老年工膝关节置换术后康复个案护理

老年工膝关节置换术后康复个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，退休建筑工人，于2025年3月10日因“双膝疼痛伴活动受限10年，加重1年”入院。患者已婚，育有1子2女，均在本地工作，家庭支持系统良好。既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因出现双膝疼痛，活动后加重，休息后缓解，初期未予重视。近5年疼痛逐渐加重，伴膝关节肿胀，上下楼梯及蹲起困难，曾在当地医院诊断为“双膝骨关节炎”，予口服布洛芬、玻璃酸钠关节腔注射等治疗，症状可暂时缓解。1年前上述症状明显加重，行走距离不足50米即出现剧烈疼痛，夜间常因疼痛醒，严重影响睡眠及日常生活质量。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“双膝重度骨关节炎”收入骨科。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高165cm，体重70kg，BMI25.7kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。心肺腹检查未见明显异常。专科检查：双膝部轻度肿胀，皮温正常，双膝内侧关节间隙压痛（+），髌骨研磨试验（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），膝关节活动度：左膝0°-90°，右膝0°-85°，双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.X线检查：双膝正侧位片示双膝关节间隙明显变窄，以内侧间隙为主，关节边缘骨质增生明显，软骨下骨硬化，左膝可见游离体形成，符合双膝重度骨关节炎表现。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L，均在正常范围。3.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。6.下肢血管超声：双下肢动脉内膜毛糙，可见散在粥样硬化斑块，未见明显狭窄；双下肢静脉未见血栓形成。（五）术前评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时疼痛评分为4分，活动时为7分。2.功能状态评估：采用膝关节协会评分（KSS），膝关节疼痛评分20分，功能评分30分，总分为50分（满分100分），属于严重功能障碍。3.营养评估：采用微型营养评定法（MNA），评分为24分，属于营养正常。4.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估量表，评分为45分，属于高跌倒风险。5.心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS），标准分为55分，提示轻度焦虑；抑郁自评量表（SDS），标准分为52分，提示轻度抑郁。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与膝关节置换术后组织损伤、炎症反应有关依据：患者术后返回病房时NRS疼痛评分为8分，表情痛苦，被动活动膝关节时疼痛加剧，夜间因疼痛难以入睡。（二）躯体活动障碍：与术后疼痛、膝关节活动受限、肌力下降有关依据：患者术后卧床，无法自主翻身及坐起，膝关节活动度仅为0°-30°，股四头肌肌力Ⅲ级，腘绳肌肌力Ⅲ级。（三）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关依据：患者为老年患者，术后切口存在，留置膝关节引流管1根，虽术前血常规及炎症指标正常，但老年患者免疫功能相对较弱，存在感染隐患。（四）有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床活动减少、血液高凝状态、静脉血流缓慢有关依据：患者为老年男性，术后需卧床休息，下肢活动减少，下肢血管超声提示双下肢动脉粥样硬化，存在深静脉血栓形成的高危因素。（五）焦虑：与对手术效果担忧、术后疼痛、康复过程漫长有关依据：患者术后频繁询问医护人员手术是否成功，担心术后无法恢复行走功能，情绪低落，睡眠质量差，SAS评分为58分。（六）知识缺乏：与对膝关节置换术后康复锻炼方法、注意事项不了解有关依据：患者及家属在术前健康教育时，对康复锻炼的具体动作、频次及力度掌握不佳，反复询问术后何时可以下地行走、如何进行功能锻炼等问题。（七）有跌倒的风险：与术后肌力下降、平衡能力差、疼痛有关依据：患者术后首次下床站立时出现头晕、下肢无力症状，Morse跌倒风险评估量表评分为50分，仍属于高跌倒风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-7天）1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至3分以下。2.患者能自主翻身、坐起，膝关节活动度达到0°-60°，股四头肌肌力提升至Ⅳ级。3.切口愈合良好，无红肿、渗液，引流管通畅，引流液颜色、量正常，未发生感染。4.双下肢无肿胀、疼痛，下肢静脉超声提示无深静脉血栓形成。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善。6.患者及家属掌握术后基础康复锻炼方法及注意事项。7.患者未发生跌倒事件，掌握术后防跌倒技巧。（二）长期目标（术后1-3个月）1.患者膝关节疼痛基本消失，NRS疼痛评分维持在1分以下。2.患者膝关节活动度达到0°-120°，能独立完成行走、上下楼梯、蹲起等日常活动，股四头肌肌力达到Ⅴ级。3.切口完全愈合，无远期感染及其他并发症发生。4.患者心理状态良好，无焦虑、抑郁情绪，能积极配合康复治疗。5.患者及家属能熟练掌握长期康复锻炼计划，形成良好的康复习惯。四、护理过程与干预措施（一）术后疼痛护理1.多模式镇痛方案：采用“口服+静脉+局部”多模式镇痛。术后6小时内给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后12小时开始口服塞来昔布胶囊200mg，qd，连续服用7天。同时，术后第1天起给予膝关节局部冷敷，每次20-30分钟，每日4次，连续3天，以减轻局部炎症反应和疼痛。2.疼痛评估与观察：每2小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及镇痛效果。若NRS评分＞4分，及时报告医生调整镇痛方案。术后第1天患者静息时NRS评分降至5分，活动时为6分，遵医嘱增加PCA单次按压剂量至0.8ml，3小时后再次评估，静息时疼痛评分降至3分，活动时为4分。术后第3天停用PCA泵，改为口服塞来昔布联合氨酚羟考酮片（5mg，prn），患者疼痛控制良好，NRS评分维持在2-3分。3.非药物镇痛措施：指导患者采用深呼吸、放松训练、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。保持病房环境安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。协助患者采取舒适的体位，避免膝关节受压，在膝关节下方垫一薄枕，使膝关节处于微屈位（15°-20°），减轻切口张力。（二）术后功能锻炼护理1.术后当天：指导患者进行踝关节主动屈伸训练（勾脚、绷脚），每个动作保持5秒，每组20次，每小时1组，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。同时进行股四头肌等长收缩训练，患者仰卧位，膝关节伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松3-5秒，每组30次，每日4-6组。2.术后1-3天：在术后当天训练基础上，增加直腿抬高训练。患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至离床面30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，每组20次，每日3-4组。同时进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助，起始角度为0°-30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况，每天增加5°-10°，术后第3天膝关节被动活动度达到0°-50°。3.术后4-7天：继续加强直腿抬高和股四头肌等长收缩训练，增加训练强度和频次。指导患者进行主动膝关节屈伸训练，患者坐在床边，小腿自然下垂，主动屈曲膝关节，然后缓慢伸直，每组20次，每日3-4组。同时进行床边坐起及站立训练，患者先在床边坐起，双足着地，双手支撑床沿，缓慢站立，保持3-5分钟，逐渐增加站立时间，每日3-4次。术后第7天，患者膝关节主动活动度达到0°-70°，能独立站立5-10分钟，股四头肌肌力提升至Ⅳ级。4.术后2周-1个月：指导患者进行行走训练，使用助行器辅助，从短距离慢速行走开始，逐渐增加行走距离和速度。训练上下楼梯，遵循“健腿先上，患腿先下”的原则，每次训练10-15分钟，每日2-3次。同时进行膝关节稳定性训练，如靠墙静蹲训练，患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲45°-60°，保持10-15秒，每组10次，每日2-3组。术后1个月，患者膝关节活动度达到0°-100°，能独立行走500米以上，能完成上下3层楼梯。5.术后1-3个月：继续加强膝关节活动度和肌力训练，逐渐过渡到无辅助行走。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗澡、如厕等，提高生活自理能力。鼓励患者进行适当的户外活动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动和长时间站立、行走。术后3个月，患者膝关节活动度达到0°-120°，股四头肌肌力达到Ⅴ级，能独立完成各项日常活动。（三）感染预防护理1.切口护理：术后密切观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。每日更换切口敷料，严格执行无菌操作技术。观察切口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛加剧等感染迹象。术后第1天切口敷料有少量淡红色渗液，及时更换敷料；术后第3天切口渗液消失，切口边缘无红肿，愈合良好。2.引流管护理：妥善固定膝关节引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。记录引流液的颜色、性质和量，术后24小时引流液量约150ml，为淡红色血性液体；术后48小时引流液量约50ml，颜色变淡，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察切口有无渗液，保持局部清洁。3.抗生素应用：遵医嘱术后预防性使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，q12h，连续使用48小时。严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物不良反应。4.全身情况观察：监测患者体温变化，每日测量体温4次，术后前3天患者体温波动在37.3-37.8℃，为术后吸收热，给予物理降温后体温恢复正常。观察患者有无寒战、乏力、精神萎靡等全身感染症状，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，术后第3天血常规及炎症指标均在正常范围。（四）深静脉血栓预防护理1.基础预防：抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻下肢肿胀。指导患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，降低血液黏稠度。合理饮食，减少高脂肪、高糖、高盐食物摄入，增加膳食纤维摄入，预防便秘，避免腹压增高影响静脉回流。2.机械预防：术后第1天开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日使用4-6小时，每次30分钟，促进下肢静脉血流。指导患者穿戴医用弹力袜，白天穿戴，夜间脱下，注意观察下肢皮肤颜色、温度及感觉，避免弹力袜过紧影响血液循环。3.药物预防：遵医嘱术后12小时给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，qd，连续使用10天。注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，轮换注射点，观察注射部位有无出血、皮下瘀斑等不良反应。4.病情观察：密切观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等深静脉血栓形成的迹象。每日测量双下肢膝上10cm、膝下10cm周径，记录差值。术后第5天患者左下肢膝下10cm周径较右下肢增粗0.5cm，无明显疼痛，遵医嘱增加IPC使用时间至每日6-8小时，多饮水，第7天复查双下肢周径基本一致，下肢血管超声提示无深静脉血栓形成。（五）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍膝关节置换术的成功案例，增强患者对手术效果的信心。2.疼痛与康复指导：向患者详细解释术后疼痛的原因、持续时间及缓解方法，让患者了解疼痛是暂时的，减轻患者对疼痛的恐惧。向患者及家属讲解康复锻炼的重要性、具体方法和预期效果，鼓励患者积极配合康复训练，及时反馈康复进展，增强患者的成就感。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属参与患者的康复过程，协助患者进行康复锻炼，增强患者的康复动力。4.放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。术后1周，患者SAS评分降至45分，情绪明显好转，能积极配合康复治疗。（六）健康教育1.康复锻炼指导：向患者及家属发放康复锻炼手册，详细讲解术后各阶段康复锻炼的方法、频次、力度及注意事项。通过示范、指导、纠正等方式，确保患者及家属能正确掌握康复锻炼动作。定期评估患者康复锻炼效果，根据患者恢复情况调整康复计划。2.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。3.用药指导：向患者及家属讲解术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。特别是高血压药物，需长期规律服用，定期监测血压。4.日常生活指导：指导患者术后3个月内避免剧烈运动、长时间站立、行走及蹲跪动作，避免膝关节过度负重。选择宽松、舒适的衣物和防滑鞋子，避免穿高跟鞋。家中设置扶手、防滑垫等安全设施，预防跌倒。5.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年需定期复查，复查项目包括膝关节X线片、血常规、炎症指标等，以便医生评估膝关节恢复情况，调整康复计划。（七）防跌倒护理1.环境安全管理：保持病房地面清洁干燥，无积水、杂物。病房物品摆放整齐，通道通畅。床头呼叫器放在患者随手可及的位置，告知患者如需帮助及时呼叫。2.体位变化指导：指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“卧床→坐起→站立→行走”的顺序，避免突然改变体位引起体位性低血压。患者首次下床前，先在床上坐起3-5分钟，再在床边站立3-5分钟，无头晕、乏力等不适症状后再开始行走。3.辅助工具使用：指导患者正确使用助行器，调整助行器高度至患者站立时肘关节屈曲30°-40°为宜。行走时保持身体平衡，助行器先向前移动，再迈出患腿，最后迈出健腿。4.家属陪护：告知家属患者术后为高跌倒风险人群，需24小时陪护，特别是在患者行走、如厕等活动时，需有人在旁协助，防止跌倒事件发生。术后住院期间，患者未发生跌倒事件。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多模式镇痛方案效果显著：采用“口服+静脉+局部”多模式镇痛，结合非药物镇痛措施，有效控制了患者术后疼痛，NRS疼痛评分快速降至3分以下，为患者早期康复锻炼创造了良好条件。2.个性化康复锻炼计划：根据患者的年龄、身体状况、手术情况及恢复进展，制定了个性化的康复锻炼计划，分阶段、循序渐进地指导患者进行功能锻炼，患者膝关节活动度和肌力恢复良好，术后3个月能独立完成各项日常活动。3.全方位并发症预防：从切口护理、引流管护理、抗生素应用等方面预防感染，从基础预防、机械预防、药物预防等方面预防深静脉血栓，同时加强防跌倒护理，患者术后未发生感染、深静脉血栓、跌倒等并发症。4.心理护理与健康教育相结合：通过心理护理缓解患者焦虑情绪，增强患者康复信心；通过系统的健康教育，提高患者及家属对疾病和康复的认知，使患者能积极配合康复治疗，提高了康复效果。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细致度有待提高：在术后早期康复锻炼过程中，对患者动作的细节指导不够细致，如直腿抬高训练时，部分患者出现腰部代