老年结核性脑膜炎个案护理

老年结核性脑膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，72岁，汉族，已婚，退休工人，住院号20250618，于2025年6月18日因“头痛伴发热10天，意识模糊2天”急诊入院。患者户籍所在地为本市，医保类型为城镇职工基本医疗保险，家属（长子）为主要陪护者，对患者病情关注度高，但对疾病认知不足。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现头痛，以额部及双颞部为主，呈持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）6-7分，伴发热，体温波动于38.2-39.5℃，无寒战、抽搐，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温可暂时降至37.8℃左右，但头痛缓解不明显。5天前头痛加重，VAS评分升至8分，出现恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日1-2次，遂至当地医院就诊。当地医院查血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比9.5%；头颅CT示“脑室系统轻度扩大，脑实质未见明显出血灶”，给予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注每日1次”抗感染、“甘露醇125ml静脉滴注每8小时1次”脱水治疗3天，患者症状无改善。2天前患者出现意识模糊，呼之能应但回答问题不切题，肢体活动减少，为进一步诊治转入我院，急诊以“颅内感染？”收入神经内科。（三）既往史高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mg每日1次”，血压控制于130-140/80-90mmHg。2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5g每日2次”，空腹血糖控制于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。否认结核病史及结核患者接触史，否认肝炎、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估生命体征：体温39.1℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。意识与精神状态：意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分（睁眼3分，回答问题不切题3分，遵嘱动作5分），清醒间隙烦躁不安，对时间、地点定向力障碍。头部与神经系统：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道、鼻道无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。颈抵抗阳性，颏胸距3横指，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌力：左上肢4级，右上肢3级，双下肢3级，肌张力正常；双侧Babinski征（+），腱反射对称存在。其他系统：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。（五）辅助检查实验室检查：（1）血常规（6月18日）：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比10.2%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L，C反应蛋白28mg/L。（2）血生化（6月18日）：葡萄糖9.2mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，钠132mmol/L，钾3.5mmol/L，氯98mmol/L。（3）结核相关检查（6月19日）：结核菌素试验（PPD）（+++），结核抗体IgG（+），T-SPOT.TB：A孔28个/10⁶PBMC，B孔32个/10⁶PBMC。（4）脑脊液检查（6月19日，腰穿）：压力280mmH₂O，外观微浊，白细胞计数350×10⁶/L，多核细胞45%，单核细胞55%，蛋白定量1.8g/L，糖2.1mmol/L，氯化物95mmol/L，脑脊液结核抗体（+），脑脊液涂片未找到抗酸杆菌，脑脊液培养结果待报（6月25日回报：结核分枝杆菌阳性）。影像学检查：（1）头颅MRI（6月20日）：脑底部脑膜明显强化，脑室系统扩大（侧脑室、第三脑室为主），考虑交通性脑积水，脑实质内未见明显异常信号影。（2）胸部CT（6月21日）：双肺上叶尖段散在条索状影，考虑陈旧性结核灶，无活动性病变征象。（六）心理社会评估患者意识模糊时易烦躁，清醒间隙可表达对病情的担忧，害怕遗留肢体残疾；家属因患者病情进展快、治疗周期长，担心预后及医疗费用，存在焦虑情绪，SAS量表评分58分（中度焦虑）。家庭经济状况一般，月收入约5000元，医疗费用可通过医保报销60%左右。家属具备基本护理能力，愿意积极配合治疗，但对疾病护理要点及药物不良反应监测知识缺乏。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与结核性脑膜炎导致颅内压增高、脑膜炎症刺激脑组织有关；佐证：患者意识模糊，GCS评分11分，对时间、地点定向力障碍，回答问题不切题。（二）体温过高与结核分枝杆菌感染引发的炎症反应有关；佐证：体温39.1℃，既往10天体温波动于38.2-39.5℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高。（三）慢性疼痛（头痛）与颅内压增高、脑膜刺激征有关；佐证：患者主诉头痛，VAS评分6-8分，颈抵抗阳性，Kernig征（+）。（四）有受伤的风险与意识模糊、肢体肌力下降（右上肢3级，双下肢3级）有关；佐证：患者意识不清时烦躁多动，肢体活动协调性差，存在跌倒、坠床及碰撞风险。（五）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、头痛呕吐引起食欲下降有关；佐证：患者近10天体重下降2kg，白蛋白32g/L，进食量较平时减少约50%。（六）焦虑与病情严重、对疾病预后不确定及医疗费用担忧有关；佐证：患者清醒时烦躁不安，家属SAS评分58分，频繁询问“能否治好”“会不会瘫痪”。（七）知识缺乏与患者及家属对老年结核性脑膜炎的病因、治疗方案、护理要点及药物不良反应认知不足有关；佐证：家属不清楚抗结核药物服用周期，未掌握病情变化观察要点，多次询问“吃药要吃多久”“出现什么情况要去医院”。（八）潜在并发症：脑疝、电解质紊乱、抗结核药物不良反应（肝损伤、周围神经炎、高尿酸血症）脑疝：与颅内压持续增高未有效控制有关；佐证：患者颅内压280mmH₂O，存在头痛、意识障碍，若颅内压进一步升高可能诱发脑疝。电解质紊乱：与发热出汗、呕吐及脱水剂使用有关；佐证：入院时血钠132mmol/L（轻度低钠），需警惕低钠、低钾血症加重。抗结核药物不良反应：与异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等药物毒性有关；佐证：此类药物易引发肝损伤、周围神经炎等，患者基础有糖尿病，需加强监测。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，控制患者感染，降低颅内压，改善意识状态及肢体功能，纠正营养失衡，缓解焦虑情绪，预防并发症，促进患者康复，提高患者及家属疾病认知与自我护理能力。（二）具体目标急性意识障碍：入院72小时内GCS评分提升至13分以上，住院2周内意识清晰（GCS评分15分），无窒息、误吸发生。体温过高：入院48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复至36.0-37.2℃，住院期间无高热惊厥。慢性疼痛（头痛）：入院3天内VAS评分降至3分以下，患者无因头痛导致的烦躁不安，能耐受日常活动。有受伤的风险：住院期间无跌倒、坠床、碰撞等受伤事件，出院时双上肢肌力恢复至4级以上，双下肢肌力恢复至4级。营养失调：住院2周内体重增加0.5-1kg，白蛋白提升至35g/L以上，每日进食热量达1800-2000kcal。焦虑：住院1周内患者清醒时情绪稳定，家属SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），能主动配合治疗护理。知识缺乏：出院前患者（意识清醒后）及家属能复述疾病病因、抗结核药物服用方法及不良反应、居家护理要点，掌握病情变化警示信号（如头痛加重、意识改变）。潜在并发症：住院期间无新发脑疝；电解质紊乱1周内纠正（血钠135-145mmol/L，血钾3.5-5.5mmol/L）；抗结核药物不良反应及时发现并处理，谷丙转氨酶<120U/L，无周围神经炎、严重高尿酸血症（血尿酸<440μmol/L）。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理病情监测：每1小时评估GCS评分，每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，记录于危重患者护理记录单。入院当日14：00GCS评分11分，18：00升至12分（回答问题较前清晰），6月21日8：00升至13分，6月25日意识清晰，GCS评分15分。呼吸道管理：协助患者取平卧位，头偏向左侧，防止呕吐物误吸；每2小时翻身拍背1次（手法：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部），每次拍背5-10分钟；痰液黏稠时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15分钟；必要时用负压吸引器吸痰，负压控制在0.02-0.04MPa，每次吸痰时间<15秒，吸痰前后给予高流量吸氧3分钟。住院期间患者未发生窒息、误吸，血氧饱和度维持在95%以上。安全防护：拉起床栏两侧并套软套，防止碰撞；患者烦躁时遵医嘱使用约束带（腕部、踝部），约束带松紧以伸入1指为宜，每2小时松解1次，观察局部皮肤颜色、温度及血液循环；安排家属24小时陪护，告知陪护避免患者自行拔除输液管、胃管，床头放置“防坠床”警示标识。（二）体温过高的护理物理降温：6月18日入院时体温39.1℃，立即给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底；同时头部、腋窝放置冰袋（冰袋外裹毛巾），每30分钟更换冰袋部位，防止冻伤。擦浴后30分钟复测体温38.6℃，1小时后降至38.0℃。药物降温：当体温持续>38.5℃时，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，告知患者及家属药物可能引起胃肠道不适，观察有无恶心、呕吐加重。6月19日8：00体温38.3℃，服药后1小时降至37.5℃，后续未再使用退热药。体温监测与记录：每4小时测量体温1次，绘制体温曲线，观察热型。6月19日12：00体温37.1℃，16：00降至36.8℃，此后体温维持在36.0-37.2℃。水分补充：鼓励患者清醒时少量多次饮水，每次50-100ml，每日饮水量约1000ml；无法自行饮水时通过静脉补液补充，每日补液量1500-2000ml，避免脱水导致电解质紊乱。（三）慢性疼痛（头痛）的护理疼痛评估：每4小时使用VAS评分评估头痛程度，记录评分及伴随症状（如恶心、呕吐）。6月18日10：00VAS评分8分，14：00降至6分，6月20日8：00降至4分，6月22日降至2分。体位护理：抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻颅内压；告知患者避免突然改变体位（如快速坐起、站立），防止体位性低血压加重头痛。环境干预：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；拉上窗帘避免强光刺激，限制探视人员（每日探视1次，每次30分钟），减少噪音干扰。药物护理：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇注射液125ml（每8小时1次），30分钟内滴完，降低颅内压缓解头痛；滴注过程中观察患者有无心慌、头晕，监测肾功能（每3天查肌酐、尿素氮），6月21日肌酐82μmol/L，无异常。头痛明显时口服布洛芬缓释胶囊0.3g（每日2次），服药后1小时VAS评分下降2-3分。（四）有受伤的风险的护理风险评估：每日评估患者意识状态、肢体肌力、平衡能力，记录评估结果。6月18日右上肢肌力3级，双下肢肌力3级；6月22日右上肢肌力提升至3+级，双下肢肌力3+级；6月28日右上肢肌力4级，双下肢肌力4级。床单位管理：整理床单位，移除床旁多余物品（如椅子、杂物），保持床旁通道通畅；床面平整、干燥，无褶皱，防止皮肤受压或滑倒。肢体功能锻炼：每日协助患者进行被动肢体活动，每个关节活动10-15次，每日2次（上午9：00、下午15：00），活动顺序为肩关节→肘关节→腕关节→髋关节→膝关节→踝关节，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。患者意识清醒后指导主动锻炼（如握拳、抬腿），逐渐增加活动量。行走协助：6月25日患者肌力提升后，协助下床行走，使用助行器，家属在旁搀扶，行走路线选择平坦无障碍物区域，每次行走5-10分钟，每日2次。住院期间无受伤事件发生。（五）营养失调的护理营养评估：入院时测量体重62kg，每周复测1次；每2周复查白蛋白。6月25日体重61.5kg，7月2日体重62.5kg；7月2日白蛋白34.5g/L，7月9日升至35.2g/L。饮食指导：联合营养师制定饮食计划，给予高热量（每日125.5kJ/kg）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋羹（每日1个）、清蒸鱼（每日100g）、瘦肉粥（每日1小碗）、菠菜泥（每日100g）、苹果泥（每日100g），少量多餐（每日5-6次），避免辛辣、油腻食物。鼻饲护理：6月18-20日患者意识模糊、进食困难，遵医嘱鼻饲肠内营养制剂（瑞素，每100ml含能量450kJ），初始速度20ml/h，逐渐增至50ml/h。每次鼻饲前回抽胃液（确认胃管在胃内，无咖啡样胃液），鼻饲后用温开水20ml冲管。6月19日患者出现轻度腹胀，调整速度至40ml/h，热敷腹部（温度40-45℃）后症状缓解，无腹泻、呕吐。静脉营养支持：遵医嘱静脉滴注复方氨基酸注射液250ml（每日1次）、脂肪乳注射液250ml（隔日1次），补充能量与蛋白质。滴注过程中观察有无发热、皮疹，监测肝功能，无异常。（六）焦虑的护理心理沟通：每日与患者（意识清醒时）及家属沟通1-2次，每次15-20分钟，用通俗语言解释病情（如“目前体温正常、头痛缓解，治疗有效”）、治疗方案（如“抗结核药需服12-18个月，坚持服药可治愈”），解答疑问。情感支持：鼓励家属多陪伴患者，给予肢体安慰（如握患者手、轻拍肩部）；提供患者熟悉物品（如家属带来的毛巾），增加安全感。心理干预：6月23日家属SAS评分58分，请心理科医生会诊，指导家属放松技巧（深呼吸：吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，每日3次，每次5分钟）；6月28日家属SAS评分降至45分，焦虑减轻。（七）知识缺乏的护理分阶段健康教育：（1）入院1-3天：讲解疾病基本知识（结核分枝杆菌感染脑膜所致，表现为头痛、发热、意识改变）。（2）入院4-7天：讲解抗结核药物（异烟肼0.3g每日1次、利福平0.45g每日1次、吡嗪酰胺0.5g每日3次、链霉素0.75g每日1次肌注）的用法、不良反应（如异烟肼致手脚麻木，需服维生素B6预防）及应对措施。（3）入院8-14天：讲解护理要点（饮食、活动、安全）。（4）出院前：讲解康复锻炼（肢体活动、行走训练）、复查计划（每周查血常规、肝肾功能，3个月查头颅MRI）。教育方式：发放图文手册（含药物清单、复查时间表），示范肢体锻炼方法；针对“如何观察肝损伤”，指导家属观察皮肤巩膜黄染、尿色变化。效果评价：每日提问家属（如“异烟肼怎么吃？”“出现什么情况要就医？”），家属能正确回答80%以上；出院前家属复述居家护理要点，准确无误。（八）潜在并发症的护理脑疝的预防与观察：密切观察脑疝先兆（剧烈头痛、喷射性呕吐、GCS评分下降、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢），每1小时巡视。住院期间患者无上述症状，颅内压逐渐降至180mmH₂O（6月25日）。电解质紊乱的护理：每3天复查血生化，6月18日血钠132mmol/L，遵医嘱口服补液盐（每日500ml），鼓励进食咸菜（适量）；6月21日血钠135mmol/L，后续维持在135-140mmol/L。抗结核药物不良反应的护理：（1）肝损伤监测：遵医嘱服水飞蓟宾胶囊2片每日3次，每3天查肝功能。6月25日谷丙转氨酶52U/L（轻度升高），继续保肝治疗，7月2日降至40U/L。观察皮肤巩膜无黄染，尿色正常。（2）周围神经炎预防：口服维生素B6片10mg每日3次，每周询问患者有无手脚麻木，无异常。（3）高尿酸血症监测：每2周查血尿酸，7月2日血尿酸420μmol/L，指导多饮水（每日2000ml），避免动物内脏，7月9日降至380μmol/L。（4）耳毒性监测：链霉素使用期间（6月18-30日），每日询问听力，每3天查肾功能，患者听力无下降，肾功能正常。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经21天治疗护理，7月9日出院时意识清晰（GCS15分），体温正常，头痛缓解（VAS0分）