内科学总论慢性病管理策略课件

内科学总论慢性病管理策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在临床一线摸爬滚打了十余年的内科护理人员，我每天的工作里，最常打交道的就是慢性病患者。他们中有的是反复住院的“老熟人”，有的是刚确诊时眼神迷茫的新患者，但共同点都是——慢性病像一根细而韧的线，牵连着他们的生活质量、家庭负担，甚至生命预后。记得去年冬天值班时，一位72岁的高血压合并糖尿病患者因自行停药导致脑卒中急诊入院，家属哭着说：“他总觉得指标正常了就能不吃药，谁知道……”那一刻我深刻意识到：慢性病管理远不是“开几盒药、测几次血糖”这么简单，它需要系统化、个性化的策略，更需要患者、家属、医护的共同参与。近年来，随着人口老龄化加剧和生活方式改变，我国高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性病患病率逐年攀升。《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》明确指出，慢性病已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，前言其管理核心在于“预防为主、防治结合、全程管理”。而作为护理工作者，我们既是医疗团队的“前哨”，也是患者最信任的“生活指导者”，如何通过科学的护理策略帮助患者控制病情、减少并发症、提升生活质量，是我们必须深耕的课题。02病例介绍病例介绍为了更直观地展开讨论，我先分享一个让我印象深刻的病例——张叔，65岁，退休工人。2023年3月首次就诊于我们科室，主诉“反复头晕3个月，加重1周”。张叔的既往史很典型：有10年高血压病史，最高血压180/110mmHg，曾间断服用“硝苯地平缓释片”，但常因“没症状就停药”；5年前体检发现空腹血糖6.8mmol/L，未重视，未规律监测；近3个月常觉头晕、乏力，偶有下肢麻木，1周前晨起时因头晕差点摔倒，家属催促下才来就诊。入院时查体：血压165/105mmHg，心率88次/分，BMI28.5（超重）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛；双下肢无水肿，但足背动脉搏动减弱，双足皮肤温度略低。实验室检查：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；血肌酐115μmol/L（轻度升高），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（提示早期肾损伤）；颈动脉超声提示左侧颈动脉斑块形成（斑块大小约3.2×1.5mm）。病例介绍张叔的情况是典型的“双高”（高血压+高血糖）叠加代谢异常，且存在早期靶器官损害（肾损伤、颈动脉斑块）。他的问题不仅在于疾病本身，更在于“认知偏差”——认为“没症状=病好了”“吃药有副作用能省则省”，这种观念直接导致了病情进展。这个病例几乎涵盖了慢性病管理中最常见的挑战：患者依从性差、自我管理能力不足、多系统受累风险高，也为我们提供了一个绝佳的“实战样本”。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估是第一步，也是制定后续策略的“基石”。我们采用了“生物-心理-社会”三维评估模式，从以下几个维度展开：生理评估生命体征与症状：血压（静息及动态监测）、心率、血糖（空腹、餐后、随机）、BMI、腰围；头晕频率及诱因（是否与体位变化、用药相关）、乏力程度（能否完成日常活动）、下肢麻木范围（是否对称，是否伴疼痛）。01实验室与辅助检查：除了入院时的血糖、血压、HbA1c、肾功能、颈动脉超声，我们还完善了眼底检查（提示视网膜动脉变细，未见出血）、神经传导速度测定（双下肢感觉神经传导速度减慢），进一步明确靶器官损害程度。02用药史：详细询问既往用药种类、剂量、服药时间（是否漏服、自行调整剂量）、是否联用其他药物（如中药）及药物不良反应（张叔提到曾因服用硝苯地平出现脚踝水肿，自行停药）。03心理与行为评估通过访谈和简易量表（如医院焦虑抑郁量表HADS）发现，张叔存在明显的“疾病认知偏差”：认为“是药三分毒”，对长期服药有抵触；因退休后社会角色转变，常通过“吃零食、久坐看电视”缓解孤独，导致饮食不规律、运动不足；子女工作忙，日常主要由老伴照顾，但老伴对疾病知识了解有限，监督能力不足。社会支持评估家庭结构：与老伴同住，子女在外地工作，每月回家1-2次；经济状况：退休工资稳定，医疗费用有医保覆盖；社区资源：所在社区有卫生服务中心，但张叔从未参加过慢性病健康讲座，对社区随访持“麻烦”态度。通过评估，我们发现张叔的核心问题不仅是“血压、血糖控制不佳”，更在于“自我管理能力薄弱+家庭支持系统低效+疾病认知误区”，这些因素相互交织，形成了“病情反复-信心下降-更不愿意管理”的恶性循环。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：知识缺乏（特定的）：与缺乏高血压、糖尿病相关知识及自我管理技能有关依据：患者对疾病危害、用药原则、饮食运动要求认知不足，存在“没症状就停药”“血糖高一点没关系”等错误观念。潜在并发症：高血压急症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病周围神经病变进展依据：血压持续偏高（165/105mmHg）、HbA1c7.8%（目标应＜7.0%）、已出现下肢麻木及神经传导速度异常，存在靶器官损害进展风险。营养失调：高于机体需要量与饮食结构不合理（高盐、高糖、高脂）、活动量不足有关护理诊断依据：BMI28.5（超重），日常饮食以腌制菜、面食为主，每日活动时间＜30分钟（主要为买菜、做饭）。焦虑与疾病预后不确定、担心长期用药负担有关依据：访谈中提到“每天吃药像个病人”“怕花钱”，HADS焦虑量表得分10分（≥8分提示焦虑）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并通过“个体化干预+家庭参与”的方式落实措施。1短期目标（住院期间，1-2周）：2患者能复述高血压、糖尿病的基本危害及用药原则；3血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；4掌握正确的饮食记录方法及运动强度判断标准；5焦虑情绪缓解（HADS焦虑得分＜8分）。6长期目标（出院后3个月）：7规律服药依从性≥90%；8护理目标与措施HbA1c＜7.0%，血压持续达标（＜140/90mmHg）；BMI降至24以下，建立“低盐、低糖、高纤维”饮食模式；能独立完成血糖、血压自我监测并记录，识别并发症早期症状。具体措施：知识强化——从“被动灌输”到“主动参与”传统的健康宣教常是“我说你听”，但张叔这样的患者容易“左耳进右耳出”。我们采用了“3E教育法”（Explain解释+Experience体验+Evaluate评价）：解释：用“生活化语言”讲解病理——“血压高就像水管里压力大，时间长了管壁会变脆（动脉硬化），哪天破了（脑出血）就麻烦了”；“血糖高就像糖水泡着神经，时间久了脚会麻、眼睛会花”。护理目标与措施体验：带他参观科室的“慢性病管理模型”，用压力球模拟血管受压，用血糖试纸现场测餐后血糖（他吃了半碗米饭后测到11.2mmol/L，惊呼“原来吃饭真的影响这么大”）。评价：每天用“提问-复述”的方式考核，比如问“什么时候该吃降压药？”他答“早上起床后，因为血压早上容易高”，答对了就鼓励：“记对了！这就是保护血管的小秘诀。”用药管理——从“漏服”到“规律”针对张叔因脚踝水肿自行停药的问题，我们联系医生调整了方案（换成氯沙坦钾片，减少水肿副作用），并制作了“用药提醒卡”：卡片上画钟表，标注“7:00降压药”“12:00降糖药”；背面贴小贴纸，每按时服药1天贴1个，攒够7个换小奖品（如血压计袖带套）；教老伴用手机设置“用药闹钟”，并约定每天傍晚视频“检查”服药情况。饮食运动——从“随意”到“科学”饮食：与营养科合作制定“个性化餐单”，用“拳头法则”简化记忆：1拳主食（约2两生重）、1拳蛋白质（鸡蛋/瘦肉）、2拳蔬菜（绿叶菜为主）、1指油（约10g）；特别提醒“少吃腌菜（盐多升血压）、少喝稀粥（升糖快）”。张叔一开始抗议：“不让吃咸菜没胃口！”我们就带他尝了低盐版凉拌木耳，他说“其实也挺香，慢慢习惯吧”。用药管理——从“漏服”到“规律”运动：根据他的体能制定“1357计划”——每天1次运动，每次30分钟，每周5天，运动时心率不超过（170-年龄）=105次/分（他散步时测心率90次/分，符合要求）。刚开始他觉得“走路没用”，我们就让他对比运动前后的血糖（散步30分钟后血糖从8.5降到7.2mmol/L），他笑着说：“原来走路真能‘走掉’血糖！”心理支持——从“焦虑”到“信心”安排“成功患者分享会”，请一位同样“双高”但控制良好的老患者讲自己的故事：“我以前也怕吃药，后来发现规律用药后头不晕了，还能帮女儿带孙子，这药啊，是‘保命药’不是‘毒药’。”张叔听后说：“他和我情况差不多，能做到我也能！”教张叔和老伴做“放松训练”：每天睡前10分钟深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），缓解焦虑；鼓励他加入科室的“慢性病患友群”，在群里分享日常（他现在经常发“今天散步2公里，血糖6.8，达标！”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病管理的“关键战役”是预防并发症，而观察是“前哨战”。针对张叔的情况，我们重点关注以下并发症：高血压急症观察要点：监测血压（每日早晚各1次，波动大时加测），注意有无头痛、恶心、视物模糊（提示颅内压升高）；护理措施：若血压＞180/120mmHg或出现上述症状，立即报告医生，协助患者取半卧位，保持环境安静，避免情绪激动；备好降压药（如卡托普利舌下含服）及急救物品。糖尿病酮症酸中毒（DKA）观察要点：监测血糖（尤其是感染、应激时），注意有无多饮、多尿加重，恶心、呕吐，呼气烂苹果味；护理措施：指导患者出现“三多一少”加重或发热时立即测血糖、尿酮体（科室教他用尿酮试纸），若血糖＞13.9mmol/L且尿酮阳性，及时就诊；补液时注意速度（先快后慢），避免脑水肿。糖尿病周围神经病变进展观察要点：每日检查双足（有无破损、颜色变化），询问麻木、疼痛是否加重（如从“偶尔麻”到“持续痛”）；护理措施：指导穿宽松软底鞋，避免赤足行走；用温水（＜40℃）泡脚，擦干后涂润肤霜（避免趾间潮湿）；若出现皮肤破损，及时到糖尿病足专科处理。张叔住院期间曾有1次餐后血糖14.2mmol/L，我们立即查看饮食记录，发现他午餐吃了2两红烧肉（超量），及时调整了餐单并强化饮食教育；出院后2周随访，他说“有天头晕得厉害，测血压170/100mmHg，没敢自己调药，直接来社区医院了”——这正是我们希望看到的“预警意识”。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性任务”，而是“终身课程”。我们为张叔制定了“分阶段教育计划”：住院期（1-2周）：建立基础认知在右侧编辑区输入内容教会“三个自我监测”：血压（清晨空腹、服药前）、血糖（空腹、餐后2小时）、体重（每周固定时间测）；在右侧编辑区输入内容示范“三个操作”：正确测血压（袖带与心脏平齐）、正确注射胰岛素（若需用）、正确看药盒（核对药名、剂量）；在右侧编辑区输入内容强调“三个必须”：必须规律服药、必须定期复诊、必须控制饮食。通过电话随访（每周1次）、患友群打卡，督促他记录“饮食-运动-血糖/血压”日记；针对常见误区答疑（如“吃保健品能代替药吗？”“下雨天没法出门运动怎么办？”）；鼓励家属参与（教老伴做低盐餐、提醒服药），并给予家属“护理小技巧”（如用分药盒整理每日药物）。2.出院后1个月：强化行为习惯住院期（1-2周）：建立基础认知3.出院后3个月及以上：形成自主管理指导加入社区慢性病管理小组，参与每月1次的健康讲座（内容包括季节变化对血压的影响、节日饮食注意事项等）；教会使用“健康管理APP”，自动生成血糖/血压趋势图，就诊时带给医生参考；定期评估管理效果（3个月查HbA1c、6个月查颈动脉超声），根据结果调整方案（如张叔3个月后HbA1c降至6.9%，医生调整了降糖药剂量）。现在，张叔的状态让我们很欣慰：他每天早上7点准时测血压（最近一次132/85mmHg），餐后散步30分钟雷打不动，药盒里的药一天不少，上次复诊时说：“现在头不晕了，脚也不麻了，能帮老伴买菜、带小孙子，这日子有奔头！”08总结总结从张叔的病例中，我们能清晰看到：慢性病管理是一场“持久战”，没有“一招制胜”的秘诀，却有“步步为营”的策略。它需要我们护理人员跳出“疾病护理”的局限，转向“全人护理”——既关注血糖、血压的数字，更关注患者的心理需求和生活方式