老年股骨转子间骨折个案护理

老年股骨转子间骨折个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，78岁，汉族，已婚，退休教师，身高158cm，体重56kg，BMI22.4kg/m²。于202X年X月X日因“摔倒致右髋部疼痛、活动受限6小时”急诊入院，住院号XXX，由配偶及女儿陪同就诊，医疗费用类型为职工医保。（二）主诉与现病史患者入院前6小时，在家中卫生间地面湿滑不慎滑倒，右侧臀部着地，当即出现右髋部剧烈疼痛，无法站立、行走，右下肢活动受限，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹痛。家属发现后立即拨打120，送至我院急诊。急诊予右髋部X线检查提示“右股骨转子间粉碎性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。自发病以来，患者精神差，未进食，未排便，小便正常，睡眠受疼痛影响严重。（三）既往史高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），近1年血压控制在130-140/80-90mmHg，无头晕、头痛等不适。2型糖尿病病史8年，初始口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），近2年因血糖控制不佳调整为二甲双胍片（0.5g/次，每日3次）联合格列齐特缓释片（30mg/次，每日1次），空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖11-13mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白，无低血糖发作史，无糖尿病肾病、视网膜病变等并发症。否认冠心病、慢性支气管炎、脑血管疾病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。全身检查：神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛。专科检查：右髋部明显肿胀，局部皮肤无破损、瘀斑，右髋部压痛（+）、叩击痛（+），右侧大转子处可触及骨擦感。右下肢呈外旋畸形（约60°），缩短约2cm（测量髂前上棘至内踝尖距离，右侧较左侧短2cm）。髋关节主动、被动活动均受限，屈髋、伸髋、内收、外展均无法完成；膝关节、踝关节主动活动可，被动活动正常，右下肢末梢血运良好（足背动脉搏动有力，皮温正常），感觉正常，肌力：右下肢髋部肌力1级，膝、踝关节肌力4级，左下肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查影像学检查：右髋部X线片（急诊，片号XXX）：右侧股骨转子间可见粉碎性骨折线，骨折块移位明显，累及股骨颈基底部，大转子、小转子均见分离骨折块，股骨头形态正常，无明显塌陷，髋关节间隙正常，符合“右股骨转子间粉碎性骨折（GardenIV型）”。右髋部CT平扫+三维重建（入院当日，CT号XXX）：进一步显示右侧股骨转子间骨折粉碎，骨折线累及转子间线、转子间嵴，大转子骨折块向上移位约1.5cm，小转子骨折块向内移位约0.8cm，股骨颈基底部骨皮质不连续，股骨头血供未见明显异常，髋关节周围软组织肿胀。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，无斑片状阴影，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见胸腔积液。实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68.2%，淋巴细胞比例25.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10⁹/L，均在正常范围。生化检查（入院当日）：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，总蛋白65.3g/L，白蛋白38.5g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L，磷1.15mmol/L，均在正常范围。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.8秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.5秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L（正常<0.5mg/L），均正常。尿常规（入院当日）：尿糖（++），尿蛋白（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-），比重1.020，pH6.5。心电图（入院当日）：窦性心律，心率82次/分，ST-T段无明显异常，未见心律失常，符合老年人心电图改变。二、护理问题与诊断依据患者病史、体格检查、辅助检查及护理评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与骨折创伤、手术创伤有关相关因素：骨折导致骨膜及周围软组织损伤，手术切口及内固定操作刺激神经末梢，术后肢体活动时骨折端摩擦或牵拉。诊断依据：患者主诉右髋部持续性疼痛，活动后加重，安静休息时可稍缓解；疼痛数字评分法（NRS）评分术前8分，术后6小时7分；患者因疼痛表现为表情痛苦、辗转不安，主动限制右下肢活动。（二）躯体活动障碍：与骨折固定限制、疼痛、肌力减退有关相关因素：右股骨转子间粉碎性骨折需卧床制动，疼痛导致患者不敢活动，长期卧床致下肢肌肉轻度萎缩（右下肢股四头肌肌力较左下肢弱）。诊断依据：患者右下肢无法自主抬离床面，髋关节活动完全受限，需依赖他人协助翻身、移动；术前仅能维持仰卧位或右侧卧位（需垫软枕支撑），无法坐起或站立；术后第1日仍无法自主完成直腿抬高动作，踝泵运动需在护士指导下完成。（三）有感染的风险：与手术切口、糖尿病血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关相关因素：手术为有创操作，破坏皮肤屏障；患者空腹血糖9.2mmol/L、糖化血红蛋白7.8%，高血糖环境抑制白细胞吞噬功能，降低机体抗感染能力；老年患者免疫功能较年轻人减退，术后卧床致呼吸道分泌物排出不畅，增加肺部感染风险。诊断依据：患者存在糖尿病病史且血糖控制不佳；手术切口为Ⅱ类切口（可能污染切口）；术后需留置负压引流管，增加逆行感染机会；老年患者呼吸道黏膜纤毛运动减弱，术后易发生肺部感染。（四）血糖过高：与胰岛素分泌不足、手术应激反应有关相关因素：患者2型糖尿病致胰岛素分泌相对不足，手术创伤引发机体应激反应，导致糖皮质激素、胰高血糖素等升糖激素分泌增加，进一步升高血糖。诊断依据：入院时空腹血糖9.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常4.0-6.0%）；尿常规提示尿糖（++）；术后第1日空腹血糖升至8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.3mmol/L，均高于正常范围。（五）焦虑：与担心手术效果、预后及住院环境陌生有关相关因素：患者首次经历骨折手术，对手术成功率、术后能否恢复行走存在担忧；住院环境陌生，与家人相处时间减少；担心术后长期卧床影响生活质量，增加家庭负担。诊断依据：患者反复向医护人员询问“手术会不会失败”“以后还能不能自己走路”；夜间入睡困难，需家属陪伴才能稍缓解；表情紧张，语速加快，对治疗护理配合度初期较低（如拒绝术前皮肤准备）。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压、活动能力受限有关相关因素：患者术后需长期卧床，骶尾部、足跟等骨突部位持续受压，局部组织缺血缺氧；活动能力受限，无法自主改变体位，增加压疮发生风险；老年患者皮肤弹性减退、皮下脂肪变薄，皮肤屏障功能下降。诊断依据：患者BMI22.4kg/m²，皮下脂肪储备不足；术后卧床期间需依赖他人翻身，翻身间隔时间若超过2小时，易导致局部皮肤压力超过毛细血管平均压（32mmHg）；骶尾部皮肤初期检查无异常，但存在潜在受压风险。（七）有下肢深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血液回流缓慢、手术创伤有关相关因素：术后长期卧床致右下肢肌肉收缩减少，静脉血流缓慢；手术创伤导致血管内皮损伤，激活凝血系统；老年患者血管弹性减退，血液黏稠度相对较高。诊断依据：患者术后右下肢制动，踝泵运动初期配合度差，下肢静脉回流动力不足；D-二聚体虽入院时正常，但术后应激可能导致其升高；临床观察可见右下肢轻度肿胀（术后第1日髌骨上缘10cm处周径较术前增加0.5cm）。三、护理计划与目标根据患者护理问题，结合临床护理路径及老年骨折患者康复特点，制定短期（术后72小时内）、中期（住院期间，术后1-2周）、长期（出院后3个月内）护理计划与目标：（一）短期护理目标（术后72小时内）疼痛管理：患者右髋部疼痛得到有效控制，NRS评分降至≤3分，活动时疼痛不超过4分，无需依赖强效镇痛药物（如阿片类药物）。活动能力：患者能配合完成右下肢踝泵运动（每组20次，每日5组）、股四头肌等长收缩训练（每组30次，每日4组），能在协助下完成床上翻身（每2小时1次）。感染预防：手术切口无红肿、渗液，切口周围皮温正常；体温维持在36.0-37.3℃，无发热；血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。血糖控制：空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，无低血糖发作（血糖≥3.9mmol/L）；胰岛素注射方法正确，无注射部位不良反应。心理状态：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通手术及康复相关问题，夜间入睡时间≥6小时，无需家属全程陪伴。皮肤与血栓预防：骶尾部、足跟皮肤完好，无发红、压痛；右下肢无明显肿胀（髌骨上缘10cm处周径较术前增加≤1cm），D-二聚体≤1.0mg/L。（二）中期护理目标（住院期间，术后1-2周）活动能力：患者能独立完成床上坐起（床头抬高90°），无头晕、心慌等体位性低血压表现；能借助助行器（双拐）在床边站立（每次10分钟，每日3次），术后1周能行走30米以上。并发症预防：无压疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓等并发症；手术切口愈合良好，术后14天可顺利拆线。血糖控制：空腹血糖稳定在6.1-7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤9.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.5%以下；患者及家属能独立完成血糖监测及胰岛素注射。康复知识掌握：患者及家属能准确复述术后功能锻炼步骤（如髋关节活动范围限制、直腿抬高训练要点），掌握切口护理、血糖异常处理方法（如低血糖时补充碳水化合物）。心理状态：患者焦虑情绪消失，对康复充满信心，能主动制定个人康复计划（如每日行走距离目标）。（三）长期护理目标（出院后3个月内）功能恢复：患者能独立借助单拐行走100米以上，术后2个月可弃拐行走（平地）；髋关节活动范围达到屈髋90°、外展20°、后伸10°，满足日常生活需求（如穿衣、如厕）。血糖管理：空腹血糖维持在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤8.3mmol/L，糖化血红蛋白降至7.0%以下，无糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒）。并发症预防：无骨折延迟愈合、内固定松动等骨科并发症；无压疮、深静脉血栓复发等护理相关并发症。自我护理能力：患者及家属能独立完成居家康复训练、血糖监测、切口瘢痕护理，能识别异常情况（如切口红肿、下肢肿胀）并及时就医。生活质量：患者能恢复基本日常生活活动（如做饭、散步），心理状态良好，无抑郁、焦虑等负面情绪。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：疼痛评估：每4小时采用NRS评分评估疼痛，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如翻身、活动）；术前首日共评估6次，疼痛评分波动于7-8分，活动后升至9分。体位护理：协助患者取仰卧位，在右下肢下方垫软枕（厚度10cm），使髋关节保持轻度外展（15-20°）、中立位，避免内收、内旋，减少骨折端摩擦；翻身时采用“轴式翻身法”，双手分别托住患者肩部、臀部，保持躯干与下肢同步转动，避免髋关节扭转，每次翻身前后评估疼痛变化。药物干预：遵医嘱予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（餐后服用，减少胃肠道刺激），用药后30分钟复评疼痛，术前首日用药后1小时疼痛评分降至5分，2小时后降至4分；夜间患者因疼痛难以入睡，遵医嘱临时予氨酚双氢可待因片30mg口服，用药后1小时疼痛评分降至3分，顺利入睡。非药物干预：指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻深吸气5秒，屏息2秒，用口缓慢呼气7秒，每次10分钟，每日3次），播放舒缓音乐（如古典音乐）转移注意力；与患者聊天，讲述骨折康复成功案例，缓解因疼痛引发的焦虑情绪。血糖控制护理：血糖监测：术前每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖（共5次），记录血糖变化趋势；术前3日血糖监测结果：空腹8.8-9.2mmol/L，餐后2小时10.5-11.8mmol/L，睡前8.5-9.0mmol/L。饮食指导：联合营养科制定糖尿病饮食计划，控制总热量（每日1500-1800kcal），碳水化合物占50%-60%（选择杂粮饭、全麦面包等低升糖指数食物），蛋白质占15%-20%（如清蒸鱼、瘦肉、鸡蛋），脂肪占20%-30%（以植物油为主）；每日分3餐1加餐（上午10点、下午3点），加餐选择无糖酸奶（100ml）或苹果（100g）；指导患者避免高糖食物（如甜点、含糖饮料），每日饮水1500-2000ml，促进代谢。药物调整：因口服降糖药血糖控制不佳，遵医嘱改为胰岛素治疗，予门冬胰岛素30注射液（预混胰岛素），早餐前8U、晚餐前6U皮下注射（注射部位选择腹部，避开手术区域）；每日根据血糖结果调整剂量，术前第3日早餐前剂量增至10U、晚餐前增至8U，空腹血糖降至8.1mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L。胰岛素护理：教会患者及家属胰岛素注射方法（排气、消毒、进针角度90°），注射部位轮换（腹部不同区域、大腿外侧），避免在同一部位反复注射；告知胰岛素储存方法（未开封者2-8℃冷藏，已开封者室温保存≤28℃，避免阳光直射）；观察注射部位有无红肿、硬结，术前期间无注射部位不良反应。术前准备与健康宣教：检查准备：协助完成术前相关检查（如肺功能、心脏彩超），排除手术禁忌证；术前1日遵医嘱予交叉配血（备血400ml），完善皮肤准备（剃除右侧髋部及会阴部毛发，用肥皂水清洁皮肤，术前晚及术晨用聚维酮碘消毒皮肤并包裹）。胃肠道准备：术前12小时禁食、4小时禁饮，术前晚予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服导泻，患者服药后2小时开始排便，共排便2次，粪便为淡黄色稀水样，肠道准备合格。功能锻炼指导：术前指导患者练习床上使用便器（避免术后卧床排尿困难）、深呼吸及有效咳嗽（按住胸部或腹部，减轻咳嗽时疼痛）；指导左下肢主动活动（直腿抬高、膝关节屈伸），右下肢踝泵运动（背伸、跖屈，每个动作保持5秒），患者术前能完成每日3次踝泵运动，每次15分钟。心理疏导：主动与患者沟通，介绍主管医生（副主任医师，从事骨科临床15年，此类手术成功率≥98%）、手术方案（右侧人工股骨头置换术，手术时间约1.5小时）及术后康复流程；展示同类型骨折康复患者的视频（如术后1个月行走视频），缓解患者对手术效果的担忧；鼓励家属陪伴，给予情感支持，术前1日患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问术前注意事项。（二）术后护理干预生命体征与病情监测：术后返回病房，予心电监护（监测心率、血压、血氧饱和度、体温），每30分钟记录1次，连续2小时，生命体征平稳后改为每1小时1次，连续4小时，再改为每4小时1次至术后24小时。患者术后血压135/85mmHg，心率82次/分，血氧饱和度98%（未吸氧），体温37.0℃；术后6小时体温升至37.8℃（吸收热），予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟），30分钟后体温降至37.2℃，无持续发热。观察意识状态、皮肤颜色及末梢循环：患者术后神志清楚，应答准确，右下肢足背动脉搏动有力（搏动频率与心率一致），皮温正常（与左下肢温差≤1℃），感觉正常，无麻木、刺痛。记录出入量：术后24小时内记录每小时尿量，确保尿量≥30ml/h；术后首日总入量2200ml（静脉输液1500ml、饮水700ml），总出量1800ml（尿量1600ml、引流液200ml），出入量平衡。切口与引流管护理：切口护理：术后切口覆盖无菌敷料，每日观察切口有无红肿、渗液、渗血，用手触摸切口周围皮肤，感知皮温变化（与周围正常皮肤温差≤1℃）；每日用聚维酮碘消毒切口2次，更换无菌敷料，严格执行无菌操作。术后第1日切口有少量淡红色渗液（约5ml），予加强换药，更换敷料时观察切口边缘皮肤对合良好，无裂开；术后第2日渗液消失，切口无红肿，皮温正常。引流管护理：术后留置右髋部负压引流管1根，妥善固定引流管（固定于床旁，低于切口平面30cm），防止扭曲、受压、脱落；保持引流管通畅，每2小时挤压引流管1次（从近切口端向远心端挤压）；记录引流液颜色、性质、量，术后24小时引流液约80ml（淡红色），48小时引流液约20ml，遵医嘱拔除引流管；拔管后观察切口无肿胀、疼痛加重，切口周围无皮下积液。疼痛管理：术后疼痛评估：每4小时用NRS评分评估疼痛，术后6小时评分7分，术后12小时6分，术后24小时4分，术后48小时3分，术后72小时2分，符合短期目标。药物干预：术后6小时遵医嘱予氟比洛芬酯注射液100mg静脉滴注（非甾体类镇痛药，起效快，胃肠道刺激小），用药后1小时疼痛评分降至4分；术后第1日起改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，联合氨酚双氢可待因片30mg（必要时，间隔4小时以上，每日不超过3次），术后第2日患者仅服用塞来昔布即可控制疼痛，无需加用氨酚双氢可待因。非药物干预：协助患者调整舒适体位（仰卧位，右下肢垫软枕），避免压迫切口；指导患者听舒缓音乐（如钢琴曲）、看报纸，转移注意力；术后第2日开始，在疼痛评分≤3分时，协助患者进行轻微活动，避免因长期制动加重疼痛。功能锻炼护理：术后6小时：指导患者进行右下肢踝泵运动，动作要领为“缓慢背伸（脚尖向上勾）5秒，缓慢跖屈（脚尖向下踩）5秒，每组20次，每日5组”，患者初期因疼痛仅能完成每组15次，护士在旁鼓励并协助完成剩余次数，术后12小时能完成每组20次。术后第1日：开始股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿肌肉，保持5-10秒，放松2秒，每组30次，每日4组）、直腿抬高训练（右下肢伸直，缓慢抬高至离床面10-15cm，保持3-5秒，缓慢放下，每组10次，每日3组）；患者初期直腿抬高仅能离床5cm，护士用手托住患者小腿，辅助抬高至10cm，指导患者感受肌肉发力，术后第1日晚能自主抬高至10cm。术后第3日：协助患者坐起，步骤为“先将床头抬高30°，停留10分钟；再抬高至45°，停留10分钟；最后抬高至90°，停留15分钟”，观察患者有无头晕、心慌，患者首次坐起无不适；坐起后进行髋关节被动屈伸训练（护士一手托住患者膝关节，一手托住臀部，缓慢屈髋至80°，避免超过90°，每次15分钟，每日2次）。术后第5日：指导患者使用助行器站立，方法为“患者双手扶助行器，双脚踩稳，护士在旁保护，先将身体重心移至左下肢，再缓慢站起”，首次站立时间5分钟，患者无不适；术后第6日站立时间延长至10分钟，每日3次；术后第7日开始行走训练，在走廊内行走，从20米逐渐增加至50米，护士在旁陪同，防止摔倒，患者术后1周能独立行走30米，符合中期目标。血糖管理：血糖监测：术后每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖（共5次），使用便携式血糖仪（已校准），采血部位选择手指末梢（无名指指腹侧面），采血前用75%乙醇消毒皮肤，待干后采血；记录血糖数值，绘制血糖变化曲线，及时调整胰岛素剂量。胰岛素治疗：术后继续使用门冬胰岛素30注射液，早餐前10U、晚餐前8U，注射部位选择腹部（避开手术侧腹部）及左下肢大腿外侧，轮换注射点（每次注射点间距≥2cm）；教会家属注射方法及剂量核对，出院前家属能独立完成注射，无剂量错误。饮食护理：术后初期予流质饮食（小米粥、蔬菜汤），术后第2日过渡至半流质饮食（软面条、鸡蛋羹），术后第3日恢复普食；饮食仍遵循糖尿病原则，增加蛋白质摄入（每日70g，如鱼肉、豆腐）促进切口愈合，增加钙及维生素D摄入（每日钙800mg、维生素D400IU，遵医嘱口服维生素D滴剂）促进骨骼愈合；患者术后食欲良好，每日进食主食200g、蛋白质70g、蔬菜500g，无暴饮暴食。血糖控制效果：术后第1日空腹血糖8.5mmol/L，调整早餐前胰岛素剂量至11U后，术后第3日空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；术后第7日空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，无低血糖发生，符合中期目标。并发症预防护理：压疮预防：使用气垫床（压力调节至20-30mmHg），每2小时协助患者轴式翻身1次，翻身时观察骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位皮肤情况；保持皮肤清洁干燥，患者出汗后及时更换衣物、床单；术后第3日患者骶尾部皮肤出现轻度发红，予增加翻身频率（每1.5小时1次），局部涂抹赛肤润，3天后皮肤发红消退，住院期间无压疮发生。下肢深静脉血栓预防：遵医嘱予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日1次，连续7日，注射部位选择腹部前外侧，避免在手术侧下肢注射；指导患者持续进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日不少于4次，每次20分钟；术后第3日测量右下肢髌骨上缘10cm处周径，较术前增加0.5cm，无肿胀、疼痛；术后第7日复查D-二聚体0.8mg/L，无深静脉血栓形成。肺部感染预防：指导患者进行深呼吸训练（每日3次，每次10分钟）、有效咳嗽（按住切口减轻疼痛，深吸气后用力咳嗽2-3次）；每日协助拍背2次（从下往上、从外向内），促进痰液排出；鼓励患者坐起或下床活动，术后第5日患者能坐起30分钟，每日3次，无咳嗽、咳痰，肺部听诊无湿啰音，血常规白细胞计数正常。泌尿系统感染预防：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），增加尿量，冲洗尿道；保持尿道口清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部2次，避免憋尿；术后患者能自主床上排尿，无尿频、尿急、尿痛，术后第7日复查尿常规正常，无泌尿系统感染。心理护理与健康宣教：心理护理：术后每日与患者沟通，了解其对康复的感受，及时解答疑问（如“术后多久能弃拐”“会不会留下后遗症”）；记录患者康复进展（如“今日能多走10米”），给予肯定与鼓励；鼓励患者与同病房康复良好的患者交流，分享经验，患者术后1周情绪积极，主动制定每日行走目标。健康宣教：采用“口头讲解+图文手册+操作示范”方式，向患者及家属宣教：①体位禁忌：避免髋关节过度屈曲（如弯腰捡物、坐矮凳<45cm）、内收（如双腿交叉）、内旋，睡觉时在两腿间夹软枕；②功能锻炼：强调循序渐进，避免过度活动（如术后1个月内避免长时间行走）；③血糖管理：告知血糖监测频率、胰岛素注射注意事项、低血糖症状（心慌、出汗、手抖）及应对措施（立即口服15g碳水化合物，如半杯果汁）；④切口护理：出院后保持切口清洁干燥，术后14天拆线，若出现切口红肿、渗液、发热，及时就医；⑤复查计划：术后1个月、3个月、6个月返院复查X线，评估骨折愈合情况。（三）出院护理干预出院评估：患者术后14天出院，此时：①疼痛：NRS评分0分，无疼痛；②活动能力：能借助双拐行走50米以上，髋关节活动范围：屈髋85°、外展20°、后伸10°；③切口：已拆线，切口愈合良好，无红肿、瘢痕增生；④血糖：空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；⑤并发症：无压疮、深静脉血栓、感染等并发症；⑥知识掌握：患者及家属能独立完成血糖监测、胰岛素注射、功能锻炼，能复述体位禁忌及复查计划。居家护理指导：环境改造：指导家属在家中清理障碍物（如电线、杂物），在卫生间安装扶手（马桶旁、淋浴区），在走廊安装扶手，床边放置助行器，地面铺防滑垫，避免患者摔倒。饮食指导：继续遵循糖尿病饮食，每日总热量1600kcal，碳水化合物200g、蛋白质70g、脂肪50g，避免高糖、高油食物；每日摄入牛奶250ml、豆制品100g、绿叶蔬菜500g，补充钙与维生素D。功能锻炼：制定居家锻炼计划：①踝泵运动：每组20次，每日4组；②股四头肌收缩：每组30次，每日4组；③直腿抬高：每组15次，每日3组；④行走训练：术后1个月内每日行走50-100米，2个月内每日行走200米，3个月内逐渐过渡至单拐行走，避免长时间站立或行走。血糖监测：出院后每周监测空腹及餐后2小时血糖3次，记录血糖日记，若空腹血糖>8.3mmol/L或<3.9mmol/L，及时联系主管医生调整胰岛素剂量。延续性护理：建立随访档案：记录患者姓名、年龄、联系方式、诊断、手术方式、出院时血糖、康复情况，制定随访计划（出院后1周、2周、1个月、3个月电话随访）。电话随访：出院后1周首次随访，患者反馈能独立完成胰岛素注射，行走50米无不适，血糖控制良好（空腹7.2mmol/L）；出院后2周随访，患者已过渡至单拐行走，无髋关节疼痛；出院后1个月随访，患者返院复查X线提示“右股骨转子间骨折愈合良好，内固定位置正常”，空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，符合长期目标。五、护理反思与改进（一）护理效果总结疼痛与活动：通过“药物+非药物”联合镇痛，患者疼痛得到有效控制，NRS评分从术前8分降至出院时0分；功能锻炼循序渐进，患者术后1周能借助双拐行走30米，出院时能行走50米以上，髋关节活动范围满足日常生活需求，达到预期康复目标。血糖控制：术前通过胰岛素治疗将空腹血糖从9.2mmol/L降至8.1mmol/L，术后继续优化胰岛素剂量，出院时空腹血糖降至7.0mmol/L，糖化血红蛋白从7.8%降至7.5%，无低血糖发生，血糖管理效果显著。并发症预防：通过压疮预防（气垫床、定时翻身）、深静脉血栓预防（低分子肝素、功能锻炼）、感染预防（切口护理、血糖控制），患者住院期间无护理相关并发症，切口顺利拆线，