛。此时吗啡可快速缓解患者焦虑及呼吸困难，故首选。4.关于肺栓塞（PE）的实验室检查，下列哪项描述错误？A.D-二聚体阴性可排除低危PEB.肌钙蛋白升高提示右心负荷过重C.BNP升高与PE严重程度相关D.动脉血气分析常见低氧血症伴低碳酸血症答案：B解析：肌钙蛋白升高在PE中提示心肌损伤（多因右心衰竭导致心肌缺血），而非直接反映右心负荷；右心负荷过重的指标为NT-proBNP、超声心动图提示右心室扩大等。D-二聚体对低危患者阴性预测值高（>95%），可排除；PE时因过度通气常导致低碳酸血症（PaCO₂降低）；BNP升高与右心功能不全程度相关，故B错误。5.患者女性，50岁，肥胖体型，因“突发呼吸困难伴胸痛30分钟”就诊。1周前因下肢骨折行石膏固定。查体：R28次/分，BP90/60mmHg，P115次/分，口唇发绀，右肺呼吸音低，未闻及啰音。心电图示SⅠQⅢTⅢ。最紧急的处理措施是？A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.无创正压通气D.补液维持血压答案：B解析：患者有下肢制动史（石膏固定）、肥胖，突发呼吸困难、胸痛，血压降低（休克），心电图SⅠQⅢTⅢ（经典肺栓塞表现），高度怀疑大面积肺栓塞（血流动力学不稳定）。对于血流动力学不稳定的PE患者，溶栓治疗可快速改善血流动力学，是首要措施；抗凝为基础治疗，但溶栓优先级更高；无创通气适用于低氧但血流动力学稳定者；补液可能加重右心负荷，需谨慎。6.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者出现严重呼吸困难，血气分析示pH7.25，PaO₂50mmHg，PaCO₂80mmHg。此时应首选的氧疗方式是？A.鼻导管高流量吸氧（>5L/min）B.面罩纯氧吸入C.无创正压通气（NIPPV）D.有创机械通气答案：C解析：患者为Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸血症），pH7.25（失代偿性酸中毒），COPD急性加重期首选无创正压通气（NIPPV），可改善通气、减少二氧化碳潴留，降低气管插管率。高流量吸氧会抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留；面罩纯氧同理；有创通气用于NIPPV失败或严重意识障碍者，故首选C。7.下列哪项不符合心源性呼吸困难的特点？A.活动后加重，休息后缓解B.多为呼气性呼吸困难C.常伴端坐呼吸D.可咳粉红色泡沫痰答案：B解析：心源性呼吸困难多为混合性呼吸困难（吸气与呼气均费力），呼气性呼吸困难多见于COPD、哮喘等气道阻塞性疾病。活动后加重、端坐呼吸、粉红色泡沫痰均为心源性呼吸困难的典型表现。8.患者男性，35岁，哮喘病史10年，因“吸入冷空气后呼吸困难2小时”急诊。查体：R30次/分，大汗，说话不连贯，双肺满布哮鸣音，心率120次/分。血气分析：pH7.48，PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg。此时提示？A.哮喘轻度发作B.哮喘中度发作C.哮喘重度发作D.哮喘危重度发作答案：C解析：哮喘急性发作分度中，重度发作表现为说话不连贯、大汗、呼吸频率>30次/分、心率>120次/分，血气分析示PaO₂<60-80mmHg，PaCO₂≤45mmHg（因过度通气）；危重度则出现意识改变、哮鸣音减弱（沉默肺）、PaCO₂>45mmHg（呼吸肌疲劳）。该患者PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg，符合重度发作。9.关于急性呼吸困难的初始评估，下列哪项错误？A.首先评估意识、呼吸频率及节律、脉搏血氧饱和度B.立即行胸部CT明确病因C.高流量吸氧（无CO₂潴留风险者）D.建立静脉通路，监测生命体征答案：B解析：急性呼吸困难的初始评估应遵循“ABC”原则（气道、呼吸、循环），优先评估生命体征（意识、呼吸频率、SpO₂），给予氧疗，建立静脉通路；胸部CT（如肺栓塞需CTPA）属于进一步检查，非初始评估的紧急措施。10.患者女性，40岁，因“甲状腺功能亢进症术后3天”出现进行性呼吸困难，查体：颈部肿胀，皮下瘀斑，呼吸费力，三凹征阳性。最可能的原因是？A.喉头水肿B.气管塌陷C.切口血肿压迫D.双侧喉返神经损伤答案：C解析：甲状腺术后24-48小时内出现的进行性呼吸困难、颈部肿胀、皮下瘀斑，最可能为切口血肿压迫气管。喉头水肿多为渐进性，常伴声嘶；气管塌陷见于长期甲状腺肿大患者，术后突然减压；双侧喉返神经损伤表现为失声、呼吸困难（声带麻痹），但无颈部肿胀。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.下列哪些情况需考虑急性呼吸困难为心源性原因？A.夜间阵发性呼吸困难B.双下肢凹陷性水肿C.肺动脉瓣第二心音亢进（P₂亢进）D.咳大量白色泡沫痰答案：ABD解析：心源性呼吸困难常见夜间阵发性呼吸困难（平卧位回心血量增加）、双下肢水肿（右心衰竭）、咳白色或粉红色泡沫痰；P₂亢进多见于肺源性心脏病（如COPD导致肺动脉高压），故C不选。2.肺栓塞的临床“三联征”包括？A.呼吸困难B.胸痛C.咯血D.晕厥答案：ABC解析：肺栓塞典型三联征为呼吸困难、胸痛、咯血（约占20%），晕厥多见于大面积栓塞，非三联征核心。3.哮喘急性发作时，可快速缓解症状的药物包括？A.沙丁胺醇（短效β₂受体激动剂）B.布地奈德（吸入激素）C.异丙托溴铵（抗胆碱能药物）D.氨茶碱（茶碱类）答案：ACD解析：沙丁胺醇为短效β₂受体激动剂，起效快（5-10分钟），是缓解急性发作的首选；异丙托溴铵（抗胆碱能）可协同支气管扩张；氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶舒张支气管；吸入激素（布地奈德）为控制气道炎症的长期用药，起效慢（需数小时），不用于急性缓解。4.急性左心衰竭的紧急处理措施包括？A.坐位，双腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min）C.静脉注射毛花苷丙（西地兰）D.静脉滴注硝普钠答案：ABCD解析：急性左心衰处理包括：体位（坐位，减少回心血量）、氧疗（高流量，必要时面罩）、利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝普钠降低前后负荷）、正性肌力药（西地兰用于房颤或心室率快者）、吗啡镇静，故全选。5.关于无创正压通气（NIPPV）的禁忌证，正确的是？A.心跳呼吸骤停B.意识障碍（GCS<8分）C.大量消化道出血D.严重腹胀答案：ABCD解析：NIPPV禁忌证包括：绝对禁忌（心跳呼吸骤停、未引流的气胸、上气道梗阻）、相对禁忌（意识障碍、严重误吸风险、大量消化道出血、严重腹胀、血流动力学不稳定），故全选。三、案例分析题（共65分）案例1（30分）：患者男性，68岁，因“突发呼吸困难4小时”急诊就诊。既往有“高血压病”10年（最高180/110mmHg，未规律服药）、“2型糖尿病”5年（口服二甲双胍）。4小时前夜间睡眠中突发呼吸困难，被迫坐起，伴咳嗽、咳少量粉红色泡沫痰，无胸痛、发热。查体：T36.5℃，P120次/分，R32次/分，BP175/105mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧3L/min）。急性病容，端坐位，口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺满布湿啰音及散在哮鸣音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：-血常规：WBC8.5×10⁹/L，N72%，Hb135g/L，PLT200×10⁹/L-动脉血气分析（鼻导管3L/min）：pH7.34，PaO₂62mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻20mmol/L-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/mL（正常<0.04），CK-MB15U/L（正常<25）-B型钠尿肽（BNP）：2500pg/mL（正常<100）-心电图：窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低0.1mV，T波倒置-胸部X线：双肺纹理增多，肺门呈“蝶翼状”阴影，心影增大问题1：该患者最可能的诊断是什么？（5分）答案：急性左心衰竭（高血压性心脏病诱发）。解析：患者有高血压病史，未规律服药，夜间突发端坐呼吸、粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，心尖部舒张期奔马律，BNP显著升高（>400pg/mL支持心衰），胸部X线“蝶翼状”阴影（肺淤血），符合急性左心衰竭的诊断。心肌损伤标志物阴性排除急性心梗，无发热、白细胞升高排除肺炎。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？（8分）答案：需与以下疾病鉴别：①支气管哮喘急性发作：多有哮喘史，以哮鸣音为主，无粉红色泡沫痰，BNP正常；②急性肺栓塞：多有高凝状态或制动史，胸痛、D-二聚体升高，心电图SⅠQⅢTⅢ，血气常伴低碳酸血症；③急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多有感染、创伤等诱因，低氧血症进行性加重，胸部X线呈弥漫性渗出影，心影正常；④慢性阻塞性肺疾病急性加重：多有长期咳嗽咳痰史，桶状胸，PaCO₂升高，BNP正常或轻度升高。问题3：该患者的紧急处理措施有哪些？（10分）答案：紧急处理措施包括：①体位：取坐位，双腿下垂，减少回心血量；②氧疗：高流量吸氧（6-8L/min），必要时面罩给氧或无创通气，维持SpO₂>95%；③药物治疗：-吗啡3-5mg静脉注射（镇静、减少呼吸做功）；-呋塞米20-40mg静脉注射（快速利尿，减轻容量负荷）；-血管扩张剂：硝普钠（起始剂量0.3μg/kg/min）或硝酸甘油（5-10μg/min）静脉滴注（降低前后负荷）；-必要时使用正性肌力药：如西地兰0.2-0.4mg静脉注射（适用于心室率快或房颤患者）；④监测：持续心电、血压、血氧监测，复查血气、BNP及电解质。问题4：患者经上述处理后症状缓解，后续需完善哪些检查明确病因？（7分）答案：后续检查包括：①心脏超声：评估心腔大小、左室射血分数（LVEF）、室壁运动及瓣膜功能；②24小时动态血压监测：明确高血压控制情况；③肾功能、电解质：评估利尿剂影响及糖尿病肾病可能；④冠脉CTA或冠脉造影：排除冠心病（患者有ST-T改变，需鉴别心肌缺血）；⑤糖化血红蛋白：评估糖尿病控制情况。案例2（35分）：患者女性，32岁，因“突发呼吸困难伴胸痛1小时”急诊。1周前因“左下肢深静脉血栓”开始口服华法林（剂量不详）。1小时前起床时突感左侧胸痛，呈锐痛，呼吸时加重，伴呼吸困难、大汗，无咳嗽、咯血。查体：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP105/70mmHg，SpO₂89%（未吸氧）。神志清楚，口唇轻度发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率118次/分，律齐，P₂亢进，未闻及杂音。腹软，左下肢肿胀（周径较右下肢粗3cm），皮肤无发红。辅助检查：-血常规：WBC7.2×10⁹/L，Hb120g/L，PLT150×10⁹/L-D-二聚体：3.5mg/L（正常<0.5）-动脉血气分析（未吸氧）：pH7.46，PaO₂68mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻22mmol/L-心电图：窦性心动过速，V1-V3导联T波倒置，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）-胸部CT肺动脉造影（CTPA）：右肺动脉下叶分支充盈缺损问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？（8分）答案：诊断：急性肺血栓栓塞症（PTE），左下肢深静脉血栓形成（DVT）。诊断依据：①病史：左下肢DVT病史，华法林抗凝治疗中（可能未达标）；②症状：突发胸痛（呼吸相关）、呼吸困难；③体征：P₂亢进（肺动脉高压），左下肢肿胀（DVT证据）；④辅助检查：D-二聚体显著升高，血气示低氧血症伴低碳酸血症（过度通气），心电图SⅠQⅢTⅢ，CTPA见肺动脉充盈缺损。问题2：该患者的危险分层及依据是什么？（7分）答案：危险分层：中