老年临终患者关怀个案护理

老年临终患者关怀个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，78岁，已婚，小学文化程度，因“上腹部疼痛3月余，加重伴恶心呕吐1周”于202X年X月X日入院，住院号202X0XXX。患者既往有高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。患者育有1子1女，子女均在职，轮流来院陪护，家庭经济状况中等，医疗费用以职工医保报销为主。（二）身体评估生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg；入院第7天起，呼吸频率升至24次/分，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态），给予鼻导管吸氧2L/min后，SpO₂维持在95%-96%，脉搏波动于90-95次/分，血压稳定在125-135/75-85mmHg。意识与精神状态：入院时意识清醒，精神萎靡，表情痛苦；入院第10天起，出现间歇性嗜睡，呼之能应，清醒时仍诉身体不适。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，入院时上腹部疼痛评分7分，疼痛性质为持续性钝痛，夜间加重，疼痛可放射至腰背部；服用镇痛药物后，疼痛评分逐渐下降，入院第7天降至2分，仅在变换体位时偶有轻微疼痛。营养状况：身高165cm，入院时体重42kg，体重指数（BMI）15.5kg/m²，属于重度营养不良；皮肤弹性差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥；毛发稀疏、无光泽，指甲苍白、有纵纹。各系统状况：消化系统：入院时每日恶心2-3次，偶有呕吐，呕吐物为淡黄色胃内容物，每次量约50ml；食欲极差，每日仅进食米汤或藕粉约100ml，无腹胀、腹泻，排便3-4天1次，为干结成形便，量少。呼吸系统：入院初期呼吸平稳，无咳嗽、咳痰；入院第7天出现轻微咳嗽，无痰，活动后出现气短、胸闷，休息后可缓解；入院第12天，咳嗽加重，偶有白色泡沫痰，量少，不易咳出。皮肤黏膜：入院时骶尾部皮肤发红，存在1cm×1cmⅠ期压疮，无渗液；全身皮肤干燥，无黄染、出血点，口腔黏膜湿润，无溃疡、白斑。泌尿生殖系统：每日尿量约800-1000ml，尿液淡黄色、清澈，无尿频、尿急、尿痛；外阴皮肤清洁，无异常分泌物。（三）辅助检查实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数3.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数2.9×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白85g/L（参考值115-150g/L），血小板计数120×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值40%-75%）。肝肾功能（入院第1天）：谷丙转氨酶85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶92U/L（参考值13-35U/L），总胆红素25μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），血肌酐88μmol/L（参考值41-73μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L）。肿瘤标志物（入院第1天）：癌胚抗原（CEA）120ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原199（CA199）80U/ml（参考值0-37U/ml）。电解质（入院第3天）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。影像学检查：腹部CT（入院前1周，外院）：胃窦部见一大小约5cm×4cm的占位性病变，边界不清，胃壁增厚；肝内见多发类圆形低密度灶，最大约3cm×2cm，考虑肝转移；腹腔内见少量液性暗区，提示少量腹腔积液。胸部X线片（入院第7天）：双肺纹理增粗、紊乱，无明显实变影，心影大小正常，肋膈角清晰。（四）心理社会与精神评估心理状态：患者入院初期得知自身为胃癌晚期后，情绪极度低落，不愿与医护人员、家属交流，常独自卧床流泪，对治疗和护理配合度低；主动询问护士“我是不是快不行了”“我还能陪孩子们多久”，表现出明显的死亡恐惧和对家属的牵挂，担心自己的病情会增加子女的经济和照护负担。社会支持：子女对患者孝顺，每日轮流请假来院陪护，愿意承担所有医疗费用，但缺乏临终患者照护知识，面对患者的负面情绪时，不知如何安慰，自身也存在焦虑、无助感；患者老伴已故，无其他亲密亲属，社交圈子较窄，入院后无朋友前来探望。精神需求：患者有佛教信仰，入院后多次向家属提及“想请僧人来病房祈福”“身后事想从简，不要给孩子们添麻烦”，希望临终前能完成简单的宗教仪式，在平静中离世。二、护理问题与诊断（一）优先护理问题急性疼痛：与胃窦部肿瘤侵犯胃壁、肝转移灶压迫周围组织有关（依据：入院时NRS疼痛评分7分，上腹部持续性钝痛，夜间加重，放射至腰背部）。营养失调：低于机体需要量，与肿瘤慢性消耗、恶心呕吐导致进食减少、消化吸收功能下降有关（依据：BMI15.5kg/m²，白蛋白28g/L，血红蛋白85g/L，每日进食量仅100ml左右，皮肤弹性差、眼窝凹陷）。焦虑：与对疾病预后不确定、死亡恐惧及担心增加家属负担有关（依据：情绪低落、不愿交流、独自流泪，主动询问死亡相关问题，对治疗配合度低）。（二）次要护理问题有皮肤完整性受损的风险（已发生Ⅰ期压疮）：与长期卧床导致局部皮肤受压、营养不良致皮肤抵抗力下降有关（依据：骶尾部存在1cm×1cmⅠ期压疮，患者BMI低、活动能力差，每日卧床时间＞20小时）。呼吸困难：与肿瘤晚期机体缺氧、肺功能轻度受损有关（依据：入院第7天起呼吸频率升至24次/分，SpO₂92%，活动后气短、胸闷，吸氧后症状缓解）。便秘：与进食量少、膳食纤维摄入不足、活动减少致肠道蠕动减慢有关（依据：患者3-4天排便1次，粪便干结，排便时偶有费力）。社交孤立：与情绪低落不愿交流、社交圈子窄、缺乏外界探望有关（依据：患者拒绝与他人沟通，无朋友探望，仅与陪护子女有少量互动）。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面的临终关怀护理，有效控制患者疼痛等不适症状，改善营养状况，减轻其焦虑和死亡恐惧，满足心理、社会及精神需求，提高临终生活质量，帮助患者在平静、舒适中离世，同时为家属提供心理支持和照护指导，减轻家属的照护负担和丧亲后哀伤。（二）具体护理计划与目标疼痛管理计划与目标：短期目标（入院3天内）：NRS疼痛评分降至4分以下，患者能安静休息，夜间睡眠时间≥4小时。长期目标（入院7天内）：NRS疼痛评分维持在2分以下，无爆发痛发生，患者可自主变换体位，夜间睡眠时间≥6小时。护理计划：遵医嘱使用阶梯式镇痛药物，联合非药物镇痛措施；每4小时评估1次疼痛，疼痛评分＞4分时随时评估，根据评分调整镇痛方案；观察镇痛药物的疗效及不良反应。营养支持计划与目标：短期目标（入院5天内）：恶心呕吐症状缓解，每日呕吐次数≤1次，进食量增至200-300ml，电解质恢复正常。长期目标（入院10天内）：体重无明显下降（波动≤1kg），白蛋白升至30g/L以上，血红蛋白升至90g/L以上，皮肤弹性改善，无明显营养不良相关并发症。护理计划：与营养科协作制定个性化流质饮食方案；遵医嘱使用止吐、营养补充药物；每日记录进食量、呕吐量，每周监测2次血常规、肝肾功能及电解质；必要时给予肠内或肠外营养支持。心理护理计划与目标：短期目标（入院3天内）：患者愿意与护士或家属进行简短交流（每次≥10分钟），对护理操作的配合度提高。长期目标（入院7天内）：患者能主动表达内心感受，死亡恐惧减轻，接受自身病情，对治疗和护理持积极态度。护理计划：每日与患者进行2次心理沟通，倾听其需求；向家属传授沟通技巧，鼓励家属多与患者回忆美好往事；邀请心理医生会诊，必要时给予专业心理干预。皮肤护理计划与目标：短期目标（入院5天内）：骶尾部Ⅰ期压疮愈合，局部皮肤颜色恢复正常，无渗液、破损。长期目标（直至患者离世）：无新的压疮或皮肤损伤发生，全身皮肤保持清洁、完整、湿润。护理计划：每2小时协助患者翻身1次，使用翻身枕保护骨隆突处；每日清洁骶尾部皮肤，涂抹保护剂；保持床单位整洁干燥，选择柔软、透气的衣物；加强营养支持，改善皮肤抵抗力。呼吸困难护理计划与目标：短期目标（入院2天内）：呼吸频率降至20次/分以下，SpO₂维持在95%以上，活动后气短症状缓解。长期目标（直至患者离世）：无明显胸闷、憋气感，呼吸困难症状得到有效控制，患者感觉舒适。护理计划：遵医嘱给予氧疗，监测呼吸、SpO₂变化；协助患者采取半坐卧位或端坐位，改善通气；保持病室空气流通，湿度适宜；必要时遵医嘱使用平喘、祛痰药物。便秘与社交支持计划与目标：便秘：入院5天内，患者排便间隔缩短至1-2天，粪便柔软，排便时无费力感（计划：指导患者增加流质饮食中膳食纤维的摄入，遵医嘱使用缓泻剂，每日顺时针按摩腹部2次）。社交孤立：入院7天内，患者愿意与家属、护士主动交流，接受家属邀请朋友来院探望（计划：鼓励家属多陪伴患者进行感兴趣的活动，如听戏曲、看老照片，协助患者与朋友视频通话）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物镇痛干预：入院当天，遵医嘱给予硫酸吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次，告知患者及家属药物的镇痛作用、常见副作用（如便秘、恶心）及应对方法；服药后1小时评估疼痛，NRS评分降至6分，效果不佳，与医生沟通后，于当日下午将剂量调整为15mg口服，每12小时1次。入院第2天，患者诉服药后3小时疼痛再次加重（NRS5分），遵医嘱加用盐酸羟考酮缓释片5mg口服，每12小时1次，与硫酸吗啡缓释片交替使用；同时给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，预防吗啡类药物引起的便秘。入院第3天，患者NRS评分降至3分，夜间可入睡4-5小时；入院第5天，疼痛评分稳定在2分，无爆发痛，遵医嘱将硫酸吗啡缓释片剂量减至10mg口服，每12小时1次，停用盐酸羟考酮缓释片；直至患者离世，疼痛评分均维持在1-2分，无明显镇痛药物不良反应。非药物镇痛干预：环境调整：保持病室安静，白天控制噪音≤40分贝，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造舒适的休息环境；患者诉夜间疼痛加重时，可打开舒缓的古典音乐，每次播放30分钟，分散其对疼痛的注意力。物理干预：每日上午10点、下午4点为患者进行上腹部冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度控制在10-15℃），每次15-20分钟，避免冻伤皮肤；指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10次为1组，每日3组，缓解因疼痛引起的肌肉紧张。体位护理：协助患者采取半坐卧位或右侧卧位，在腰背部、腹部垫软枕支撑，减轻腹部张力，缓解疼痛；变换体位时动作轻柔，避免牵拉腹部加重疼痛。（二）营养支持干预饮食指导与干预：入院第1天，联合营养科医生制定饮食方案：给予高热量、高蛋白、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉、蛋白粉（每100ml含蛋白质5g、热量150kcal），采用少量多次喂养方式，每次50ml，每2小时1次，避免空腹引发恶心；喂养前将食物加热至38-40℃，防止过冷刺激胃肠道。入院第3天，患者恶心症状减轻，当日仅呕吐1次，量约30ml，将每次喂养量增至80ml，每2小时1次，在流质饮食中加入肠内营养制剂（瑞能，每100ml含热量150kcal、蛋白质6.7g），每日加入总量500ml，分5次均匀加入，逐步提高营养密度。入院第5天，患者无呕吐，每日进食量约300ml，遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸注射液250ml+20%脂肪乳注射液250ml，每周2次，补充必需氨基酸和能量；输注过程中控制滴速（20-30滴/分），观察患者有无发热、寒战等不良反应，患者未出现不适。入院第10天，复查白蛋白30.8g/L、血红蛋白89g/L，体重42.5kg，无明显下降；皮肤弹性略有改善，眼窝凹陷减轻，继续维持原营养方案直至患者离世。止吐与消化干预：入院当天，遵医嘱给予昂丹司琼注射液4mg静脉注射，每日1次，抑制恶心呕吐；指导患者进食后取半坐卧位30分钟，避免平卧引发胃食管反流，加重恶心。患者出现恶心感时，协助其按压内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间），每次按压5分钟，力度以患者感到酸胀为宜，每日3次，缓解恶心症状。每日为患者进行腹部顺时针按摩，每次15分钟，力度轻柔，促进胃肠蠕动，改善消化功能；告知家属避免在患者面前谈论食物相关话题，防止诱发恶心。（三）心理护理与社会支持干预建立信任与情感沟通：入院当天，责任护士主动向患者自我介绍，告知其每日的护理计划和时间安排，如“张阿姨，我是您的责任护士小李，每天上午会帮您擦浴、评估疼痛，下午陪您聊聊天，您有任何不舒服或需求，随时叫我”；沟通时保持蹲姿，与患者视线平齐，语气温和，避免使用“病情严重”“没多少时间”等刺激性语言。每日固定上午11点、下午3点与患者沟通，每次15-20分钟，先从生活话题切入，如“今天的米汤温度合适吗”“想不想听一段京剧”，逐步引导患者表达内心感受；当患者哭诉“我不想走，我还没陪够孩子们”时，护士握住患者的手回应“我能理解您的不舍，孩子们也希望多陪您，咱们一起珍惜现在的时间，好吗”，给予情感支持。死亡教育与恐惧缓解：入院第3天，患者情绪较稳定时，与患者讨论死亡话题，使用温和的语言：“张阿姨，您之前问过还能陪孩子们多久，其实每个人都会走到这一步，重要的是现在您能和孩子们在一起，有什么想对他们说的、想做的，咱们可以一起计划”；向患者解释死亡是生命的自然过程，减轻其对死亡的神秘感和恐惧。入院第5天，邀请心理科医生会诊，为患者进行专业心理疏导，采用认知行为疗法，帮助患者调整“我是子女负担”的负面认知，告知患者“您的存在对孩子们很重要，陪伴本身就是对他们的安慰，不是负担”；心理医生还教会患者简单的正念冥想方法，每日睡前练习10分钟，帮助其平静心情。家属支持与照护指导：入院第2天，组织家属进行临终照护知识培训，内容包括疼痛观察、喂食技巧、皮肤护理等，现场演示翻身方法、压疮护理步骤，让家属亲手操作，护士在旁指导；告知家属“当患者说‘不想活了’时，不要反驳，而是倾听，说‘我知道您很难受，我们会一直陪着您’”。每周为家属提供1次心理辅导，缓解其焦虑情绪；入院第7天，家属反映“看到妈妈痛苦，我心里特别难受，晚上睡不着”，护士给予共情回应，并建议家属通过记录患者的日常小事（如“妈妈今天吃了半碗藕粉”）来关注积极方面，减轻心理压力；同时为家属提供“哀伤支持手册”，告知丧亲后可能出现的情绪反应及应对方法。社交与精神需求满足：鼓励家属邀请患者的老朋友来院探望，或协助患者与朋友进行视频通话；入院第6天，患者朋友通过视频与患者聊天，患者露出入院后的第一次笑容，主动分享自己年轻时的经历。尊重患者的宗教信仰，入院第8天，协助家属联系寺院僧人来院，在病房进行简短的祈福仪式；仪式过程中，患者双手合十，表情平静，仪式后对护士说“谢谢你们帮我完成心愿，我现在心里踏实多了”；护士还协助患者与家属共同梳理“临终心愿清单”，完成了“给子女写留言信”“看一次全家福照片”等心愿。（四）皮肤与便秘护理干预皮肤护理：压疮护理：入院当天，用生理盐水清洁骶尾部Ⅰ期压疮皮肤，待干后涂抹氧化锌软膏保护皮肤屏障；每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“三步翻身法”（先将患者移向床侧，再将患者肩部、臀部、腿部同时转向对侧，用翻身枕支撑背部和腿部），避免拖、拉、推导致皮肤破损；使用气垫床，调节压力至适宜档位，减轻局部受压。全身皮肤护理：每日用38-40℃的温水为患者擦浴1次，擦浴时使用温和的无皂沐浴露，避免刺激皮肤；擦浴后在皮肤干燥处涂抹润肤露，重点护理肘部、膝关节等易摩擦部位；及时更换污染的床单、衣物，选择纯棉、宽松的衣物，保持床单位整洁、干燥；入院第5天，骶尾部压疮完全愈合，直至患者离世，无新的压疮或皮肤损伤发生。便秘护理：入院当天，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，软化粪便；指导家属为患者顺时针按摩腹部，每次15分钟，每日2次（上午9点、下午5点），促进肠道蠕动。入院第3天，患者仍未排便，遵医嘱给予开塞露20ml肛门注入，协助患者取左侧卧位，保留药液15分钟后排便，粪便干结，量约50g；之后调整饮食方案，在流质饮食中加入少量切碎的青菜汁（过滤掉残渣），增加膳食纤维摄入。入院第5天起，患者每日或每2天排便1次，粪便柔软，排便时无费力感，继续维持乳果糖口服和腹部按摩，直至患者离世。（五）呼吸困难护理干预氧疗与呼吸监测：入院第7天，患者出现呼吸频率加快（24次/分）、SpO₂92%，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，使用氧流量表准确控制氧浓度；每小时监测1次呼吸频率、SpO₂，记录监测结果；告知患者及家属“吸氧能帮助您缓解气短，不要自行调整氧流量，有胸闷时及时叫我”。入院第12天，患者咳嗽加重，偶有白色泡沫痰，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，促进排出；雾化时协助患者取半坐卧位，指导患者缓慢深呼吸，使药液充分到达肺部；雾化后协助患者有效咳嗽（先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），排出痰液，患者每次雾化后可咳出少量痰液，气短症状缓解。体位与环境调整：协助患者采取半坐卧位，在床头垫软枕，抬高床头30°-45°，减轻肺部受压，改善通气；患者活动后气短加重时，立即协助其卧床休息，取端坐位，用枕头支撑双臂，减少体力消耗。保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时为患者保暖，避免受凉；病室湿度控制在50%-60%，使用加湿器调节湿度，避免空气干燥刺激呼吸道；禁止家属在病房内吸烟，保持空气清洁。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者自入院至离世（共14天），通过系统的临终关怀护理，各项不适症状得到有效控制：疼痛NRS评分从7分降至1-2分，无爆发痛；恶心呕吐消失，每日进食量增至300ml左右，白蛋白、血红蛋白略有上升，体重无明显下降；呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上；骶尾部压疮愈合，无新皮肤损伤；便秘改善，排便规律。心理方面，患者从情绪低落、拒绝交流转变为能主动与家属、护士沟通，死亡恐惧减轻，完成了宗教祈福、书写留言信等心愿，最终在平静、舒适中离世。家属通过照护培训和心理辅导，掌握了基本照护技能，焦虑情绪缓解，对护理工作满意度达98%，丧亲后能较好地应对哀伤反应。（二）护理过程中的优点疼痛管理精细化：采用“药物+非药物”联合镇痛模式，根据疼痛评分动态调整药物剂量，同时预防药物副作用（如用乳果糖预防便秘），实现了疼痛的有效控制，且无明显不良反应。营养支持个性化：联合营养科制定饮食方案，从少量多次流质喂养逐步过渡到肠内营养+静脉营养补充，兼顾患者的消化能力和营养需求，避免了营养不良的进一步加重。心理与精神护理人性化：尊重患者的心理感受和宗教信仰，通过死亡教育、心愿清单等方式，满足患者的心理和精神需求；同时关注家属的照护需求和心理状态，提供多维度支持，促进医患、护患配合。症状护理全面化：对疼痛、营养、皮肤、呼吸、便秘等多个护理问题同步干预，每个症状均制定具体的护理措施和目标，确保护理无遗漏，提升了患者的临终舒适度。（三）护理过程中的不足疼痛评估及时性不足：入院当天首次给予镇痛药物后，未在1小时内及时评估疼痛变化（延迟至2小时评估），导致药物剂量调整不及时，影响了初期疼痛控