内科学总论慢性髓细胞白血病诊疗课件

内科学总论慢性髓细胞白血病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为血液科工作了十余年的护士，我始终记得第一次接触慢性髓细胞白血病（CML）患者时的震撼——那是一位38岁的中学教师，因“反复乏力2个月”就诊，最终被确诊为CML慢性期。当时，我对这个病的认知还停留在教科书上“费城染色体阳性”“BCR-ABL融合基因”的术语里，但当我看着他攥着诊断报告的手微微发抖，听他说“我女儿刚上小学，我不能倒下”时，突然意识到：CML不仅是一组实验室数据的异常，更是一个个家庭的命运转折。如今，随着酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的广泛应用，CML已从“不治之症”转变为“可管理的慢性病”。但临床实践中，我深刻体会到：药物治疗固然关键，护理全程管理同样是患者能否实现长期生存、提高生活质量的重要支撑。从症状缓解到心理调适，从用药依从性监督到并发症预防，护理工作贯穿疾病全程。接下来，我将结合临床真实病例，从护理视角梳理CML的诊疗与照护要点。02病例介绍病例介绍去年3月，我科收治了42岁的张先生。他主诉“间断乏力伴左上腹饱胀感1个月”，外院血常规提示白细胞计数（WBC）45×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），分类可见中晚幼粒细胞；骨髓穿刺示增生明显活跃，粒系占85%，以中晚幼及杆状核粒细胞为主；染色体核型分析检出t（9；22）（q34；q11）——典型的费城染色体（Ph+）；荧光原位杂交（FISH）检测BCR-ABL融合基因阳性率92%。结合病史与检查，确诊为CML慢性期。入院时，张先生精神萎靡，自述“走两步就喘”，查体见贫血貌（血红蛋白92g/L），脾脏肋下5cm可触及，质韧，无压痛；皮肤未见出血点，体温36.8℃，血压120/75mmHg。他是家里的顶梁柱，经营一家小超市，妻子全职照顾上学的儿子，经济压力较大，对“终身服药”的治疗方案充满顾虑：“这药贵不贵？吃久了会不会伤身体？能活多久？”03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开。1.健康史评估：张先生既往体健，无高血压、糖尿病史，无长期射线或化学毒物接触史；家族中无血液系统疾病史；症状始于1个月前，最初仅感“干活没力气”，未重视，后因左上腹“像揣了个硬块”才就诊——这提示疾病处于慢性期，但已存在脾大相关压迫症状。2.身体状况评估：症状与体征：乏力（与贫血、高代谢状态有关）、左上腹饱胀（脾大压迫胃肠道）；贫血貌（Hb↓）、脾大（肋下5cm）；无发热（暂未合并感染）、无出血倾向（PLT280×10⁹/L，正常）。实验室指标：WBC显著升高（45×10⁹/L），以中晚幼粒细胞为主；Hb降低（92g/L）；PLT正常；BCR-ABL融合基因高表达（92%）——这些数据提示疾病处于活动期，需尽快启动TKI治疗。护理评估3.心理社会评估：张先生反复询问“能不能治好”“药费能不能报销”，夜间入睡困难，妻子在陪护时偷偷抹泪——可见其存在明显的焦虑与恐惧；经济方面，家庭月收入约8000元，而初始使用的一代TKI（伊马替尼）每月自付费用约3000元（经医保报销后），占家庭收入近40%，经济负担较重；社会支持方面，兄妹均在外地，主要依赖妻子照顾，支持系统较单一。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断：活动无耐力：与贫血、白细胞异常增殖导致的高代谢状态有关（依据：患者自述“走两步就喘”，Hb92g/L）。疼痛/不适（潜在）：与脾大压迫周围组织有关（依据：左上腹饱胀感，脾肋下5cm）。知识缺乏：缺乏CML疾病知识及TKI治疗相关知识（依据：反复询问“药能不能停”“副作用大不大”）。焦虑：与疾病预后不确定、经济负担过重有关（依据：夜间失眠，妻子情绪低落）。潜在并发症：出血、感染、TKI相关不良反应（如水肿、肌肉疼痛）（依据：CML患者因白细胞质异常易感染，血小板功能可能异常；TKI可能引起体液潴留、肌痛等）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期提高依从性、长期改善预后”的分层目标，并落实具体措施。（一）活动无耐力——目标：1周内患者活动耐力提升，能完成日常如厕、进餐等活动休息与活动指导：急性期（治疗前3天）以卧床休息为主，取半卧位减少氧耗；待WBC下降、Hb回升后，指导“渐进式活动”：从床边坐立5分钟开始，逐步过渡到室内慢走（每次5-10分钟，每日2-3次），以“不感心悸、气促”为度。营养支持：与营养师协作制定高蛋白、高铁饮食（如瘦肉、动物肝脏、菠菜），避免生冷食物（防感染）；指导患者少量多餐（因脾大压迫胃，易早饱）。病情监测：每日监测Hb、WBC变化，若Hb＜80g/L或出现头晕、心悸加重，及时报告医生，必要时输注红细胞。疼痛/不适——目标：3天内患者左上腹饱胀感减轻体位护理：指导取左侧屈膝卧位，减少脾脏牵拉；避免剧烈咳嗽、便秘（腹压增高可能加重脾区不适），必要时予缓泻剂（如乳果糖）。症状观察：每4小时评估脾大程度（测量肋下厘米数），若短时间内脾大迅速增大（如从5cm增至8cm）或出现剧烈腹痛、压痛，警惕脾梗死或脾破裂（需立即报告医生）。心理安抚：向患者解释“脾大是白血病细胞浸润的结果，随着TKI起效，脾脏会逐渐缩小”，减轻其对“硬块”的恐惧。（三）知识缺乏——目标：出院前患者能复述TKI用药要点及随访要求分阶段教育：治疗初期（入院1-3天）：用通俗语言解释CML病因（BCR-ABL融合基因驱动）、治疗原理（TKI阻断异常激酶活性），强调“规范用药可使80%以上患者达到深度分子学缓解”。疼痛/不适——目标：3天内患者左上腹饱胀感减轻用药指导（入院4-5天）：示范伊马替尼服用方法（随餐服用，温水送服，避免与葡萄柚汁同服）；重点讲解“漏服处理”（若漏服＜12小时，尽快补服；＞12小时，跳过当日剂量，次日正常服用，不可加倍）。随访教育（出院前）：发放《CML随访手册》，标注关键时间节点（治疗3、6、12个月需查BCR-ABL融合基因定量），强调“即使无不适，也需定期复查”（部分患者因症状缓解自行停药，导致疾病进展）。（四）焦虑——目标：5天内患者焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下个体化心理疏导：首次谈话时，我握着张先生的手说：“我理解您担心自己成了家里的负担，但现在CML的治疗效果很好，我见过很多患者像您一样，坚持用药后正常工作、陪孩子长大。”随后，分享本科室一位类似病情患者的故事（现已服药5年，正常经营早餐店）。疼痛/不适——目标：3天内患者左上腹饱胀感减轻家庭支持干预：单独与张妻沟通：“您的情绪会直接影响他，咱们一起学疾病知识，他看到您有信心，自己也会更积极。”指导她记录丈夫的用药时间、情绪变化，成为“家庭照护者”。经济压力缓解：协助申请慢性病医保报销（当地政策可报70%），联系慈善赠药项目（用药满3个月可申请免费赠药），计算后每月自付费用降至约1000元，张先生听后松了口气：“这样压力小多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CML患者在治疗过程中可能出现多种并发症，护理的关键在于“早发现、早干预”。出血观察要点：注意皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血，尤其警惕颅内出血（头痛、呕吐、意识改变）。张先生治疗初期PLT正常（280×10⁹/L），但需监测TKI是否影响血小板功能（少数患者可能出现PLT↓）。预防措施：指导用软毛牙刷刷牙，避免抠鼻；勿用力排便（防颅内压增高）；若PLT＜50×10⁹/L，限制活动，避免碰撞。感染观察要点：每日监测体温（≥37.5℃需警惕感染），观察咽峡部、肛周（白血病细胞浸润易继发感染）有无红肿、疼痛。预防措施：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（尤其感冒者）；指导患者餐前便后洗手，食物需高温煮熟（避免沙门菌感染）；化疗或TKI治疗初期（免疫力低下期），建议戴口罩，避免去人群密集处。TKI相关不良反应张先生服用伊马替尼2周后，出现双下肢水肿（踝部凹陷性水肿）、肌肉酸痛（以腓肠肌为主）。水肿护理：指导抬高下肢（卧床时垫软枕），避免长时间站立；低盐饮食（每日盐＜5g）；若水肿严重（波及大腿），报告医生调整利尿剂（如螺内酯）。肌肉酸痛护理：局部热敷（40℃热毛巾，每次15分钟），轻柔按摩；疼痛评分＞3分时（NRS量表），予对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药，防出血）；向患者解释“这是药物常见反应，多在3个月内缓解”，减轻其顾虑。07健康教育健康教育2.随访计划：03每2周查血常规（监测WBC、Hb、PLT），每月查肝肾功能（TKI可能影响肝功能）；治疗3个月、6个月、12个月必须查BCR-ABL融合基因定量（评估疗效，调整治疗）；若出现“发热＞38℃、鼻出血不止、剧烈头痛”，立即就诊。1.用药管理：02每日固定时间服药（如早餐后），设置手机闹钟提醒；若出现呕吐（服药后1小时内），需补服一次；避免自行加减剂量（曾有患者因“感觉良好”减半服药，3个月后融合基因转阳）。出院前，我们为张先生制定了“家庭照护清单”，重点强调以下内容：01在右侧编辑区输入内容健康教育3.生活指导：饮食：多吃新鲜蔬菜（焯水去草酸）、瘦肉，避免生鱼片、刺身（防寄生虫）；活动：可从事轻体力劳动（如超市收银），避免搬运重物（防脾破裂）；心理：加入“CML患者互助群”，分享经验（曾有患者通过群内交流，得知“水肿是暂时的”，减少了焦虑）。08总结总结回想起张先生出院时的样子：他站在病房门口，握着我的手说：“护士，我现在知道怎么吃药、怎么复查了，等我下次来，肯定带着超市的喜糖——我儿子说，等我病好了要办个‘康复宴’。”那一刻，我深刻体会到护理工作的