老年肺癌个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，78岁，退休工人，已婚，育有1子1女，家庭关系和睦。患者有40年吸烟史，每日吸烟15-20支，于确诊肺癌后戒烟。既往有糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.5mmol/L；有冠心病病史8年，长期服用阿司匹林肠溶片（100mg，每日1次）、硝酸异山梨酯片（10mg，每日3次）。（二）病情发展过程患者于2024年3月无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，无咳痰、咯血，伴活动后胸闷、气促，休息后可缓解。当时未予重视，未行特殊治疗。4月中旬上述症状加重，咳嗽频率增加，夜间明显，影响睡眠，活动后气促明显加重，步行50米即需停歇。遂于2024年4月20日至我院门诊就诊。（三）检查数据影像学检查胸部CT（2024年4月21日）：右肺上叶可见一大小约4.5cm×3.8cm的不规则软组织肿块影，边界不清，呈分叶状，可见毛刺征，增强扫描呈不均匀强化；右肺门及纵隔内可见多个肿大淋巴结，最大者约2.0cm×1.5cm；右侧胸腔可见少量积液。全身骨扫描（2024年4月23日）：第3、5腰椎椎体可见放射性浓聚灶，考虑骨转移。头颅MRI（2024年4月24日）：未见明显异常。实验室检查血常规（2024年4月20日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查（2024年4月20日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.6μmol/L，肌酐78μmol/L，血糖8.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L。肿瘤标志物（2024年4月22日）：癌胚抗原（CEA）85.6ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.3ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）15.2ng/ml。病理检查经皮肺穿刺活检（2024年4月25日）：病理诊断为右肺上叶鳞状细胞癌。（四）诊断结果结合患者症状、体征及各项检查结果，诊断为：右肺上叶鳞状细胞癌（cT4N2M1，IV期），伴右肺门、纵隔淋巴结转移，右侧胸腔积液，第3、5腰椎骨转移；2型糖尿病；冠心病。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损：与肿瘤阻塞气道、胸腔积液有关患者活动后胸闷、气促明显，动脉血气分析（2024年4月26日）示：PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，SaO₂90%（未吸氧状态）。（二）急性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、骨转移有关患者主诉右侧胸部持续性隐痛，疼痛评分3-4分，活动或咳嗽时加重，可达5-6分；腰部酸痛，休息时评分2-3分，活动后增至4-5分（数字评分法，0-10分）。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退有关患者近1个月体重下降5kg，目前体重52kg，身高170cm，体质指数（BMI）17.9kg/m²，血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L。患者自述食欲差，每日进食量约为患病前的1/2。（四）睡眠形态紊乱：与咳嗽、疼痛有关患者因夜间咳嗽频繁、疼痛不适，入睡困难，每晚睡眠时间约3-4小时，且易醒。（五）焦虑：与疾病预后不良、治疗效果不确定有关患者常表现为情绪低落、唉声叹气，多次向家属及医护人员询问“自己还能活多久”“治疗还有没有用”，对治疗缺乏信心。（六）潜在并发症：感染、深静脉血栓、药物不良反应等患者年龄较大，机体抵抗力低下，长期卧床易发生感染；肿瘤患者血液处于高凝状态，存在深静脉血栓风险；化疗等治疗可能引起恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应。三、护理计划与目标（一）针对气体交换受损护理计划：密切监测呼吸情况，给予吸氧，协助排痰，必要时行胸腔穿刺引流术。目标：患者呼吸困难症状缓解，未吸氧状态下SaO₂维持在93%以上，动脉血气分析PaO₂≥75mmHg。（二）针对急性疼痛护理计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应，配合非药物止痛措施。目标：患者疼痛评分维持在3分以下，睡眠及日常活动不受明显影响。（三）针对营养失调护理计划：评估患者饮食情况，制定个性化饮食方案，必要时给予营养支持治疗。目标：患者体重在1个月内下降不超过1kg，血清白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，食欲改善，每日进食量增加。（四）针对睡眠形态紊乱护理计划：改善睡眠环境，睡前协助患者缓解咳嗽、疼痛症状，必要时给予助眠药物。目标：患者每晚睡眠时间增至6-7小时，入睡时间缩短，醒后能较快再次入睡。（五）针对焦虑护理计划：与患者及家属沟通，进行心理疏导，介绍疾病相关知识及治疗成功案例。目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理，对治疗有一定信心。（六）针对潜在并发症护理计划：加强基础护理，预防感染；指导患者适当活动，监测凝血功能；密切观察药物不良反应，及时处理。目标：患者住院期间不发生感染、深静脉血栓等并发症，药物不良反应得到及时控制。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理病情监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每4小时监测血氧饱和度1次，每日监测动脉血气分析1次。发现患者呼吸急促、血氧饱和度下降时，及时报告医生。氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，保持吸氧管路通畅，每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜情况，防止黏膜损伤。排痰护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，每日3-4次，每次15-20分钟。对于痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次。胸腔积液护理：患者因右侧胸腔积液量逐渐增多，于2024年5月2日行胸腔穿刺引流术，放出胸腔积液约800ml。术后密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持引流管通畅，记录引流液的颜色、性质和量。术后第2天复查胸部CT，显示胸腔积液明显减少，患者胸闷、气促症状缓解。（二）急性疼痛的护理疼痛评估：每日定时评估患者疼痛情况，包括疼痛部位、性质、程度、发作时间、持续时间及缓解因素等，记录疼痛评分。药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，患者初始给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次）口服，疼痛控制不佳，改为盐酸羟考酮缓释片（10mg，每12小时1次）口服。用药期间密切观察药物疗效，当患者疼痛评分超过3分时，及时报告医生调整用药剂量。同时观察药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等，出现不良反应时及时处理。为预防便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液（10ml，每日3次）口服。非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、冥想等，分散注意力，减轻疼痛。协助患者取舒适体位，避免疼痛部位受压。对于腰部疼痛，可给予局部热敷，每次15-20分钟，每日2-3次。（三）营养失调的护理饮食指导：与营养师共同评估患者营养状况，制定个性化饮食方案。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、刺激性食物。食欲促进：为患者创造良好的进食环境，保持病室整洁、安静、空气清新。根据患者口味调整饮食，增加食物的色香味，刺激患者食欲。进餐前协助患者清洁口腔，减轻口腔异味。营养支持：患者食欲改善不明显，血清白蛋白持续偏低，遵医嘱给予复方氨基酸注射液（250ml，每日1次）、脂肪乳注射液（250ml，每日1次）静脉滴注，补充营养。同时监测患者体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养支持效果。（四）睡眠形态紊乱的护理睡眠环境改善：保持病室安静，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。减少夜间不必要的操作和干扰，护理操作集中进行。症状缓解：睡前协助患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅；给予止痛药物，确保患者疼痛得到控制。对于咳嗽明显者，遵医嘱睡前给予右美沙芬愈创甘油醚糖浆（10ml）口服。睡眠习惯培养：指导患者建立规律的作息时间，白天适当活动，避免午睡时间过长。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可喝一杯热牛奶，促进睡眠。药物助眠：患者经上述措施后睡眠仍未改善，遵医嘱给予艾司唑仑片（1mg，每晚睡前口服），观察患者睡眠情况及药物不良反应。（五）焦虑的护理心理沟通：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和需求。用通俗易懂的语言向患者及家属介绍肺癌的相关知识、治疗方法、预后情况及注意事项，减轻患者对疾病的恐惧和误解。成功案例介绍：向患者介绍同类疾病治疗成功的案例，邀请康复较好的患者进行交流，增强患者治疗的信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者进行积极的沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉放松、缓慢深呼吸等，缓解紧张、焦虑情绪。（六）潜在并发症的预防与护理感染预防：加强基础护理，保持患者口腔、皮肤清洁，每日协助患者漱口、擦身。定期更换床单、被套，保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，预防交叉感染。监测患者体温、血常规等指标，发现感染迹象及时报告医生。深静脉血栓预防：指导患者在床上进行适当的活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，每日3-4次，每次10-15分钟。协助患者定时翻身，避免长时间卧床。监测患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，定期检测凝血功能。药物不良反应观察与护理：患者于2024年5月10日开始行化疗（紫杉醇+顺铂方案），化疗期间密切观察患者有无恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应。化疗前遵医嘱给予昂丹司琼注射液（8mg，静脉推注）预防恶心、呕吐；化疗后定期复查血常规，当白细胞计数低于3.0×10⁹/L时，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液皮下注射。同时观察患者有无脱发、肝肾功能损害等情况，及时报告医生处理。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损改善情况经过护理干预后，患者呼吸困难症状明显缓解。未吸氧状态下血氧饱和度维持在94%-96%，动脉血气分析（2024年5月20日）示：PaO₂80mmHg，PaCO₂39mmHg，达到预期目标。（二）疼痛控制效果患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在2分以下。其中胸部疼痛评分1-2分，腰部疼痛评分1-2分，睡眠及日常活动未受明显影响，达到预期目标。（三）营养状况改善情况1个月后患者体重为51.5kg，体重下降0.5kg，未超过预期下降值。血清白蛋白升至35g/L，前白蛋白升至210mg/L。患者食欲明显改善，每日进食量增至患病前的3/4，达到预期目标。（四）睡眠形态改善情况患者每晚睡眠时间增至6-7小时，入睡时间缩短，醒后能较快再次入睡，睡眠质量明显提高，达到预期目标。（五）焦虑情绪改善情况患者焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理，对治疗有了一定的信心，达到预期目标。（六）并发症预防效果患者住院期间未发生感染、深静脉血栓等并发症。化疗期间出现轻度恶心、呕吐，经对症处理后缓解；白细胞计数最低降至2.8×10⁹/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液皮下注射后恢复正常，药物不良反应得到及时控制，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛管理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活质量。营养支持方面，制定个性化饮食方案，并及时给予静脉营养支持，改善了患者的营养状况。心理护理方面，通过与患者及家属的沟通、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。（二）存在的问题与不足在排痰护理中，患者有时不能有效配合咳嗽、咳痰，导致痰液排出不畅，影响气体交换。患者对化疗的认知不足，存在一定的恐惧心理，在化疗前的心理疏导不够充分。对患者及家属的健康教育不够系统、全面