老年肝癌 Child - Pugh B 级个案护理

老年肝癌Child-PughB级个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，已婚，退休工人，因“右上腹隐痛伴乏力、食欲减退1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗；肝硬化病史8年，曾因“肝硬化腹水”住院治疗2次。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日约半斤白酒，已戒酒8年。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，患者及家属对疾病认知程度中等，治疗依从性尚可。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，无放射痛，伴乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无皮肤巩膜黄染，无发热、盗汗。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。3天前上述腹痛症状加重，NRS疼痛评分由3分升至5分，乏力明显，行走需家人搀扶，食欲进一步下降，仅能进食少量流质饮食，伴轻度腹胀，无腹水征。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：肝右叶占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm），肝硬化，脾大。门诊以“肝癌？肝硬化”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1月下降约5kg。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，SPO₂98%（自然状态下）。身高165cm，体重52kg，BMI19.1kg/m²，属于消瘦体型。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数3.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数78×10⁹/L。肝功能：总胆红素35.2μmol/L，直接胆红素12.8μmol/L，间接胆红素22.4μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，ALT68U/L，AST85U/L，ALP120U/L，GGT150U/L，PT15.5秒，PTA65%。肿瘤标志物：AFP850ng/mL，CEA5.2ng/mL，CA19-935U/mL。乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-）。HBV-DNA3.5×10⁴IU/mL。凝血功能：APTT32秒，TT16秒，FIB2.0g/L。电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L。肾功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。血糖：5.6mmol/L。2.影像学检查：腹部增强CT：肝右叶见一大小约5.5cm×5.0cm的低密度灶，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，呈“快进快出”表现，考虑肝癌；肝硬化表现，肝裂增宽，肝实质密度不均匀，脾大（脾厚约4.5cm），门静脉主干直径约1.3cm，未见腹水及门静脉癌栓。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部超声：肝右叶占位性病变（性质同CT），肝硬化，脾大，胆囊壁毛糙，胰腺未见明显异常，腹腔内未见明显积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胃镜：食管下段轻度静脉曲张，胃底黏膜充血水肿，十二指肠球部未见明显异常。（五）疾病诊断与分期根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.原发性肝癌（肝细胞癌，CNLCⅡa期）；2.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）；3.肝硬化（失代偿期，Child-PughB级）；4.脾功能亢进；5.食管下段静脉曲张（轻度）；6.低蛋白血症；7.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。Child-Pugh分级评分：总胆红素35.2μmol/L（2分），白蛋白28g/L（3分），PT15.5秒（2分），无腹水（1分），无肝性脑病（1分），总分为9分，属于Child-PughB级。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与肝癌肿瘤增大牵拉肝包膜及肝硬化肝区不适有关患者入院时主诉右上腹隐痛，NRS疼痛评分5分，活动后疼痛加重，影响睡眠及食欲，符合该护理诊断。疼痛不仅会导致患者身体不适，还会加重其焦虑情绪，影响治疗依从性和生活质量，需及时干预。（二）营养失调：低于机体需要量与肝癌消耗、食欲减退、肝硬化导致营养吸收障碍及低蛋白血症有关患者BMI19.1kg/m²，属于消瘦体型，近1月体重下降约5kg，进食量较前减少1/3，实验室检查提示白蛋白28g/L（低于正常范围35-50g/L），血红蛋白115g/L（男性正常范围120-160g/L），存在低蛋白血症和轻度贫血，均提示营养摄入不足，无法满足机体代谢需求，故提出此护理诊断。（三）焦虑：与对疾病预后担忧、治疗方案不了解及住院环境陌生有关患者及家属对肝癌疾病认知程度中等，得知诊断后表现出明显的担忧，经常向医护人员询问病情及治疗效果，患者夜间睡眠欠佳，情绪低落，家属也存在焦虑情绪，担心患者承受不住治疗副作用及疾病进展，因此确定该护理问题。（四）有皮肤完整性受损的风险：与低蛋白血症导致皮肤水肿、黄疸致皮肤瘙痒及长期卧床有关患者白蛋白水平低，皮肤弹性差，存在轻度黄疸，可能出现皮肤瘙痒症状，若患者搔抓皮肤易导致皮肤破损；患者因乏力活动减少，长期卧床可能增加局部皮肤受压风险，故存在皮肤完整性受损的风险。（五）有电解质紊乱加重的风险：与食欲减退、摄入不足及可能的治疗副作用有关目前患者已存在低钾血症（血钾3.4mmol/L）、低钠血症（血钠132mmol/L），由于食欲减退导致钾、钠等电解质摄入不足，后续治疗过程中若使用利尿剂等药物，可能进一步加重电解质紊乱，影响机体正常生理功能，需警惕该风险。（六）潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝癌破裂出血、感染患者为肝硬化失代偿期，食管下段有轻度静脉曲张，存在上消化道出血风险；肝功能异常，解毒能力下降，易发生肝性脑病；肝癌病灶较大，有破裂出血的潜在危险；患者机体抵抗力较低，加上侵入性操作可能增加感染风险，这些均为肝癌肝硬化患者常见的严重并发症，需重点防范。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适体位、放松训练、转移注意力等；定期复查腹部影像学，监测肿瘤变化情况。2.目标：患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善，能耐受日常活动。（二）营养护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况及饮食需求；与营养师共同制定个性化饮食方案，保证足够的热量、蛋白质、维生素及电解质摄入；遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。2.目标：患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平升至30g/L以上，血红蛋白恢复至正常范围，进食量逐渐增加。（三）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流；向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的担忧；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；指导家属给予患者情感支持，营造良好的治疗氛围。2.目标：患者及家属焦虑情绪得到缓解，对疾病和治疗有正确的认识，治疗依从性提高，睡眠质量改善，情绪稳定。（四）皮肤护理计划与目标1.计划：保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂和沐浴露；指导患者避免搔抓皮肤，必要时遵医嘱给予止痒药物；定期翻身，避免局部皮肤长期受压；观察皮肤状况，及时发现皮肤破损、红肿等异常情况。2.目标：患者皮肤保持完整，无瘙痒加重或皮肤破损情况发生，皮肤舒适度提高。（五）电解质紊乱护理计划与目标1.计划：定期监测电解质水平，观察患者有无乏力、恶心、呕吐、心律失常等电解质紊乱症状；鼓励患者进食含钾、钠丰富的食物；遵医嘱给予电解质补充剂，严格按照医嘱剂量和速度输注；记录24小时出入量，观察尿量变化。2.目标：患者电解质水平逐渐恢复正常，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，无电解质紊乱相关症状出现。（六）并发症预防护理计划与目标1.计划：密切观察患者意识、精神状态、生命体征及有无呕血、黑便、腹痛剧烈加重等症状；遵医嘱给予保肝、抗病毒、降门脉压、预防感染等药物治疗；指导患者避免进食粗糙、坚硬食物，保持大便通畅，避免腹压增高；严格执行无菌操作，加强基础护理，预防感染。2.目标：患者住院期间不发生肝性脑病、上消化道出血、肝癌破裂出血、感染等并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院当日，采用NRS疼痛评分法每4小时评估患者疼痛情况，并记录疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素。患者入院时NRS评分5分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后1小时评估疼痛评分降至4分，2小时后降至3分。告知患者服药后可能出现胃肠道不适，如恶心、胃痛等，若出现及时告知医护人员。同时，指导患者采取舒适的半坐卧位或右侧卧位，减少肝脏牵拉；通过播放患者喜欢的戏曲、与患者聊天等方式转移其注意力，缓解疼痛。夜间睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，帮助其入睡。3月12日，患者疼痛评分稳定在2-3分，睡眠质量较前改善，可连续睡眠5-6小时。3月15日，遵医嘱将布洛芬缓释胶囊调整为0.2g，每12小时一次，患者疼痛评分仍维持在3分以下，无明显药物不良反应。（二）营养护理干预入院后，联合营养师对患者进行营养评估，根据患者体重、BMI、白蛋白水平及食欲情况，制定个性化饮食方案。给予高热量（25-30kcal/kg/d）、适量优质蛋白质（1.0-1.2g/kg/d）、高维生素、易消化饮食，避免高脂、粗糙、坚硬食物。每日总热量约1500-1800kcal，蛋白质摄入量约52-62g。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐定量。食物选择上，增加鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等优质蛋白食物，多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、香蕉等，以补充维生素和膳食纤维。对于患者食欲差的情况，给予山楂、陈皮等开胃食物，改善食欲。遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g，每周2次，同时给予复方氨基酸注射液250mL，每日一次，补充蛋白质和营养。每日监测患者进食量，每周测量体重2次，每3天复查肝功能、血常规等指标。3月15日，患者进食量较入院时增加约1/4，体重增至53kg，白蛋白水平升至29.5g/L，血红蛋白118g/L。3月20日，白蛋白水平升至31g/L，体重稳定在53.5kg，营养状况逐渐改善。（三）焦虑护理干预入院后，责任护士每日与患者及家属沟通交流不少于30分钟，耐心倾听其内心感受和担忧。向患者及家属发放肝癌疾病宣传手册，详细讲解原发性肝癌的病因、临床表现、治疗方法（如介入治疗、靶向治疗、保肝治疗等）及预后情况，重点介绍我院近年来类似病例的治疗成功案例，增强其治疗信心。针对患者及家属提出的疑问，如治疗副作用、治疗费用等，给予详细解答，消除其顾虑。鼓励患者参与到治疗方案的讨论中，让其感受到被尊重。指导家属多陪伴患者，给予情感支持，多鼓励、安慰患者，避免提及负面话题。3月13日，患者主动向护士询问介入治疗的具体过程，情绪较前开朗。3月16日，患者表示对治疗有了一定的了解，不再像以前那样害怕，夜间睡眠质量进一步改善，焦虑情绪明显缓解。（四）皮肤护理干预保持病房环境整洁，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%）。每日用温水为患者擦浴，避免使用刺激性肥皂和沐浴露，擦浴后涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润。由于患者存在轻度黄疸，告知患者避免搔抓皮肤，剪短指甲，必要时戴手套。遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，缓解皮肤瘙痒症状。每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，如肩胛部、骶尾部、足跟等，促进局部血液循环，预防压疮。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。每日观察患者皮肤状况，检查有无红肿、破损、皮疹等情况。住院期间，患者皮肤保持完整，无瘙痒加重及皮肤破损发生。（五）电解质紊乱护理干预每日监测患者电解质水平，观察有无乏力、腹胀、心律失常、烦躁不安等电解质紊乱症状。鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等，含钠丰富的食物如咸菜、肉汤等（适量，避免加重水肿）。遵医嘱给予口服氯化钾缓释片1g，每日3次，浓氯化钠注射液10mL加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉输注，每日一次。严格控制输液速度，避免过快导致不良反应。准确记录患者24小时出入量，观察尿量变化。3月12日，复查电解质：血钾3.5mmol/L，血钠133mmol/L，较前略有改善。3月15日，血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，恢复至正常范围。之后继续监测，电解质水平维持在正常范围内，无电解质紊乱相关症状出现。（六）并发症预防护理干预1.肝性脑病预防：密切观察患者意识、精神状态、行为举止及睡眠情况，每日评估患者意识状态，记录有无嗜睡、烦躁、行为异常等肝性脑病前驱症状。指导患者保持大便通畅，每日排便1-2次，避免便秘导致氨吸收增加。遵医嘱给予乳果糖口服液15mL，每日3次，调节肠道菌群，降低肠道内氨的生成和吸收。限制蛋白质摄入总量，避免一次性摄入过多蛋白质，尤其是动物蛋白。密切监测血氨水平，3月18日复查血氨35μmol/L（正常范围18-72μmol/L），在正常范围内。住院期间，患者意识清楚，精神状态逐渐好转，无肝性脑病症状出现。2.上消化道出血预防：指导患者避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，如坚果、油炸食品、辣椒等，进食时细嚼慢咽，少食多餐。避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作。密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等上消化道出血症状，监测生命体征变化，尤其是血压和心率。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，保护胃黏膜，降低胃酸分泌；给予普萘洛尔片10mg，每日3次，降低门脉压力。住院期间，患者无呕血、黑便等上消化道出血表现。3.肝癌破裂出血预防：告知患者避免剧烈活动、腹部撞击及按压，卧床休息时动作轻柔。密切观察患者腹痛性质、程度及腹部体征变化，若出现突发剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、血压下降等症状，立即报告医生。监测血常规、血红蛋白变化，警惕出血发生。住院期间，患者未出现肝癌破裂出血相关症状。4.感染预防：加强基础护理，保持口腔清洁，每日早晚协助患者刷牙，饭后漱口；保持会阴部清洁，每日用温水清洗。严格执行无菌操作，在进行静脉穿刺、导尿等侵入性操作时，严格遵守无菌技术规范。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期对病房环境进行消毒。观察患者体温变化，每日监测体温4次，若出现发热，及时查找原因并处理。遵医嘱给予复方甘草酸苷注射液100mL静脉输注，每日一次，保肝治疗；给予恩替卡韦片0.5mg，每日一次，抗病毒治疗，增强机体抵抗力。住院期间，患者体温正常，无感染迹象。5.治疗配合护理：患者于3月18日在局麻下行肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，术前向患者及家属详细讲解手术目的、过程、术前术后注意事项，做好心理护理，减轻患者紧张情绪。术前完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，术前禁食禁水6小时，备皮，留置导尿管。术后返回病房，密切监测生命体征变化，每30分钟测量一次血压、心率、呼吸，连续监测2小时，平稳后改为每1小时一次，监测6小时，之后每4小时一次。观察患者穿刺部位有无出血、血肿，指导患者穿刺侧肢体伸直制动6小时，平卧24小时。观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、发热等栓塞后综合征表现，遵医嘱给予止吐、止痛、退热等药物治疗。术后患者出现轻度恶心、呕吐，给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射后症状缓解；术后第2天出现低热，体温37.8℃，给予物理降温后体温降至正常。术后指导患者清淡饮食，逐渐过渡到正常饮食，鼓励患者多饮水，促进造影剂排出。3月23日，患者术后恢复良好，无明显并发症发生，复查肝功能：ALT105U/L，AST120U/L，较术前略有升高，遵医嘱给予保肝药物治疗后逐渐下降。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物与非药物相结合的止痛措施，根据患者疼痛评分及时调整药物剂量，有效控制了患者的疼痛，同时密切观察药物不良反应，确保用药安全。非药物止痛措施如放松训练、转移注意力等，不仅减轻了患者对药物的依赖，还提高了患者的舒适度。2.营养支持方面：联合营养师制定个性化饮食方案，兼顾患者的营养需求和饮食喜好，通过少食多餐、食物多样化等方式，提高了患者的进食依从性。同时，合理使用静脉营养支持，及时补充白蛋白和氨基酸，促进了患者营养状况的改善，为后续治疗奠定了良好的基础。3.并发症预防方面：针对肝癌肝硬化患者常见的并发症，制定了详细的预防护理计划，密切观察病情变化，及时发现潜在风险，采取有效的干预措施。如通过控制蛋白质摄入、保持大便通畅、监测血氨等预防肝性脑病；通过饮食指导、降低门脉压药物应用等预防上消化道出血，住院期间患者未发生严重并发症，护理效果良好。4.心理护理方面：注重与患者及家属的沟通交流，及时了解其心理需求，通过疾病知识宣教、成功案例分享等方式，缓解了患者及家属的焦虑情绪，提高了治疗依从性，建立了良好的护患关系。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了疾病知识和治疗护理相关的宣教，但在出院后的长期自我管理方面，如饮食的具体量化、药物的长期服用注意事项、定期复查的项目和时间间隔等，宣教内容不够详细和深入，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。2.对患者心理状态的动态评估不够及时：在患者住院期间，虽然进行了心理护理，但主要集中在入院初期和治疗前后，对患者心理状态的动态变化评估不够频繁，未能及时发现患者在治疗过程中可能出现的新的心理问题，如