老年结直肠癌 DukesC 期个案护理

老年结直肠癌DukesC期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，72岁，已婚，小学文化程度，退休工人，因“反复便血3月余，加重伴腹痛1周”于2025年3月10日由家属陪同轮椅推入病房。患者入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自述近3月来无明显诱因出现便血，呈暗红色，量约50-100ml/次，每周2-3次，未予重视。1周前便血次数增多至每日1次，量约150ml，伴下腹部持续性隐痛，无放射痛，进食后腹痛加重，排便后稍缓解。近1月来体重下降约8kg，食欲明显减退，睡眠质量差，每晚仅能入睡3-4小时。（二）病史采集1.主诉：反复便血3月余，加重伴腹痛1周。2.现病史：患者3月前无明显诱因出现便血，暗红色，无黏液及脓血，无里急后重感，未就诊。1周前上述症状加重，便血次数增加，伴下腹部隐痛，呈持续性，无恶心呕吐，无发热寒战，无黄疸。为求进一步诊治来我院，门诊行肠镜检查示：乙状结肠距肛门25cm处可见一约3.0cm×4.0cm溃疡型肿物，表面污秽，质脆，触之易出血，病理活检示：腺癌。门诊以“乙状结肠癌”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便如上述，体重下降8kg。3.既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。4.个人史：吸烟40年，每日约20支，未戒烟。饮酒30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。5.家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健在。否认其他家族遗传性疾病史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，体重52kg，身高165cm，BMI19.1kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，消瘦，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。3.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张。未触及明显包块。肝脾肋下未触及，Murphy征（-）。移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，音调正常。6.肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠壁光滑，未触及肿物，指套退出时无血染。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白92g/L，血小板计数250×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）45U/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：腹部增强CT示：乙状结肠肠壁增厚，可见一约3.2cm×4.1cm软组织肿块，增强扫描呈不均匀强化，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大径约1.2cm。肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内无积液。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。盆腔MRI示：乙状结肠肿物侵犯肠壁全层，达浆膜外，周围淋巴结转移。3.肠镜检查：乙状结肠距肛门25cm处见一溃疡型肿物，边界不清，表面覆污秽苔，质脆，触之易出血，活检4块。肠镜诊断：乙状结肠癌。4.病理检查：（乙状结肠）腺癌，中分化，浸润肠壁全层达浆膜外，脉管内见癌栓，神经束见癌侵犯，送检肠周淋巴结12枚，其中3枚见癌转移（3/12）。免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67（约60%+），p53（+）。（五）疾病分期与诊断根据患者病理检查结果及影像学检查，参照结直肠癌TNM分期标准（第8版），患者肿瘤侵犯肠壁全层达浆膜外（T4a），区域淋巴结转移（3/12，N1b），无远处转移（M0），故诊断为乙状结肠癌DukesC期（T4aN1bM0）。同时合并高血压2级（很高危组）、2型糖尿病。二、护理问题与诊断（一）焦虑与恐惧与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。患者为老年患者，确诊癌症后对疾病认知不足，害怕手术疼痛及术后恢复困难，表现为精神紧张、失眠、情绪低落，主动与医护人员沟通少。（二）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、便血导致慢性失血、食欲减退有关。患者近1月体重下降8kg，BMI19.1kg/m²，血红蛋白92g/L，白蛋白32g/L，均提示存在中度营养不良。（三）慢性疼痛与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。患者下腹部持续性隐痛，疼痛评分（NRS）为5分，影响睡眠及日常生活。（四）有皮肤完整性受损的风险与患者消瘦、营养不良、长期卧床（术后可能）有关。患者皮肤弹性差，BMI偏低，术后若卧床时间较长，易发生压疮。（五）潜在并发症：吻合口瘘、感染、深静脉血栓形成、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症1.吻合口瘘：与患者营养状况差、糖尿病病史、手术创伤有关。患者白蛋白水平低，糖尿病可能影响组织愈合，增加吻合口瘘风险。2.感染：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。老年患者免疫功能减退，术后易发生切口感染、肺部感染等。3.深静脉血栓形成：与术后卧床活动减少、血液高凝状态有关。患者高龄、肿瘤患者本身血液黏稠度高，术后卧床易导致下肢静脉血流缓慢，增加血栓形成风险。4.糖尿病酮症酸中毒：与手术应激、血糖控制不佳有关。手术创伤可能导致血糖升高，若未及时调整降糖方案，可能诱发酮症酸中毒。5.高血压急症：与手术应激、情绪紧张有关。患者有高血压病史，手术前后情绪波动及应激反应可能导致血压骤升，引发高血压急症。（六）知识缺乏与对结直肠癌疾病知识、手术前后护理要点、化疗相关知识不了解有关。患者及家属对疾病的治疗过程、术后饮食、活动等知识掌握不足，影响治疗配合度。三、护理计划与目标（一）焦虑与恐惧护理目标患者入院1周内焦虑情绪缓解，焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情及治疗方案，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6小时以上。（二）营养失调护理目标术前患者血红蛋白提升至100g/L以上，白蛋白提升至35g/L以上；术后1周内体重稳定，营养状况逐步改善，出院时BMI维持在19.5kg/m²以上。（三）慢性疼痛护理目标患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，疼痛对睡眠及日常生活的影响减轻，能掌握自我缓解疼痛的方法。（四）皮肤完整性护理目标患者住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（五）潜在并发症护理目标患者术后未发生吻合口瘘、感染、深静脉血栓形成、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。（六）知识缺乏护理目标患者及家属出院前能掌握结直肠癌疾病相关知识、手术前后护理要点、化疗注意事项及自我管理方法，能正确回答相关问题，配合治疗及康复。四、护理过程与干预措施（一）焦虑与恐惧的护理干预1.心理评估：入院后采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分65分，提示中度焦虑。与患者及家属沟通，了解患者焦虑的主要原因，为制定个性化心理护理方案提供依据。2.建立良好护患关系：责任护士主动与患者沟通，每日至少与患者交流30分钟，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者介绍病房环境、主管医生、护士及医院相关规章制度，消除患者的陌生感和孤独感。3.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解乙状结肠癌DukesC期的疾病特点、治疗方案（手术+术后化疗）、预期效果及可能的不良反应。发放疾病宣传手册，结合患者的病理检查结果和影像学资料，用图片、视频等方式进行直观讲解，提高患者对疾病的认知度，减轻因未知带来的恐惧。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的鼓励和生活上的照顾。组织家属参与护理计划的制定，让家属了解患者的治疗过程和护理要点，共同给予患者支持。5.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10-15分钟。具体方法：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复进行。同时配合渐进式肌肉放松训练，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。6.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免情绪激动。必要时遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，帮助患者入睡。经过1周的护理干预，患者SAS评分降至45分，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达6-7小时。（二）营养失调的护理干预1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，结果为中度营养不良。结合实验室检查指标，制定营养支持方案。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如鱼汤、鸡汤、牛奶、鸡蛋羹、蔬菜泥、水果泥等。每日总热量控制在1500-1800kcal，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg。少食多餐，每日5-6餐，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物。3.肠内营养支持：患者食欲差，经口进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml/d，分2次鼻饲。鼻饲前检查胃管在位情况，鼻饲时速度控制在20-30ml/min，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。密切观察患者有无腹胀、腹泻等不适反应，及时调整鼻饲速度和量。4.静脉营养支持：对于经口进食和肠内营养支持后营养状况改善不明显的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等。静脉输液时严格控制输液速度，注意观察有无输液反应。5.监测营养指标：每周复查血常规、血生化指标，观察血红蛋白、白蛋白等营养指标的变化。经过2周的营养支持治疗，患者血红蛋白升至105g/L，白蛋白升至36g/L，体重增加2kg，营养状况得到明显改善。（三）慢性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日定时对患者疼痛进行评估，记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素。患者入院时疼痛评分为5分，给予相应的疼痛干预措施。2.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊）0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，若疼痛评分未降至3分以下，遵医嘱加用弱阿片类镇痛药（曲马多缓释片）50mg口服，每12小时1次。密切观察药物的不良反应，如胃肠道反应、头晕、嗜睡等，及时给予对症处理。3.非药物止痛：采用舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。给予腹部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，注意避免烫伤。指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，减轻疼痛感受。4.疼痛教育：向患者及家属讲解疼痛管理的重要性，告知患者疼痛时及时告知医护人员，不要忍痛。指导患者正确使用疼痛评分工具，学会自我评估疼痛程度。经过护理干预，患者疼痛评分降至2分，疼痛对睡眠和日常生活的影响明显减轻。（四）皮肤完整性的护理干预1.皮肤评估：每日对患者皮肤进行全面评估，重点检查骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮肤情况，观察皮肤颜色、温度、弹性及有无压红、破损等。2.体位护理：指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩骨隆突部位，促进局部血液循环，每次按摩5-10分钟。3.皮肤清洁与保护：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。更换柔软、透气、宽松的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。4.营养支持：继续加强营养支持，改善患者营养状况，增强皮肤的抵抗力。住院期间患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（五）潜在并发症的护理干预1.吻合口瘘的预防与护理：（1）术前充分肠道准备：术前3日口服肠道抗菌药物（甲硝唑0.4g，tid），术前1日口服聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，术前晚及术晨清洁灌肠，确保肠道清洁，减少术后感染风险。（2）术后病情观察：术后密切观察患者有无发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，观察腹腔引流液的颜色、性质、量。若患者出现高热、腹痛加剧、腹腔引流液呈粪水样或浑浊液体，提示可能发生吻合口瘘，及时报告医生处理。（3）营养支持：术后继续给予肠内或静脉营养支持，保证足够的蛋白质和热量摄入，促进吻合口愈合。（4）活动指导：术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢屈伸等，术后第2日协助患者下床活动，促进胃肠蠕动恢复，减少吻合口张力。2.感染的预防与护理：（1）切口护理：术后保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料，观察切口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。若切口出现感染，及时给予换药、引流等处理。（2）呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，预防肺部感染。（3）泌尿系统护理：术后留置导尿管期间，每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更换尿袋，保持尿液引流通畅，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染。（4）抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，严格按照医嘱的剂量、时间、途径给药，观察药物的疗效及不良反应。3.深静脉血栓形成的预防与护理：（1）评估风险：采用Caprini风险评估模型对患者进行评估，患者评分为5分，属于高风险人群。（2）物理预防：术后给予患者双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15分钟，促进下肢静脉血液回流。（3）药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等。（4）病情观察：每日观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等症状，测量双下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm），若双侧腿围相差超过2cm，提示可能发生深静脉血栓，及时报告医生进行超声检查确诊。4.糖尿病酮症酸中毒的预防与护理：（1）血糖监测：术后每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果及时调整降糖方案。患者术后血糖波动较大，遵医嘱将口服降糖药改为胰岛素治疗，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖变化调整胰岛素剂量。（2）饮食管理：严格控制患者的饮食摄入量，合理分配三餐热量，避免进食高糖食物。（3）病情观察：密切观察患者有无口渴、多饮、多尿、乏力、恶心呕吐、呼吸深快等糖尿病酮症酸中毒的症状，定期复查血酮、血气分析等指标。若患者出现上述症状，及时报告医生处理。5.高血压急症的预防与护理：（1）血压监测：术后每2小时监测血压1次，稳定后改为每4小时监测1次，观察血压变化趋势。（2）用药护理：遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片，若血压控制不佳，遵医嘱加用血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利）10mg口服，每日2次。密切观察药物的降压效果及不良反应。（3）情绪护理：保持患者情绪稳定，避免情绪激动和紧张，减少血压波动的诱因。（4）病情观察：密切观察患者有无头痛、头晕、视物模糊、胸闷、心悸等高血压急症的症状，若出现上述症状，及时报告医生处理，必要时给予静脉降压药物治疗。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍结直肠癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后。重点讲解DukesC期结直肠癌的治疗特点，强调手术联合术后化疗的重要性，提高患者及家属对治疗的重视程度。2.手术前后护理要点宣教：（1）术前护理：向患者及家属讲解术前肠道准备的目的、方法及注意事项，指导患者正确口服肠道清洁剂和抗菌药物。告知患者术前禁食禁水的时间及意义，术前备皮、导尿等操作的目的和配合方法。（2）术后护理：向患者及家属讲解术后体位、饮食、活动、引流管护理等要点。指导患者术后如何进行有效咳嗽咳痰，如何观察切口及引流情况，出现异常及时报告医护人员。3.化疗相关知识宣教：向患者及家属介绍术后化疗的目的、化疗方案（如XELOX方案：卡培他滨+奥沙利铂）、化疗周期、化疗药物的不良反应及应对措施。告知患者化疗期间定期复查血常规、肝肾功能等指标的重要性，出现恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应时不要惊慌，及时告知医护人员进行处理。4.自我管理知识宣教：指导患者及家属掌握血糖、血压的监测方法，学会正确使用血糖仪和血压计。告知患者出院后饮食、活动、用药的注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不要自行增减药物剂量。指导患者定期复查，术后1个月、3个月、6个月、1年复查血常规、生化指标、肿瘤标志物、腹部CT等，以便及时发现病情变化。5.出院指导：出院前对患者及家属进行全面的健康指导，发放出院指导手册，内容包括饮食、活动、用药、复查、并发症预防等。留下科室联系电话，方便患者及家属随时咨询。通过提问、示范等方式评估患者及家属对知识的掌握情况，确保患者及家属能正确掌握相关知识和技能。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的老年特点、合并症（高血压、糖尿病）及营养状况，制定了个性化的护理方案，在心理护理、营养支持、疼痛管理等方面采取了针对性的干预措施，取得了良好的护理效果。患者焦虑情绪得到缓解，营养状况明显改善，疼痛得到有效控制，住院期间未发生并发症。2.多学科协作：在患者的治疗和护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队成员沟通协作，共同制定患者的治疗和营养支持方案。营养师根据患者的营养状况制定了个性化的饮食计划和营养支持方案，药师对患者的用药进行指导，确保用药安全有效。3.全程健康教育：从患者入院到出院，贯穿全程的健康教育，采用多种宣教方式，提高了患者及家属对疾病的认知度和治疗配合度。患者及家属能正确掌握手术前后