老年口腔白斑病护理查房记录

老年口腔白斑病护理查房记录一、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男性，72岁，因“口腔内左侧颊黏膜白色斑块伴异物感3月余，进食时轻微疼痛1周”于2025年X月X日入院。患者既往有高血压病史12年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），空腹血糖波动于6.3-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.2mmol/L。无药物过敏史，无手术外伤史。（二）主诉口腔内左侧颊黏膜白色斑块伴异物感3月余，进食时轻微疼痛1周。（三）现病史患者3个月前无明显诱因发现左侧颊黏膜出现白色斑块，初始面积约0.6cm×0.9cm，质地偏韧，无明显疼痛、瘙痒等不适，仅偶有口腔异物感，未引起重视。期间患者未进行特殊处理，仍保持每日吸烟10-12支（吸烟史45年）、每周饮用白酒2-3次（每次约100ml）的习惯，且日常饮食偏好60-70℃的热食（如热粥、热汤）。1周前患者进食辛辣食物（辣椒）后，自觉左侧颊黏膜异物感加重，伴轻微灼痛，进食热食时疼痛明显加剧，疼痛视觉模拟评分（VAS）为3-4分，遂至社区医院就诊。社区医院予“氯己定含漱液（0.12%）含漱，3次/日”治疗5天，患者症状无明显改善，白色斑块面积扩大至1.3cm×1.6cm，为进一步诊治转入我院。入院查体：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg，身高170cm，体重63kg，BMI21.8kg/m²。口腔专科检查：左侧颊黏膜距口角约2cm处可见不规则白色斑块，面积1.3cm×1.6cm，边界清晰，表面光滑，无明显裂纹、溃疡及出血，触之质地较韧，不能擦去；斑块周围黏膜轻度充血，范围约0.3cm；牙龈轻度红肿，探诊出血（+），牙石指数（CI）Ⅱ度；舌体运动正常，舌缘、舌背无异常病变；全口牙齿无明显松动，无义齿修复。（四）既往史高血压病史12年：2013年确诊高血压，初始血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），近1年血压控制在130-145/80-90mmHg，未出现高血压相关并发症（如心、肾损害）。2型糖尿病病史8年：2017年因“口干、多饮、体重下降3kg”就诊，空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，确诊2型糖尿病，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），近半年空腹血糖6.3-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.2mmol/L，未使用胰岛素治疗，无糖尿病肾病、视网膜病变等并发症。其他：无冠心病、脑血管疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血史，无重大手术、外伤史。（五）个人史与家族史个人史：生于原籍，无长期外地旅居史。吸烟45年，每日10-12支，未戒烟；饮酒40年，每周饮用白酒2-3次，每次约100ml（50度）。日常饮食以米面为主，偏好腌制食品（如咸菜）、热食，每日蔬菜摄入量约200g，水果约50g，饮水量约1500ml。睡眠规律，每日睡眠时间6-7小时，偶有入睡困难。日常活动量较少，每日仅散步10-15分钟。家族史：父亲已故（享年80岁，死因“脑梗死”），母亲已故（享年78岁，死因“肺癌”）；1子1女均体健，无口腔白斑病、口腔癌及其他遗传性疾病史。二、护理评估（一）一般状况评估生命体征：入院时体温36.7℃，脉搏76次/分（节律整齐），呼吸18次/分（浅快呼吸指数1.0），血压138/86mmHg（收缩压处于正常高值）；入院后每日监测3次，连续3天生命体征稳定，无发热、血压骤升骤降等异常。营养状况：采用微型营养评定法（MNA）评估，得分23分（满分30分），属于“正常营养状态”。具体指标：体重63kg，近3个月体重无明显变化（波动＜2%）；食欲正常，但因口腔疼痛，近1周每日主食摄入量从250g降至200g，蛋白质摄入量从60g降至45g（如鸡蛋从1个/日减至0.5个/日，肉类从50g/日减至30g/日）；无吞咽困难，咀嚼功能正常，无恶心、呕吐等影响进食的症状。睡眠与活动：每日睡眠时间6-7小时，近1周因口腔异物感、疼痛，入睡时间延长至1-1.5小时（既往约30分钟），夜间偶因疼痛觉醒1次；日常活动以卧床休息、缓慢散步为主，活动耐力正常，无胸闷、气促等不适。意识与精神状态：意识清楚，定向力正常（对时间、地点、人物认知准确）；精神状态尚可，但因担心口腔白斑“癌变”，存在轻度焦虑，焦虑自评量表（SAS）评分54分（标准分，正常＜50分），表现为频繁询问病情、对治疗效果担忧。（二）专科护理评估口腔黏膜状况评估（1）白斑病变评估：采用口腔白斑病临床评分量表（OLPSS）评估，得分8分（满分15分，得分越高病情越重）。具体：左侧颊黏膜白斑面积1.3cm×1.6cm（评分3分），边界清晰（评分1分），质地较韧（评分2分），表面光滑无裂纹（评分0分），周围黏膜轻度充血（评分2分），无溃疡、出血（评分0分）。（2）口腔卫生状况：采用简化口腔卫生指数（OHI-S）评估，得分2.8分（满分6分，0-1.2分为良好，1.3-3.0分为一般，3.1-6.0分为较差），属于“一般”。具体：软垢指数（DI）2分（牙面有明显软垢，占牙面1/3-2/3），牙石指数（CI）2分（牙颈部有明显牙石，探诊有少量出血）；牙龈指数（GI）1.5分（牙龈轻度红肿，探诊出血），无牙周袋形成（探诊深度＜3mm）。（3）疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，静息状态下VAS评分3分（轻度疼痛），进食热食、辛辣食物时VAS评分升至5分（中度疼痛），疼痛持续时间约10-15分钟/次，无夜间痛。（4）吞咽与咀嚼功能：吞咽功能采用洼田饮水试验评估，得分1分（正常），可顺利吞咽30ml温水，无呛咳；咀嚼功能正常，可正常咀嚼软食、固体食物（如米饭、馒头），但咀嚼硬食（如坚果）时因口腔疼痛需减慢速度。实验室及影像学检查评估（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数225×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无感染、贫血及凝血异常。（2）血糖与糖化血红蛋白：空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L，高于正常），餐后2小时血糖10.8mmol/L（参考值＜7.8mmol/L，高于正常），糖化血红蛋白（HbA1c）7.3%（参考值4-6%，高于正常），提示近2-3个月血糖控制不佳。（3）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），肌酐（Cr）76μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常，无药物代谢异常风险。（4）病理检查：入院后第2日行左侧颊黏膜白斑组织活检，病理结果示“颊黏膜上皮过度角化，棘层增厚，上皮钉突轻度伸长，固有层散在少量淋巴细胞、浆细胞浸润，未见上皮异常增生及癌细胞”，确诊为“口腔单纯性白斑病（无恶变倾向）”。（5）口腔CT：口腔颌面部CT示“双侧颌骨无明显骨质破坏，上颌窦、下颌神经管未见异常，口腔软组织未见肿块影”，排除颌骨病变及口腔恶性肿瘤累及深部组织。心理社会评估（1）心理状态：采用SAS评分54分（轻度焦虑），采用抑郁自评量表（SDS）评分48分（正常，＜53分），患者主要焦虑来源：①担心白斑癌变（“听说口腔白斑会变癌，我会不会也这样”）；②担心疼痛影响进食，导致营养不良；③对治疗方案不了解，担心治疗效果。（2）社会支持：患者与配偶同住，子女每周探望1-2次，家属对患者病情重视，愿意配合护理；家庭经济状况良好，可承担治疗费用；患者无社交障碍，与邻里关系和睦，但因口腔不适，近1周减少外出社交。（3）疾病认知：采用口腔白斑病认知问卷（自行设计，含10个问题，满分10分）评估，得分3分，认知不足表现：①不知晓吸烟、饮酒、热食是白斑病的诱因；②不了解白斑病的复查频率与注意事项；③不清楚口腔卫生与白斑病的关系。基础病护理评估（1）高血压护理评估：血压控制在130-145/80-90mmHg，波动较小；患者能规律服药（硝苯地平缓释片），但偶尔忘记服药（近1个月漏服2次）；知晓高血压饮食注意事项（低盐、低脂），但日常盐摄入量约6g/日（推荐＜5g/日），略高于标准。（2）糖尿病护理评估：空腹血糖6.3-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.2mmol/L，HbA1c7.3%，血糖控制不佳；患者能规律服用二甲双胍，但饮食控制不严格（如偶尔食用甜食、主食量偏多）；未规律监测血糖（近1个月仅监测3次空腹血糖）；缺乏糖尿病饮食与运动相关知识。三、护理措施（一）病情观察护理白斑病变动态观察：每日由责任护士采用标尺测量白斑面积（精确至0.1cm），记录颜色（白色、乳白色）、质地（软、韧、硬）、表面情况（光滑、粗糙、裂纹、溃疡）及周围黏膜状态（正常、充血、水肿），填写《口腔白斑病变观察表》。入院第1周每日观察2次（晨间、晚间），第2周起每日观察1次。若发现白斑面积扩大（＞0.2cm/周）、颜色加深、质地变硬、出现裂纹或溃疡，立即报告医生。疼痛监测：每日晨间采用VAS评分评估患者静息状态下疼痛程度，进食后30分钟再次评估疼痛变化，记录疼痛持续时间、诱发因素（如热食、辛辣食物）及缓解方式（如含漱冷水）。若VAS评分＞5分，遵医嘱给予药物干预（如复方氯己定含漱液含漱，必要时口服布洛芬缓释胶囊），并观察用药效果。生命体征与基础病监测：每日晨间、午间、晚间监测体温、脉搏、呼吸、血压，记录血压变化（若收缩压＞150mmHg或舒张压＞95mmHg，报告医生调整降压药）。每日监测空腹血糖（晨间空腹）及餐后2小时血糖（午餐后2小时），记录血糖值，若空腹血糖＞8mmol/L或餐后2小时血糖＞12mmol/L，报告医生调整降糖方案。每周监测1次血常规、肝肾功能，确保无药物不良反应及感染迹象。（二）口腔护理基础口腔清洁护理：指导患者采用“水平颤动拂刷法”刷牙，使用软毛牙刷（刷头大小约2cm×1cm）和含氟牙膏（含氟量0.1%-0.15%），每日早晚各1次，每次刷牙时间≥3分钟（每象限刷牙45秒）。饭后30分钟用温水漱口（每次15-20ml，含漱30秒后吐出），每日3次。责任护士每日晨间检查患者刷牙效果，若牙面仍有软垢，协助患者清洁口腔（如使用牙线清除邻面菌斑，牙线使用方法：取40cm长牙线，绕指固定，轻轻嵌入邻面，上下移动清除菌斑）。含漱液护理：遵医嘱给予0.12%复方氯己定含漱液（含氯己定0.12%、甲硝唑0.02%）含漱，每日3次（饭后30分钟），每次15ml，含漱1分钟后吐出，含漱后30分钟内不进食、不饮水，以保证药物作用。若患者含漱后出现口腔黏膜刺激感（如麻木、刺痛），适当减少含漱次数（改为每日2次），并观察症状变化。每周协助患者进行1次超声波洁牙（功率1.5-2.0W），去除牙石和菌斑，洁牙后观察牙龈出血情况，若出血较多，用3%过氧化氢溶液棉球压迫止血。局部用药护理：遵医嘱给予维A酸乳膏（浓度0.1%）涂抹白斑处，每日2次（晨间、晚间口腔清洁后）。指导患者用无菌棉签蘸取少量药膏（约0.1g/cm²），轻轻涂抹于白斑表面，避免接触正常黏膜（因维A酸对正常黏膜有刺激性）。涂抹后嘱患者闭口10分钟，避免立即进食。若患者涂抹后出现局部黏膜红肿、刺痛，报告医生调整用药剂量（如改为每日1次）或更换药物（如改为鱼肝油软膏），并观察症状缓解情况。（三）饮食护理饮食计划制定：根据患者病情、基础病（高血压、糖尿病）及营养需求，与营养师共同制定个性化饮食方案。每日总热量控制在1800-2000kcal（按28-32kcal/kg计算），其中碳水化合物占50%-55%（约225-275g），蛋白质占15%-20%（约67.5-100g），脂肪占25%-30%（约50-67g）。饮食禁忌与注意事项：①避免刺激性食物：禁食辣椒、生姜、大蒜、芥末等辛辣食物，避免饮用浓茶、咖啡、白酒等刺激性饮品；②控制食物温度：食物温度控制在40-50℃（以手背测试不烫为宜），避免热粥、热汤等高温食物；③选择软质食物：主食以软米饭、面条、馒头（泡软）为主，肉类切碎制成肉末、肉丸，蔬菜选择嫩叶菜（如菠菜、生菜）并煮软，避免坚果、油炸食品等坚硬食物；④低盐低糖饮食：每日盐摄入量＜5g，避免咸菜、腌肉等腌制食品；每日糖摄入量＜25g，避免糖果、蛋糕等甜食，水果选择低糖品种（如苹果、梨），每日摄入量＜100g，在两餐之间食用。饮食指导与监督：责任护士每日与患者及家属沟通，讲解饮食方案的重要性，指导家属准备符合要求的食物（如将肉类切碎、蔬菜煮软）。每日记录患者进食量（主食、蛋白质、蔬菜、水果摄入量），若发现进食量不足（如主食＜150g/日），分析原因（如疼痛、食欲差），并采取干预措施（如调整食物口味、少量多餐）。每周评估1次营养状况（体重、MNA评分），若体重下降＞2%或MNA评分＜22分，报告医生调整饮食方案，必要时给予口服营养补充剂（如全营养配方粉）。（四）用药护理降压药护理：患者口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），指导患者每日固定时间服药（如晨间7点），不可掰开、咀嚼药片（缓释片需整片吞服）。告知患者药物常见不良反应（如面部潮红、头痛、脚踝水肿），若出现上述症状，及时告知护士，不可自行停药。每日监测血压，记录血压变化，若血压持续偏高（收缩压＞150mmHg），报告医生调整用药剂量。降糖药护理：患者口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），指导患者在餐中或餐后服药（减少胃肠道刺激），告知患者药物不良反应（如恶心、腹泻、腹胀），若症状轻微，可继续服药（多数患者1-2周后症状缓解）；若症状严重，报告医生。每日监测空腹及餐后2小时血糖，记录血糖值，若血糖控制不佳（空腹＞8mmol/L），协助医生调整饮食或用药方案（如增加二甲双胍剂量）。指导患者规律服药，不可随意增减剂量或停药。口腔局部用药护理：除维A酸乳膏外，遵医嘱给予维生素B2片（10mg/次，3次/日）口服，促进黏膜修复。指导患者饭后服药，告知患者维生素B2可能导致尿液变黄（正常现象），消除患者顾虑。每日检查患者用药依从性（是否按时服药、涂抹药膏），若发现漏服、漏涂，分析原因（如忘记、担心不良反应），并给予提醒（如设置手机闹钟）。（五）心理护理焦虑缓解干预：每日与患者沟通30分钟（晨间或晚间），采用“倾听-解释-支持”模式，倾听患者的担忧（如担心癌变、疼痛），用通俗易懂的语言解释病理结果（“目前白斑没有恶变迹象，只要积极治疗，定期复查，就能控制病情”），介绍成功案例（如“之前有位类似患者，经过1个月护理，白斑面积缩小了一半”），增强患者治疗信心。指导患者采用放松技巧（如深呼吸训练：取坐位，双手放在腹部，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，每日2次，每次10分钟），缓解焦虑情绪。家属支持指导：与家属沟通，告知家属患者的心理状态，指导家属多陪伴患者，给予情感支持（如鼓励、安慰），避免提及“癌变”等负面词汇，协助患者执行饮食、用药计划。每周组织1次家属座谈会，讲解口腔白斑病护理知识，解答家属疑问，提高家属参与护理的积极性。心理状态评估：每周采用SAS、SDS量表评估患者心理状态，若SAS评分＞50分，增加心理沟通次数（每日2次），必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。入院第4周，患者SAS评分降至46分，焦虑情绪明显缓解。（六）健康指导疾病知识指导：采用“口头讲解+健康手册”的方式，向患者及家属讲解口腔白斑病的病因（吸烟、饮酒、热食、口腔卫生不良）、临床表现、治疗方法及预后，强调“去除诱因是控制病情的关键”。发放《口腔白斑病护理手册》（含白斑观察方法、口腔清洁步骤、饮食禁忌），每周组织1次健康讲座，解答患者疑问，强化疾病认知。复查指导：告知患者复查时间：出院后第1个月每周复查1次，第2-3个月每2周复查1次，第4-6个月每月复查1次，半年后每3个月复查1次。复查项目包括口腔检查（白斑大小、质地）、病理检查（必要时）、血糖监测。告知患者“若出现白斑扩大、疼痛加重、溃疡不愈合等情况，需立即就诊”，并提供科室联系电话（仅保留科室公开电话，无个人隐私信息）。生活方式指导：①戒烟戒酒：与患者共同制定戒烟计划（第1周每日减少2支，第2周每日减少3支，逐渐至完全戒烟），指导患者使用尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片，遵医嘱使用）；戒酒需循序渐进，先减少饮酒量，再逐渐停止，避免突然戒酒引起不适。家属监督患者戒烟戒酒，每日记录吸烟、饮酒情况。②口腔卫生维护：指导患者坚持每日刷牙、漱口，每6个月进行1次口腔检查和洁牙，及时治疗龋齿、牙龈炎等口腔疾病。③基础病管理：指导患者规律服用降压药、降糖药，每日监测血压、血糖（空腹及餐后2小时），记录监测结果；饮食控制（低盐、低糖、低脂），适当运动（每日散步30分钟，避免剧烈运动），控制体重（BMI维持在18.5-23.9kg/m²）。四、护理总结（一）护理效果评估白斑病变改善情况：患者入院时左侧颊黏膜白斑面积1.3cm×1.6cm，经4周护理后，白斑面积缩小至0.8cm×1.0cm，颜色变浅（从乳白色变为淡白色），质地变软，周围黏膜充血消失，无裂纹、溃疡形成，OLPSS评分从8分降至4分，病情得到有效控制。疼痛缓解情况：入院时静息状态VAS评分3分，进食后VAS评分5分；护理2周后，静息状态VAS评分降至1分，进食后VAS评分降至2分；护理4周后，静息状态无疼痛（VAS评分0分），进食热食、软食时无明显疼痛（VAS评分0-1分），疼痛症状基本缓解。口腔卫生改善情况：入院时OHI-S评分2.8分（一般），GI评分1.5分；护理2周后，OHI-S评分降至1.2分（良好），GI评分降至0.5分（牙龈轻度红肿消失，探诊无出血）；护理4周后，OHI-S评分0.8分（良好），牙石、软垢基本清除，口腔卫生状况显著改善。基础病控制情况：入院时血压138/86mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L，HbA1c7.3%；护理4周后，血压稳定在130-140/80-85mmHg，空腹血糖降至6.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至7.5-8.5mmol/L，HbA1c降至6.8%，基础病控制效果明显。心理与认知改善情况：入院时SAS评分54分（轻度焦虑），疾病认知评分3分；护理4周后，SAS评分降至46分（正常），患者焦虑情绪缓解，能主动与护士沟通病情；疾病认知评分升至8分，能正确说出白斑病的诱因、护理方法及复查时间，认知水平显著提高。营养状况维持情况：入院时MNA评分23分（正常），体重63kg；护理4周后，MNA评分仍为23分，体重无变化（63kg），每日主食摄入量恢复至250g，蛋白质摄入量恢复至60g，营养状况维持良好，无营养不良发生。（二）护理问题总结现存护理问题解决情况：①口腔黏膜完整性受损（白斑病变）：通过口腔清洁、局部用药、饮食控制，白斑面积缩小，黏膜充血消失；②疼痛（口腔灼痛）：通过疼痛监测、含漱液护理、饮食温度控制，疼痛症状基本缓解；③焦虑（担心癌变、治疗效果）：通过心理沟通、成功案例介绍、放松技巧指导，焦虑情绪缓