老年类风湿关节炎个案护理

老年类风湿关节炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，65岁，汉族，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“双手指间、掌指、腕及膝关节肿痛伴活动受限5年，加重1周”入院。患者身高155cm，体重42kg，BMI17.5kg/m²，既往有高血压病史8年（最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-85mmHg）、2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L）。患者育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持良好，医疗费用由职工医保承担，对疾病认知程度较低，担心病情进展影响生活自理能力。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双手指间关节（2-4指）、掌指关节肿胀、疼痛，伴晨僵（每日持续约1.5小时），活动后症状稍缓解，未重视。3年前症状加重，累及腕关节、膝关节，出现关节活动受限，曾在当地医院就诊，查类风湿因子（RF）阳性，诊断为“类风湿关节炎”，口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid缓解疼痛，症状时好时坏。1周前因受凉后上述症状明显加重，晨僵持续至3小时，双手指间关节出现畸形，无法自行穿衣、洗漱，行走需家人搀扶，为进一步治疗入院。入院时患者诉关节疼痛剧烈，视觉模拟评分（VAS）7分，夜间因疼痛难以入睡，食欲下降，每日进食量约往日的1/2，大便3日未解，小便正常。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦，被动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性稍差，骶尾部皮肤完整，无发红、破损，未见压疮及出血点。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无压痛、叩痛；双手指间关节（2-4指）、掌指关节肿胀，呈梭形改变，局部皮温稍高，压痛（+），屈曲畸形（天鹅颈样改变），活动度：指间关节屈曲50°（正常80°），掌指关节屈曲60°（正常90°）；腕关节肿胀、压痛（+），背伸10°（正常30°），桡偏5°（正常15°）；膝关节肿胀，浮髌试验（±），压痛（+），屈曲90°（正常135°），伸直0°（正常0°）；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力：上肢4级，下肢3级，肌张力正常，感觉功能正常。（四）辅助检查血常规：白细胞4.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比30%（正常20%-40%），血红蛋白105g/L（正常110-150g/L），血小板250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。炎症指标：血沉（ESR）65mm/h（正常女性<20mm/h），C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常<10mg/L）。风湿免疫指标：类风湿因子（RF）120IU/ml（正常<20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（正常阴性），抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阴性。生化指标：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），总蛋白58g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶（ALT）30U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），空腹血糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%（正常4%-6%），总胆固醇5.1mmol/L（正常<5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（正常<1.7mmol/L）。影像学检查：双手X线片示双手指间关节、掌指关节骨质疏松，关节间隙狭窄（Ⅱ期改变），未见明显骨侵蚀；膝关节X线片示膝关节间隙变窄，髌骨边缘骨质增生；腕关节超声示腕关节滑膜增厚，血流信号增多（提示滑膜炎）；膝关节MRI示膝关节腔少量积液，滑膜增生。（五）心理社会评估采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分为65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分为58分（轻度抑郁）。患者诉“患病5年，关节越来越痛，还变畸形了，现在连穿衣都要别人帮忙，觉得自己是累赘，担心以后完全不能动，给儿女添麻烦”，日常不愿与人交流，情绪低落，对治疗缺乏信心。家属虽能提供照顾，但对疾病护理知识了解不足，希望通过专业护理改善患者病情。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与关节滑膜炎症、关节畸形导致的组织受压及肌肉痉挛有关患者入院时双手指间、掌指、腕及膝关节疼痛，VAS评分7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠，符合该护理诊断。（二）躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀、畸形及肌肉肌力下降（上肢4级、下肢3级）有关患者双手指间关节呈天鹅颈样畸形，腕、膝关节活动受限，无法独立穿衣、洗漱，行走需搀扶，Barthel指数评分30分（重度依赖），支持该诊断。（三）有皮肤完整性受损的风险：与体型消瘦（BMI17.5kg/m²）、长期被动体位及营养欠佳（血清白蛋白32g/L）有关患者体重低于正常范围，皮肤弹性差，长期卧床或被动体位时骨隆突处易受压，存在压疮发生风险，故提出该诊断。（四）焦虑（中度）：与疾病反复发作、关节畸形导致生活自理能力下降及对预后不确定有关患者SAS评分65分，情绪低落，担心成为家庭负担，对治疗缺乏信心，符合中度焦虑表现。（五）知识缺乏：与患者及家属对类风湿关节炎的病因、治疗方案、药物不良反应及康复训练知识了解不足有关患者既往仅服用止痛药缓解症状，未规范治疗，家属不知如何协助患者进行康复训练，无法准确复述药物注意事项，支持该诊断。（六）营养失调（低于机体需要量）：与慢性炎症消耗、疼痛导致食欲下降（每日进食量约往日1/2）有关患者BMI17.5kg/m²（轻度营养不良），血清白蛋白32g/L、血红蛋白105g/L均低于正常范围，体重较5年前下降5kg，符合该诊断。（七）潜在并发症：药物不良反应（如非甾体抗炎药致胃肠道刺激、甲氨蝶呤致肝损伤及白细胞减少、糖皮质激素致血糖升高）、关节畸形加重、感染患者需长期服用抗风湿药物，且年龄大、免疫力较低，存在上述并发症发生风险，故列为潜在护理问题。三、护理计划与目标（一）针对“慢性疼痛”的护理计划与目标护理目标：①患者入院1周内关节疼痛VAS评分降至4分以下，出院时维持在3分以下；②患者能掌握2-3种自我缓解疼痛的方法（如温水浸泡、放松训练）。护理计划：①动态评估疼痛（每日早晚各1次，疼痛加重时随时评估），记录疼痛部位、性质、程度及诱发因素；②遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；③实施非药物止痛措施（温水浴、关节按摩、放松训练）；④指导患者避免疼痛诱发因素（如受凉、过度活动）。（二）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标护理目标：①患者入院2周内可借助助行器行走50米，出院时Barthel指数提升至70分以上（轻度依赖）；②患者关节活动度较入院时改善10%-15%（如指间关节屈曲度从50°提升至60°以上）。护理计划：①与康复师协作制定个性化康复训练计划；②协助患者进行关节被动与主动训练，逐步增加活动强度；③提供辅助器具（如四足助行器、握力球）；④指导患者掌握日常生活活动技巧（如用辅助工具穿衣）。（三）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮、破损等情况发生。护理计划：①每日评估皮肤状况（尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处）；②制定翻身计划（每2小时1次），避免拖、拉、推动作；③保持皮肤清洁干燥，使用柔软棉质衣物；④改善营养状况，增加蛋白质摄入。（四）针对“焦虑（中度）”的护理计划与目标护理目标：①患者入院1周内SAS评分降至40分以下（无焦虑）；②患者能主动与医护人员、家属交流病情，对治疗恢复信心。护理计划：①每日与患者进行15-20分钟一对一沟通，倾听其顾虑；②向患者讲解疾病治疗进展及成功案例；③鼓励家属参与心理支持，增加探视陪伴时间；④指导患者进行放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：患者及家属出院前能复述疾病相关知识、药物用法用量及注意事项、康复训练方法，准确率达80%以上。护理计划：①分阶段开展健康教育（入院时讲疾病基础、治疗期讲药物、出院前讲康复与随访）；②采用口头讲解+图文手册+视频演示的方式；③定期提问考核，及时补充未掌握内容。（六）针对“营养失调（低于机体需要量）”的护理计划与目标护理目标：①患者出院时体重增加至43kg以上，BMI提升至18kg/m²；②血清白蛋白恢复至35g/L以上，血红蛋白恢复至110g/L以上。护理计划：①与营养师协作制定饮食计划，每日保证70g蛋白质摄入；②监测每日进食量，观察食欲变化；③遵医嘱使用助消化药物（如多酶片）；④每周监测体重及血清白蛋白、血红蛋白水平。（七）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：①患者住院期间无药物不良反应发生，或发生时能及时发现并处理；②关节畸形无加重；③无感染（如呼吸道、泌尿道感染）发生。护理计划：①密切观察药物不良反应（如口服非甾体抗炎药后观察有无胃痛、黑便，甲氨蝶呤用药后每周查血常规、每2周查肝肾功能）；②监测血糖变化（每日空腹血糖，调整糖皮质激素用量）；③指导患者保持关节功能位，避免过度活动加重畸形；④做好病室通风、口腔护理，预防感染。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预疼痛评估与药物护理：入院当天，每4小时评估1次疼痛，记录VAS评分及变化。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpobid（饭后服用，减少胃肠道刺激），用药30分钟后评估，VAS评分降至6分；入院第3天，患者诉夜间疼痛影响睡眠（夜间VAS评分6分，睡眠时长仅3小时），遵医嘱调整为塞来昔布200mgpobid+氨酚曲马多片1片poqn，用药后第2天夜间睡眠时长延长至5小时，VAS评分降至4分。用药期间每日观察患者有无腹痛、恶心、黑便等胃肠道反应，未见异常。非药物止痛措施：①温水浴：指导患者每日上午、下午各进行1次双手、双膝关节温水浸泡（水温38-40℃，每次15分钟），浸泡后协助按摩关节周围肌肉（从远端向近端轻柔按摩，每次10分钟），患者反馈浸泡后关节僵硬感减轻，疼痛缓解；②放松训练：每日早晚指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气3秒，屏息1秒，用口缓慢呼气5秒，重复10次）及渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，逐组肌肉收缩5秒后放松10秒，依次向上至头部），每次15分钟，患者入院第5天能独立完成训练，诉训练后心情放松，疼痛有所缓解；③体位护理：协助患者保持关节功能位，如手部呈握球状，膝关节垫软枕避免过度伸展，减少关节受压，缓解疼痛。避免诱发因素：告知患者避免受凉（室温保持在22-24℃，外出时戴手套、护膝），避免长时间保持同一姿势（如久坐不超过1小时，定时活动关节），避免提重物（双手提物不超过1kg），患者能主动配合，未再因诱发因素导致疼痛加重。（二）躯体活动障碍的护理干预康复训练实施：①被动训练（入院1-3天）：由康复师指导，护士协助进行关节被动活动，包括指间关节屈伸、掌指关节旋转、腕关节背伸桡偏、膝关节屈伸，每个关节活动10-15次，动作轻柔，避免疼痛加剧，每日2次，每次20分钟；②主动训练（入院4-14天）：入院第4天开始，指导患者进行主动训练，如手指抓握训练（握力球，每次握10秒，重复15次）、腕关节主动旋转（每次10圈，每日2次）、膝关节主动屈伸（卧床时缓慢屈膝至最大角度，停留5秒后伸直，重复10次），训练强度根据患者耐受度调整，若VAS评分超过4分则暂停训练。入院第10天，患者可完成手指抓握训练20次，膝关节主动屈伸角度达110°；③行走训练：入院第5天，协助患者借助四足助行器站立，每次5分钟，每日3次，无不适后逐步增加站立时间；入院第8天开始行走训练，从病房内行走10米开始，每日2次，逐步增加至50米，入院第14天患者可独立借助助行器行走50米。日常生活活动协助与指导：①穿衣指导：教患者采用“先患侧后健侧”的穿衣方法，如穿袖子时先穿患侧手臂，再穿健侧，系纽扣时用健侧手协助患侧，入院第7天患者能在协助下完成穿衣；②洗漱指导：提供带长柄的牙刷、梳子，将洗漱用品放在患者易取处，入院第10天患者可独立完成洗漱；③进食指导：初期协助患者进食，后期指导患者用健侧手持勺，入院第12天患者可独立进食。辅助器具使用：入院第3天为患者配备四足助行器（调节至合适高度，确保患者站立时肘关节屈曲30°）、握力球（直径5cm，软硬度适中），指导患者正确使用助行器（双手握柄，先迈患侧腿，再迈健侧腿），患者能熟练掌握使用方法。（三）皮肤完整性的护理干预皮肤评估与翻身：每日早晚评估患者皮肤状况，重点检查骶尾部、足跟、肘部等骨隆突处，记录皮肤颜色、温度、有无发红或破损。制定翻身计划，每2小时翻身1次，翻身时采用“托扶法”（双手分别托住患者肩背、臀部，避免拖、拉、推），翻身后在骶尾部、足跟处垫软枕（厚度5cm），减轻局部压力。住院期间患者骶尾部皮肤始终完整，无发红、破损。皮肤清洁与保护：每日用温水（38-40℃）为患者擦浴1次，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，尤其注意关节褶皱处（如指缝、腕关节）的清洁。为患者更换宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤，衣物潮湿后及时更换，保持皮肤干燥。营养支持配合：向患者及家属强调蛋白质对皮肤修复的重要性，指导患者进食鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250ml）、鱼肉（每日100g）等富含优质蛋白的食物，患者食欲改善后每日蛋白质摄入量达65g以上，皮肤弹性逐渐好转。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日下午与患者进行15-20分钟一对一沟通，采用“倾听-共情-解释”的模式，如患者诉“担心以后不能走路”时，回应“我理解你现在很担心，很多类风湿关节炎患者通过规范治疗和康复训练，都能恢复行走能力，咱们一起努力”，同时向患者讲解治疗方案（如甲氨蝶呤可控制关节炎症，延缓畸形进展），展示疾病控制良好的患者案例图片，增强其治疗信心。家属支持：入院第2天与患者儿女沟通，告知患者心理状态，指导家属多给予鼓励（如“妈，你今天能自己坐起来了，进步很大”），减少负面评价，增加探视时间（每日2次，每次1小时），家属积极配合，患者情绪逐渐好转。放松训练强化：每日早晚陪伴患者进行放松训练，结合音乐疗法（播放舒缓的古典音乐），患者入院第7天SAS评分降至45分（轻度焦虑），能主动向护士询问“今天我能多走一会儿吗”，入院第14天SAS评分降至35分（无焦虑），可与同病房患者交流康复经验。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：①入院1-3天（疾病基础期）：发放类风湿关节炎健康教育手册，讲解疾病病因（与免疫、遗传、感染有关）、典型症状（晨僵、关节肿痛、畸形）及规范治疗的重要性，患者能复述“晨僵是早上起床后关节硬，要活动1小时以上才好”；②入院4-10天（药物治疗期）：讲解所用药物知识，如塞来昔布（饭后吃，不能自行停药，避免胃不舒服）、甲氨蝶呤（每周1次，每次10mg，吃后每周要查血常规，防止白细胞减少）、泼尼松（每天早上8点吃5mg，不能突然停，要监测血糖），通过提问“甲氨蝶呤多久吃一次”，患者能准确回答“每周一次”；③入院11-14天（康复随访期）：示范康复训练动作（如手指操：伸展手指→握拳→伸展，重复10次），指导出院后护理（如注意保暖、坚持训练、定期复查），患者能模仿完成手指操，家属能说出复查时间（出院后1周复查血常规、肝肾功能）。多样化教育方式：针对患者年龄大、记忆力差的特点，采用“口头+图文+视频”的方式，如播放康复训练视频（每次5分钟），用图片展示关节功能位，制作药物服用卡片（标注药名、剂量、时间），便于患者记忆。考核与反馈：出院前1天采用提问方式考核，患者及家属能复述疾病知识、药物注意事项及康复方法，准确率达85%，对未掌握的“甲氨蝶呤肝损伤的表现（如乏力、黄疸）”，再次补充讲解，确保理解。（六）营养失调的护理干预饮食计划制定与实施：与营养师协作，根据患者体重、血糖情况，制定每日饮食计划（总热量1800kcal）：早餐（鸡蛋1个+牛奶250ml+馒头50g），午餐（鱼肉100g+米饭100g+炒青菜200g），晚餐（鸡肉50g+小米粥1碗+凉拌黄瓜100g），加餐（上午10点：苹果1个，下午3点：酸奶100ml）。患者初期食欲差，每日进食量仅1200kcal，遵医嘱给予多酶片1片potid（饭后服），家属根据患者口味调整饮食（如将鱼肉清蒸，米饭煮软），入院第7天患者食欲改善，进食量达1600kcal，入院第14天进食量达1800kcal。营养指标监测：每周监测体重1次，入院时42kg，入院第7天42.5kg，入院第14天43.2kg；每2周监测血清白蛋白、血红蛋白，入院第14天血清白蛋白35.5g/L，血红蛋白112g/L，均恢复至正常范围，营养状况改善。（七）潜在并发症的护理干预药物不良反应监测：①非甾体抗炎药（塞来昔布）：每日询问患者有无胃痛、反酸、黑便，住院期间无胃肠道不适；②甲氨蝶呤：入院第1天服用10mg，服药后每周查血常规，入院第7天血常规：白细胞4.5×10⁹/L，无减少；每2周查肝肾功能，入院第14天ALT32U/L、AST28U/L，肝肾功能正常；③糖皮质激素（泼尼松5mgqd）：每日监测空腹血糖，入院第3天空腹血糖6.8mmol/L，指导患者减少主食摄入（如米饭从100g减至80g），增加餐后活动（散步10分钟），入院第7天空腹血糖6.2mmol/L，入院第14天降至5.8mmol/L，无血糖明显升高。关节畸形预防：每日评估关节畸形情况，指导患者保持关节功能位（如手部睡觉时用软枕垫起，避免手指屈曲；膝关节避免长时间屈膝或伸直），康复训练时避免过度用力，防止关节损伤，住院期间关节畸形无加重。感染预防：保持病室通风（每日2次，每次30分钟），室温22-24℃，湿度50%-60%；限制探视人员（每次不超过2人），避免交叉感染；指导患者每日刷牙2次，饭后用温水漱口，预防口腔感染；观察患者体温变化（每日测4次体温），住院期间体温始终正常，无咳嗽、咳痰、尿频尿急等感染症状。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院14天，各项护理目标基本达成：①疼痛控制：出院时关节疼痛VAS评分2分，夜间睡眠时长达7小时；②活动能力：能独立借助助行器行走50米，Barthel指数评分75分（轻度依赖），双手指间关节屈曲度65°、膝关节屈曲度120°，较入院时明显改善；③皮肤状况：住院期间皮肤