2025年医疗保险考试题库及答案

2025年医疗保险考试题库及答案一、单选题1.以下哪种情况不属于基本医疗保险基金支付范围？（）A.符合基本医疗保险药品目录的医疗费用B.急诊、抢救的医疗费用C.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用D.按照规定从基本医疗保险基金中支付的住院医疗费用答案：C。解析：《社会保险法》规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。A、B、D选项均属于基本医疗保险基金支付范围。2.参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，在一个结算年度内，起付标准以下的费用由（）支付。A.基本医疗保险基金B.大病保险基金C.个人D.医疗救助资金答案：C。解析：起付标准以下的费用需个人自行承担，起付标准以上符合规定的费用按比例由基本医疗保险基金等支付。3.基本医疗保险药品目录中的“甲类目录”药品是（）。A.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中价格略高的药品B.临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品C.各地根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，可适当进行调整的药品D.国家免费提供的药品答案：B。解析：“甲类目录”的药品是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中价格略高的药品。4.参保人员跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系（）。A.自行终止B.随本人转移，缴费年限累计计算C.由原参保地医保部门保留D.重新在新就业地参保，原缴费年限清零答案：B。解析：根据相关规定，参保人员跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算，以保障参保人员的权益和医保待遇的连续性。5.下列关于医保个人账户的说法，错误的是（）。A.个人账户资金可以用于支付在定点医疗机构就医发生的、由个人负担的医疗费用B.个人账户资金可以提取现金C.个人账户资金可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用D.职工医保个人账户可以用于家庭成员参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费答案：B。解析：目前大部分地区医保个人账户资金不能提取现金，主要用于支付在定点医疗机构就医和定点零售药店购药等由个人负担的费用，部分地区还允许用于家庭成员参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。6.医保定点医疗机构应严格执行（），合理检查、合理治疗、合理用药。A.医疗服务价格政策B.药品采购政策C.医保服务协议D.以上都是答案：D。解析：医保定点医疗机构需要严格执行医疗服务价格政策、药品采购政策以及医保服务协议等，以确保医疗服务的规范、合理和医保基金的安全使用。7.城乡居民基本医疗保险实行（）相结合的筹资方式。A.个人缴费和政府补贴B.单位缴费和个人缴费C.政府全额补贴D.个人储蓄和政府补贴答案：A。解析：城乡居民基本医疗保险主要由个人缴费和政府补贴相结合的方式来筹集资金，以保障居民能够享受到基本医疗保障。8.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，（）。A.不予报销B.按照定点医疗机构的报销标准报销C.先由个人垫付，经审核符合规定的，按照规定报销D.由医疗机构承担答案：C。解析：参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，经审核符合规定的，按照规定报销，以保障参保人员在紧急情况下的医疗权益。9.医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用的方式不包括（）。A.按项目付费B.按人头付费C.按病种付费D.按患者收入付费答案：D。解析：常见的医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用的方式有按项目付费、按人头付费、按病种付费等，按患者收入付费不是常见的结算方式。10.职工基本医疗保险用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的（）左右。A.2%B.6%C.8%D.10%答案：B。解析：职工基本医疗保险用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%。二、多选题1.基本医疗保险的基本原则包括（）。A.广覆盖、保基本B.多层次、可持续C.权利与义务相对应D.互助共济答案：ABCD。解析：基本医疗保险遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，强调权利与义务相对应，通过互助共济的方式为参保人员提供基本医疗保障。2.以下属于医保欺诈行为的有（）。A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金B.为参保人员提供虚假发票C.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围D.允许或者诱导非参保人员以参保人员名义就医购药答案：ABCD。解析：以上行为均属于医保欺诈行为，这些行为严重损害了医保基金的安全和其他参保人员的利益。3.医保药品目录调整的主要考虑因素有（）。A.药品的安全性B.药品的有效性C.药品的经济性D.临床治疗的需求答案：ABCD。解析：医保药品目录调整会综合考虑药品的安全性、有效性、经济性以及临床治疗的需求等因素，以确保目录内的药品能够满足参保人员的基本医疗需求，同时合理使用医保基金。4.参保人员在异地就医直接结算需要满足的条件有（）。A.办理了异地就医备案手续B.在备案地已开通的异地就医直接结算定点医疗机构就医C.持社会保障卡或医保电子凭证就医D.就医费用在医保报销范围内答案：ABCD。解析：参保人员在异地就医直接结算需要办理异地就医备案手续，在备案地已开通的定点医疗机构就医，持有效的就医凭证（社会保障卡或医保电子凭证），且就医费用在医保报销范围内。5.城乡居民基本医疗保险的参保范围包括（）。A.具有当地户籍的城乡居民B.非当地户籍的常住人口C.各类全日制普通高等学校（含民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生D.国家和我省规定的其他人员答案：ABCD。解析：城乡居民基本医疗保险的参保范围较为广泛，包括当地户籍的城乡居民、非当地户籍的常住人口、高校学生以及国家和当地规定的其他人员。6.医保部门对定点医疗机构的监管措施有（）。A.日常监督检查B.专项检查C.智能监控D.社会监督答案：ABCD。解析：医保部门通过日常监督检查、专项检查、智能监控以及社会监督等多种方式对定点医疗机构进行监管，以确保其规范提供医疗服务，合理使用医保基金。7.下列关于大病保险的说法，正确的有（）。A.大病保险是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排B.大病保险资金从基本医疗保险基金中划拨C.大病保险的保障范围与基本医疗保险一致D.大病保险的报销比例不低于50%答案：ABD。解析：大病保险是对基本医疗保险的补充，资金从基本医疗保险基金中划拨，报销比例不低于50%。其保障范围是在基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用，与基本医疗保险不完全一致。8.医保电子凭证的优点有（）。A.方便快捷，无需携带实体卡B.安全可靠，采用加密技术C.全国通用，跨地区使用方便D.可在线查询医保信息答案：ABCD。解析：医保电子凭证具有方便快捷、无需携带实体卡，安全可靠、采用加密技术，全国通用、跨地区使用方便以及可在线查询医保信息等优点。9.以下哪些费用可以用医保个人账户支付？（）A.在定点医疗机构就医发生的挂号费B.在定点药店购买保健品的费用C.在定点医疗机构发生的体检费用D.在定点药店购买符合规定的药品费用答案：ACD。解析：医保个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的挂号费、体检费用以及在定点药店购买符合规定的药品费用等，但购买保健品一般不在个人账户支付范围内。10.职工基本医疗保险个人账户的资金来源包括（）。A.个人缴纳的基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费中按一定比例划入的部分C.利息收入D.财政补贴答案：ABC。解析：职工基本医疗保险个人账户的资金来源主要包括个人缴纳的基本医疗保险费、用人单位缴纳的部分按比例划入的资金以及利息收入，财政补贴一般不直接进入个人账户。三、判断题1.参保人员在定点医疗机构就医时，可以使用医保个人账户资金支付所有医疗费用。（）答案：错误。解析：医保个人账户资金只能用于支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的、符合规定的由个人负担的医疗费用，并非所有医疗费用。2.医保经办机构可以根据定点医疗机构的服务质量和信用情况，调整医保服务协议的内容。（）答案：正确。解析：医保经办机构为了保障医保基金的安全和参保人员的权益，可以根据定点医疗机构的服务质量和信用情况，对医保服务协议的内容进行调整。3.城乡居民基本医疗保险参保人员在一个结算年度内发生的住院医疗费用，没有最高支付限额。（）答案：错误。解析：城乡居民基本医疗保险参保人员在一个结算年度内发生的住院医疗费用有最高支付限额，超过限额部分医保基金不再支付。4.参保人员可以随意变更异地就医备案信息。（）答案：错误。解析：参保人员变更异地就医备案信息需要按照规定的流程和要求进行办理，不能随意变更。5.医保药品目录中的药品一经纳入，将长期保持不变。（）答案：错误。解析：医保药品目录会根据药品的安全性、有效性、经济性以及临床治疗需求等因素进行动态调整，并非长期保持不变。6.定点医疗机构可以拒绝为参保人员提供医保报销服务。（）答案：错误。解析：定点医疗机构与医保部门签订了服务协议，有义务为参保人员提供符合规定的医保报销服务，不得拒绝。7.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的缴费标准和待遇水平是相同的。（）答案：错误。解析：职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在缴费标准、筹资方式、待遇水平等方面存在差异，以适应不同人群的需求和经济承受能力。8.医保电子凭证与社会保障卡具有同等效力。（）答案：正确。解析：医保电子凭证与社会保障卡都可作为参保人员就医结算的有效凭证，具有同等效力。9.参保人员在医保报销范围内的医疗费用，医保基金可以全额报销。（）答案：错误。解析：参保人员在医保报销范围内的医疗费用，一般需要扣除起付标准、个人自付比例等部分后，按规定比例报销，并非全额报销。10.医疗机构为了增加收入，可以诱导参保人员过度检查、过度治疗。（）答案：错误。解析：医疗机构应严格执行医保服务协议，合理检查、合理治疗、合理用药，不得诱导参保人员过度检查、过度治疗，否则将受到医保部门的处罚。四、简答题1.简述基本医疗保险的作用。答：基本医疗保险具有以下重要作用：（1）保障基本医疗需求：为参保人员提供基本医疗保障，使他们在患病时能够获得必要的医疗服务，减轻疾病带来的经济负担。（2）促进社会公平：通过互助共济的方式，使不同收入水平的人群都能享受到基本医疗服务，缩小贫富差距在医疗保障方面的影响，促进社会公平。（3）稳定社会秩序：减轻参保人员及其家庭因疾病导致的经济压力，避免因病致贫、因病返贫现象的发生，维护社会的稳定。（4）合理配置医疗资源：引导参保人员合理选择医疗机构和医疗服务，促进医疗资源的合理利用和优化配置。（5）推动医疗卫生事业发展：为医疗卫生机构提供稳定的资金来源，促进医疗卫生技术的进步和服务质量的提高。2.参保人员如何办理异地就医备案？答：参保人员办理异地就医备案的一般流程如下：（1）确定备案类型：常见的异地就医备案类型有长期异地居住备案（如异地安置退休人员、长期异地居住人员等）、异地转诊转院备案（因当地医疗条件有限，需要转往异地就医）、临时异地就医备案（短期出差、旅游等在异地突发疾病就医）等。（2）选择备案方式：线上备案：可以通过国家医保服务平台APP、当地医保部门的官方网站、微信公众号等渠道进行备案。在这些平台上，参保人员按照提示填写相关信息，如参保地、就医地、备案类型、联系人等，并上传必要的证明材料（如异地居住证明、转诊转院证明等）。线下备案：参保人员可前往参保地的医保经办机构服务窗口，填写异地就医备案申请表，提交相关证明材料，由工作人员办理备案手续。（3）审核与反馈：医保经办机构对参保人员提交的备案信息和证明材料进行审核，审核通过后，参保人员即可在备案地的异地就医直接结算定点医疗机构就医并享受直接结算服务。审核结果一般会通过短信、APP消息等方式反馈给参保人员。3.医保部门如何防范医保欺诈行为？答：医保部门可以通过以下措施防范医保欺诈行为：（1）加强宣传教育：通过多种渠道，如电视、报纸、网络、社区宣传等，向参保人员、定点医药机构和社会公众宣传医保政策法规和医保欺诈的危害，提高他们的法律意识和诚信意识。（2）完善监管制度：建立健全医保基金监管制度，加强对定点医药机构的准入管理，完善医保服务协议，明确双方的权利和义务，规范医药机构的服务行为。（3）加强日常监管：采用日常监督检查、专项检查、飞行检查等多种方式，对定点医药机构的医疗服务行为、医保费用结算等进行全面监管，及时发现和查处违规行为。（4）运用智能监控：利用大数据、人工智能等技术手段，建立医保智能监控系统，对医保费用的支出情况进行实时监控和分析，及时发现异常费用和可疑行为，提高监管效率和精准度。（5）建立举报奖励机制：鼓励社会公众对医保欺诈行为进行举报，对查证属实的举报给予举报人一定的奖励，充分发挥社会监督的作用。（6）加强部门协作：与卫生健康、公安、市场监管等部门建立协作机制，加强信息共享和联合执法，形成监管合力，共同打击医保欺诈行为。（7）信用管理：建立定点医药机构和参保人员的信用档案，对存在医保欺诈行为的机构和人员进行信用惩戒，如降低信用等级、暂停或取消医保定点资格等。4.简述城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的区别。答：城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险存在以下区别：（1）参保对象：城乡居民基本医疗保险：参保对象主要是未参加职工基本医疗保险的城乡居民，包括老年人、儿童、学生、无业人员等。职工基本医疗保险：参保对象是各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位等组织的职工，以及以个人身份参保的灵活就业人员。（2）缴费方式和标准：城乡居民基本医疗保险：实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，缴费标准相对较低，一般按年度缴纳。职工基本医疗保险：由用人单位和职工共同缴纳，缴费基数一般为职工工资总额，缴费率相对较高，通常按月缴纳。（3）待遇水平：城乡居民基本医疗保险：报销比例和最高支付限额相对较低，保障水平相对有限。职工基本医疗保险：报销比例和最高支付限额相对较高，同时部分地区还设有个人账户，可用于支付门诊费用和定点药店购药费用。（4）保障范围：两者在基本保障范围上有一定重合，但在具体的报销项目和标准上可能存在差异。例如，职工医保可能对一些高端医疗服务和药品的报销范围更广。（5）缴费年限：城乡居民基本医疗保险：没有缴费年限的要求，需要每年按时缴费才能享受当年的医保待遇。职工基本医疗保险：部分地区规定，参保人员达到一定的缴费年限（一般为男2530年，女2025年），退休后可不再缴纳基本医疗保险费，继续享受医保待遇。5.医保定点医疗机构应履行哪些义务？答：医保定点医疗机构应履行以下义务：（1）严格执行医保政策：遵守国家和地方的医保政策法规，按照医保服务协议的规定提供医疗服务，确保医保基金的合理使用。（2）规范医疗服务行为：合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。不得诱导参保人员过度检查、过度治疗、过度用药，不得分解收费、重复收费等。（3）加强医保管理：建立健全医保管理组织和制度，配备专门的医保管理人员，负责医保政策宣传、费用结算、信息统计等工作。（4）及时准确上传医保信息：按照医保部门的要求，及时、准确地上传参保人员的就医信息、费用信息等，确保医保费用的及时结算和医保基金的安全。（5）为参保人员提供便利服务：设立专门的医保服务窗口，为参保人员提供医保政策咨询、费用报销等服务。简化报销流程，方便参保人员就医结算。（6）配合医保部门监管：接受医保部门的日常监督检查、专项检查等监管工作，积极配合医保部门开展智能监控、飞行检查等工作，如实提供相关资料和信息。（7）维护医保基金安全：不得为参保人员提供虚假医疗文书和票据，不得与参保人员串通骗取医保基金，不得将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围。（8）加强内部培训：定期组织医护人员参加医保政策培训，提高医护人员的医保政策水平和服务能力。五、案例分析题案例：参保人员李某，患有高血压疾病，长期在当地一家定点药店购买降压药。有一次，李某发现该药店销售人员向他推销一种价格昂贵的保健品，并声称该保健品可以替代降压药，且可以使用医保个人账户支付。李某信以为真，购买了该保健品并使用医保个人账户支付了费用。后来，李某在咨询医生后得知该保健品不能替代降压药，他怀疑该药店存在违规行为。问题：1.该药店的行为是否违规？如果违规，违反了哪些规定？答：该药店的行为违规。违反了以下规定：（1）医保个人账户使用规定：医保个人账户资金只能用于支付在定点医疗机构就医发生的、由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材等费用，而保健品一