内科学临床技能脑梗死的神经保护治疗课件

内科学临床技能脑梗死的神经保护治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在神经内科工作了12年，见过太多脑梗死患者的故事。记得有位62岁的退休教师，清晨起床时发现右手拿不住牙刷，说话含糊不清，家属慌慌张张送医时，她还念叨着“可能昨晚睡姿不好，歇会儿就好”。可CT结果出来，左侧基底节区的低密度影像一记重锤——急性脑梗死。类似的场景每周都在病房上演：肢体瘫痪、言语謇涩、吞咽困难……脑梗死以其高发病率（我国每年新发约240万例）、高致残率（约70%患者遗留不同程度功能障碍），成为威胁我国中老年人健康的“头号杀手”。传统治疗中，溶栓和取栓是急性期的“救命手段”，但受时间窗限制（静脉溶栓通常≤4.5小时，取栓≤24小时），仅少数患者能获益。更多患者需要依靠“神经保护治疗”——通过干预缺血级联反应，减轻神经元损伤，为后续康复争取“时间窗口”。这既是临床难点，也是我们护理工作的重点：从控制血压血糖到监测药物反应，从体位管理到并发症预防，每一个细节都可能影响患者的神经功能预后。今天，我想用一个真实病例，和大家聊聊脑梗死神经保护治疗中的护理实践。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收了一位让我印象深刻的患者——王大爷，65岁，退休工人。家属主诉：“晨起发现右侧肢体无力、说话不清楚3小时”。追问病史，王大爷有10年高血压病史，平时吃硝苯地平，但总说“血压不高就不吃”，最近1周没规律服药；有吸烟史30年，每天1包；否认糖尿病史。入院时查体：BP175/105mmHg，HR88次/分，意识清楚，混合性失语（能听懂简单指令但表达困难），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级（上肢抬举过肩困难，下肢可床面平移但无法抗重力），肌张力减低，右侧病理征阳性。NIHSS评分6分（轻度神经功能缺损）。急诊头颅CT未见出血，DWI（弥散加权成像）显示左侧额顶叶新发梗死灶（责任血管为大脑中动脉分支）。病例介绍结合病史和检查，诊断为“急性缺血性脑卒中（左侧额顶叶脑梗死），高血压病3级（极高危）”。治疗方案：急性期予阿替普酶静脉溶栓（发病3小时内，符合适应症），同时启动神经保护治疗（依达拉奉清除自由基、丁苯酞改善微循环），控制血压（目标140-160/90-100mmHg），维持血糖（6-10mmol/L），并予抗血小板（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）治疗。03护理评估护理评估面对王大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我至今记得夜班时第一次接触他的场景：他半躺在病床上，右手紧紧攥着老伴的衣角，眼睛里全是焦虑，想说什么却只能发出“啊、啊”的声音。老伴红着眼眶说：“他平时最要面子，现在连饭都吃不利索……”1.健康史评估：除了主诉和现病史，我们重点追问了用药依从性——王大爷总觉得“血压降太低会头晕”，经常漏服；生活习惯方面，吸烟史30年（每天1包）、饮食偏咸（家属说“每顿饭离不了咸菜”）；既往无糖尿病、心脏病史，但有短暂性脑缺血发作（TIA）史（2年前曾有过一次右手麻木，半小时缓解，未重视）。护理评估2.身体状况评估：生命体征：入院时BP175/105mmHg（偏高，需警惕溶栓后出血风险），HR88次/分（律齐），体温36.8℃（正常），呼吸18次/分（平稳）。神经功能：意识清楚（嗜睡？昏睡？需动态观察），GCS评分15分（正常）；语言功能：混合性失语（自发语言减少，命名、复述困难）；运动功能：右侧肢体肌力3级（上肢近端＞远端），肌张力低；感觉功能：右侧痛觉减退（棉签轻划右侧面部、肢体，患者反应较左侧迟钝）；吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水时呛咳1次，能一次性饮完）。其他系统：双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率齐，各瓣膜区无杂音；双下肢无水肿（但需警惕卧床后深静脉血栓）。护理评估3.心理社会评估：王大爷性格开朗，退休前是车间组长，突然丧失语言和运动能力，产生明显的“病耻感”——拒绝护工喂饭，拒绝家属帮忙穿衣服，甚至因无法表达需求而摔过饭碗。老伴63岁，平时负责家务，但缺乏照护经验；子女在外地工作，只能周末回来，家庭支持系统较弱。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队梳理出以下核心护理问题（按优先级排序）：1.潜在并发症：颅内出血/梗死灶扩大与溶栓治疗、高血压未控制有关依据：溶栓治疗本身有出血风险（尤其是发病3小时内虽符合时间窗，但王大爷入院时血压偏高，增加出血概率）；高血压导致脑灌注压升高，可能加重缺血半暗带损伤。躯体活动障碍与脑梗死致运动神经损伤、肌力下降有关01在右侧编辑区输入内容依据：右侧肢体肌力3级，无法完成独立行走、持物等日常活动。02依据：混合性失语，自发语言减少，命名、复述困难，影响护患沟通和需求表达。3.语言沟通障碍与左侧大脑半球语言中枢（额下回后部Broca区）受损有关焦虑与突然丧失功能、担心预后有关01依据：患者频繁皱眉、拒绝家属协助，曾因无法表达需求而流泪（家属描述）。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓（DVT）与卧床、吞咽障碍、活动减少有关依据：洼田饮水试验3级（存在误吸风险）；右侧肢体肌力下降，卧床期间下肢血流缓慢。0205护理目标与措施护理目标与措施针对王大爷的情况，我们制定了“以神经保护为核心，多维度干预”的护理计划，目标是：2周内未发生颅内出血等严重并发症；右侧肢体肌力提升至4级（可独立行走）；建立有效沟通方式；焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）；无肺部感染、DVT发生。神经保护核心措施：控制病理生理损伤神经保护的关键是“阻断缺血级联反应”——缺血→能量耗竭→钙超载→自由基释放→细胞凋亡。护理上需重点关注以下几点：血压管理：溶栓后24小时内，每15分钟监测BP1次；24小时后每小时监测1次。目标：收缩压140-160mmHg，舒张压90-100mmHg（避免过低影响脑灌注，过高增加出血风险）。王大爷入院时BP175/105mmHg，医生予拉贝洛尔静脉泵入（初始5mg/min，根据血压调整），我们每15分钟记录一次：用药30分钟后BP160/95mmHg，1小时后150/90mmHg，达标后改为口服硝苯地平控释片（30mgqd），并观察有无头晕、乏力（低血压症状）。神经保护核心措施：控制病理生理损伤血糖管理：入院随机血糖7.8mmol/L（正常），但需警惕应激性高血糖。我们每4小时监测指尖血糖1次，指导家属避免喂食高糖食物（如王大爷爱吃的蜂蜜蛋糕）。住院第3天，患者空腹血糖8.2mmol/L（偏高），联系医生调整饮食（减少主食20g），未予降糖药，后续血糖维持在6-9mmol/L。体温控制：发热会增加脑代谢，加重损伤。王大爷入院体温36.8℃，住院期间未出现感染，我们通过保持病房温度22-24℃、及时更换汗湿衣物（患者因焦虑出汗多），维持体温正常。神经保护药物护理：神经保护核心措施：控制病理生理损伤依达拉奉（自由基清除剂）：30mg+0.9%NS100ml静脉滴注，每日2次，需在30分钟内滴完（保证血药浓度）。用药前检查肾功能（王大爷入院肌酐78μmol/L，正常），用药期间监测尿常规（有无尿蛋白）、肾功能（每3天复查），未出现异常。丁苯酞（改善微循环）：0.2g口服，每日3次，餐后服用（减少胃肠道刺激）。王大爷用药后未诉腹胀、恶心，但需注意监测肝功能（住院第7天查ALT42U/L，略高，继续观察未处理）。功能障碍干预：促进神经功能恢复躯体活动障碍：良肢位摆放（急性期关键）：仰卧位时，患侧肩下垫软枕（防肩后缩），患侧上肢外展20-30（掌心向上），下肢膝关节下垫小枕（微屈），足尖向上（防足下垂）；侧卧位时，患侧在上，背部垫枕，患侧下肢屈髋屈膝，健侧下肢伸直。我们每天检查3次体位，指导家属翻身时“托住患侧肢体”（避免牵拉）。早期康复介入（发病24小时后，生命体征平稳）：与康复治疗师合作，每日2次进行被动运动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向活动，每个关节5-10次），同时鼓励患者用健侧手带动患侧上肢（如“Bobath握手”：十指交叉，患手拇指在上，用健侧带动患侧上举过头顶）。住院第5天，王大爷右侧上肢肌力提升至3+级（可抬举过肩），我们开始指导坐位平衡训练（从30秒/次逐渐增加至5分钟/次）。功能障碍干预：促进神经功能恢复语言沟通障碍：建立“简单-复杂”沟通模式：急性期用“是/否”提问（如“您要喝水吗？点头是，摇头否”），配合图片卡（如“吃饭”“上厕所”的简笔画）；恢复期鼓励患者“单字-短句”表达（如教他说“水”“疼”，再扩展为“我要喝水”）。家属参与训练：我们教老伴每天陪他“读报纸标题”（选他熟悉的内容，如“今日天气”），从3个字开始，逐渐增加。住院第10天，王大爷能说出“我要吃饭”“谢谢”等简单语句。心理支持：缓解焦虑我们发现，王大爷的焦虑主要源于“失控感”——无法表达需求、依赖他人照顾。针对这点：情感认同：每次进病房先微笑打招呼，握着他的手说：“大爷，我知道您现在心里着急，咱们慢慢来。”他因呛咳拒绝吃饭时，我们没有强行喂食，而是说：“不想吃咱们就歇会儿，等会儿我陪您练吞咽，肯定能好起来。”正向反馈：他第一次用健手端起杯子喝到水时，我们大声说：“大爷太棒了！今天比昨天进步多了！”这种鼓励让他眼里重新有了光。家属指导：教会老伴“倾听技巧”——不要打断他说话，耐心等他说完；子女视频时，重点说“爸爸今天能自己拿勺子了”，而不是“您感觉好点没”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑梗死患者的并发症就像“隐藏的雷”，稍不注意就可能引爆，影响神经功能恢复。我们针对王大爷的风险点，制定了“早观察、早干预”的方案：颅内出血/梗死灶扩大观察要点：溶栓后24小时内，重点监测意识（有无嗜睡、昏迷）、瞳孔（是否等大等圆，对光反射是否灵敏）、头痛（有无剧烈头痛、呕吐）、肢体肌力（是否突然下降）。王大爷溶栓后4小时，诉“头有点胀”，我们立即测BP165/98mmHg（正常范围），检查瞳孔等大（3mm），对光反射灵敏，未呕吐，继续观察后缓解。应急措施：备齐甘露醇（降颅压）、止血药（如氨甲环酸），发现异常立即通知医生，配合急查头颅CT。肺部感染观察要点：体温（＞37.5℃警惕感染）、咳嗽（有无频繁呛咳）、痰液（颜色、量，黄痰提示感染）。王大爷洼田饮水试验3级，我们指导他“小口吞咽”，进食时抬高床头30，避免稀流质（改食稠粥）；餐后保持坐位30分钟。干预措施：每日2次拍背（从下往上、由外向内），鼓励深呼吸训练（用吹气球练习，每次10分钟）。住院期间未出现发热、黄痰。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径（大腿上15cm、小腿上10cm，两侧差异＞2cm提示肿胀）、皮肤温度（患侧是否皮温升高）、疼痛（有无腓肠肌压痛）。干预措施：每日2次下肢按摩（从足背向大腿方向，用掌根轻推）；使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）；鼓励患者主动做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组10次，每日5组）。王大爷住院期间双下肢无肿胀，D-二聚体（入院时0.5μg/ml，住院第7天0.6μg/ml，正常范围）。07健康教育健康教育出院前1周，我们开始做“分层健康教育”——从“保命知识”到“生活细节”，确保王大爷和家属“听得懂、记得住、做得到”。1.急性期（住院期）：用药指导：重点强调“不能随意停药”——阿司匹林（抗血小板）需长期服用，阿托伐他汀（调脂）需定期查血脂（目标LDL-C＜1.8mmol/L），硝苯地平（降压）需每日监测BP（早晚各1次，记录在本子上）。王大爷总担心“药吃多了伤肝”，我们给他看检查单：“您的肝功能一直正常，这些药利大于弊。”体位与活动：卧床时抬高床头15-30（降低颅内压）；翻身每2小时1次（防压疮）；坐起时动作缓慢（防直立性低血压）。健康教育2.恢复期（出院后1-3个月）：康复训练：制定“家庭训练计划”——每日3次肢体锻炼（每次30分钟，包括关节活动、步行训练），语言训练（每日读报10分钟），并强调“循序渐进，避免过劳”。我们给了家属一张“训练记录表”，让他们记录每天的进步（如“今天能走10米”“能说5个字”）。饮食指导：低盐（每日＜5g盐，相当于1啤酒盖）、低脂（避免动物内脏、肥肉）、高纤维（多吃蔬菜、燕麦），戒烟（王大爷说“戒了3次都没成功”，我们联系了戒烟门诊，给他开了尼古丁贴片）。健康教育3.长期管理（出院后）：症状识别：教会家属“FAST原则”——F（Face面部不对称）、A（Arm手臂无力）、S（Speech言语不清）、T（Time立即送医），强调“发病4.5小时内溶栓是关键”。定期复查：出院后1个月查头颅MRI（看梗死灶变化）、血脂、肝肾功能；每3个月查颈部血管超声（看有无斑块进展）；每年查动态血压（调整降压方案）。08总结总结送走王大爷那天，他扶着助行器走到护士站，笑着说：“小张护士，我现在能自己端碗吃饭了，说话虽然慢，但老伴能听懂！”他老伴抹着眼泪说：“多亏你们教我们怎么护理，不然我们老两口真不知道该咋办。”这次护理经历让我更深切地体会到：神经保护治疗不是