老年临终患者舒适护理个案护理报告

老年临终患者舒适护理个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张桂兰，女性，76岁，农民，于2024年3月10日因“腹痛、腹胀加重伴乏力1周”入院。患者身高158cm，体重42kg，BMI16.8kg/m²，意识清楚，精神萎靡，自主活动能力差，需家属协助完成翻身、进食等日常活动。患者无烟酒嗜好，既往有高血压病史10年（口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在120-135/70-85mmHg），无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。（二）病史摘要患者于2023年10月因“持续性上腹痛”就诊于当地医院，胃镜检查示胃窦部溃疡型肿物，病理活检提示胃腺癌（中分化）；腹部增强CT示胃壁增厚（胃窦部为主），肝内多发转移灶（最大约2.8cm×3.2cm），腹腔淋巴结肿大（N3期），诊断为“胃腺癌（T4N3M1，IV期）”。随后于2023年10月至2024年2月行3周期SOX方案化疗（替吉奥40mgbidd1-d14+奥沙利铂130mg/m²d1），化疗期间出现II度恶心、I度骨髓抑制，经对症处理后缓解。2024年2月底患者自觉腹痛、腹胀加重，进食量明显减少（每日约200-300g），体重较化疗前下降5kg，伴乏力、嗜睡，遂来我院就诊，门诊以“胃腺癌晚期伴肝转移、腹腔积液”收入肿瘤科病房。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，SpO₂95%（自然空气下）。神经系统：意识清楚，对答切题，定向力正常，肌力3级（四肢），肌张力正常，病理征未引出，无头痛、头晕，偶有嗜睡（每日睡眠时间约12小时）。消化系统：上腹部及右上腹压痛（+），无反跳痛，腹肌紧张（-）；腹胀明显，腹围95cm（以脐为中心水平测量），移动性浊音（+）；肠鸣音减弱（2次/分），近3日排便1次（成形软便，量约50g）；口腔黏膜湿润，无溃疡，舌质淡，苔薄白，食欲差，每日进食流质饮食约300mL，偶有恶心，无呕吐。呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无下肢水肿。皮肤黏膜：皮肤弹性差，面色苍白，骶尾部皮肤轻度发红（压之褪色），无破损、皮疹，甲床苍白，毛发干枯。（四）心理社会评估患者知晓自身病情为晚期癌症，情绪低落，常独自流泪，对死亡存在明显恐惧，多次向家属提及“害怕疼死”“不想拖累孩子”；与家属交流时言语减少，对治疗及护理配合度一般。家属方面，患者有2子1女，均在本地工作，每日轮流陪护，家属对患者病情知晓，担心患者痛苦，但缺乏临终护理知识，存在焦虑情绪（家属SAS评分58分），经济状况一般，可承担基础医疗及护理费用。（五）实验室及影像学检查实验室检查（2024年3月10日）：血常规：Hb92g/L（正常参考值115-150g/L），RBC3.2×10¹²/L（3.8-5.1×10¹²/L），WBC6.5×10⁹/L（3.5-9.5×10⁹/L），PLT180×10⁹/L（125-350×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（40%-75%）。生化指标：白蛋白28g/L（35-50g/L），总蛋白55g/L（65-85g/L），前白蛋白120mg/L（200-400mg/L），ALT45U/L（7-40U/L），AST52U/L（13-35U/L），血肌酐68μmol/L（44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（3.1-8.0mmol/L），K⁺3.8mmol/L（3.5-5.3mmol/L），Na⁺135mmol/L（137-147mmol/L），Cl⁻98mmol/L（99-110mmol/L）。肿瘤标志物：CEA85ng/mL（0-5ng/mL），CA19-9420U/mL（0-37U/mL），CA72-460U/mL（0-6.9U/mL）。凝血功能：PT12.5秒（11-14秒），APTT35秒（25-37秒），INR1.05（0.8-1.2）。影像学检查（2024年3月11日）：腹部CT：胃窦部胃壁增厚（最厚处约1.5cm），强化不均；肝内多发类圆形低密度灶（最大约3.5cm×4.0cm），边界不清，增强扫描呈环形强化；腹腔内见大量液性低密度影，深度约5cm；腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结（最大径约1.8cm）。胸部X线片：双肺野清晰，心影大小正常，肋膈角锐利，无胸腔积液。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与肿瘤侵犯腹膜、肝转移灶压迫周围组织有关依据：患者主诉上腹部及右上腹疼痛，NRS评分7分（入院时），疼痛呈持续性胀痛，活动后加重，休息后稍缓解；腹部压痛（+），与CT提示肿瘤侵犯腹膜及肝转移灶相符。（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗增加、食欲下降、消化吸收障碍有关依据：患者BMI16.8kg/m²（重度营养不良），白蛋白28g/L、前白蛋白120mg/L（均低于正常）；每日进食量约300mL，仅为机体需求的1/3；体重较2个月前下降5kg，皮肤弹性差、面色苍白、甲床苍白，符合营养不足表现。（三）体液过多（腹腔积液）：与肿瘤侵犯腹膜导致液体渗出增加、淋巴回流受阻有关依据：患者腹胀明显，腹围95cm，移动性浊音（+）；腹部CT示腹腔积液深度约5cm；肠鸣音减弱，伴乏力、食欲差，与腹膜转移导致的渗出性积液相符。（四）焦虑与恐惧：与预感死亡、担心疼痛难以控制及加重家属负担有关依据：患者知晓病情为晚期癌症，常独自流泪，提及“害怕疼死”“不想拖累孩子”；SAS评分65分（中度焦虑）；对治疗配合度一般，家属SAS评分58分（轻度焦虑），存在明显情绪障碍。（五）有皮肤完整性受损的风险：与营养不良（白蛋白28g/L）、长期卧床、皮肤潮湿（出汗）及骶尾部受压有关依据：患者BMI16.8kg/m²，皮肤弹性差；每日卧床时间约22小时，骶尾部皮肤已出现轻度发红（压之褪色）；Braden评分12分（高风险），符合压疮高风险因素。（六）清理呼吸道无效：与年老体弱（76岁）、呼吸肌力量减弱、潜在痰液黏稠有关依据：患者年龄较大，肌力3级，呼吸肌力量不足；虽目前无咳嗽咳痰，但长期卧床可能导致痰液积聚，且老年患者气道黏液纤毛清除功能下降，存在清理呼吸道无效的潜在风险。（七）生活自理能力缺陷：与疼痛、乏力、体力下降有关依据：患者NRS疼痛评分7分，乏力明显，自主活动能力差，翻身、进食、洗漱等均需家属协助，Barthel指数评分30分（中度依赖），符合生活自理能力缺陷表现。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）疼痛控制：患者NRS评分降至4分以下，能安静休息2小时以上，活动时疼痛无明显加重。营养支持：每日进食量增至500-600mL，白蛋白水平维持在28g/L以上，无明显乏力加重。腹腔积液护理：腹胀症状减轻，腹围较入院时减少2-3cm，呼吸平稳（呼吸频率18-22次/分）。心理护理：患者能主动与护士或家属交流感受，SAS评分降至55分以下，对疼痛控制有信心。皮肤护理：骶尾部皮肤发红消退，皮肤保持完整，无新发红或破损。呼吸道护理：呼吸平稳，无咳嗽、咳痰，SpO₂维持在94%以上。生活自理：在协助下能完成进食、翻身，无呛咳或跌倒风险。（二）长期目标（入院4天至临终）疼痛控制：NRS评分维持在3分以下，无爆发痛，患者自觉疼痛可耐受。营养支持：每日进食量维持在600-800mL，体重每周下降不超过0.5kg，白蛋白维持在27g/L以上，乏力症状无明显加重。腹腔积液护理：腹围稳定在92-94cm，无明显腹胀加重，呼吸功能维持稳定。心理护理：患者能接受疾病结局，SAS评分降至50分以下，恐惧情绪缓解，能配合护理操作；家属焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。皮肤护理：直至临终皮肤保持完整，无压疮、破损发生。呼吸道护理：无肺部感染发生，呼吸平稳，SpO₂维持在92%以上，无呼吸困难。生活自理：在协助下能完成个人卫生（洗脸、擦身），无护理并发症（如呛咳、尿路感染）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛（包括疼痛部位、性质、程度、诱发因素），爆发痛时即时评估；记录用药前、用药后30分钟及2小时的疼痛评分，动态监测疼痛变化。入院当日记录：08:00NRS7分，12:00NRS6分（未用药前），16:00NRS4分（用药后）。药物干预：遵医嘱实施阶梯镇痛，入院当日10:00给予硫酸吗啡缓释片30mg口服（q12h），14:00患者NRS评分仍6分，给予吗啡注射液2mg皮下注射（爆发痛解救），30分钟后复评NRS4分；次日起调整硫酸吗啡缓释片剂量至40mg口服（q12h），无爆发痛发生，NRS评分维持在2-3分。同时遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服（tid）预防恶心，乳果糖15mL口服（bid）预防便秘，每日记录排便情况（入院后第1-3天每日排便1次，成形软便）。非药物干预：协助患者取舒适体位（半坐卧位或右侧卧位，避免压迫肝区），每日3次，每次15-20分钟；上腹部热敷（温度40-45℃，避开压痛部位），每次20分钟，每日2次；播放患者喜欢的豫剧（如《花木兰》选段），每次30分钟，每日2次，转移注意力；指导患者进行缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每日3次，每次10分钟，缓解疼痛相关焦虑。不良反应监测：每日观察患者有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡等阿片类药物不良反应，每周监测肝肾功能；入院期间患者仅出现轻度嗜睡（每日睡眠时间10-11小时），无恶心、呕吐，肝肾功能稳定（ALT42U/L，AST48U/L）。（二）营养支持干预饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食方案，给予高蛋白、高热量、易消化的流质饮食（如蛋花汤、米汤、肠内营养粉），其中肠内营养粉（瑞能）每100mL含热量150kcal、蛋白质6g，指导家属少量多次喂养，每次50-100mL，间隔2-3小时，避免腹胀；餐前协助患者漱口（生理盐水），清除口腔异味，营造安静进食环境（关闭电视、减少人员走动），家属陪伴进食以增加患者进食意愿。肠内营养补充：入院第2天患者进食量仍不足（约400mL），遵医嘱给予肠内营养粉（瑞能）50mL/h持续泵入（每日12小时，共600mL），泵入前加热至37-38℃（防止腹泻），每6小时监测血糖（维持在4.5-7.2mmol/L），无高血糖或低血糖发生；每日记录进食量及泵入量，入院第3天总摄入量增至750mL。静脉营养支持：遵医嘱给予复方氨基酸250mL+20%脂肪乳250mL静脉滴注（qd），补充白蛋白10g静脉滴注（q3d）；输液时控制速度（20-30滴/分），防止心衰，使用输液加温器（温度37℃）减少血管刺激；每周监测2次生化指标，入院第5天复查白蛋白29g/L，前白蛋白135mg/L，较入院时略有升高。食欲改善：遵医嘱给予甲地孕酮160mg口服（qd），促进食欲，用药3天后患者进食量增至每日600mL（流质）；每日评估食欲情况，若患者出现恶心，及时给予甲氧氯普胺10mg口服，入院期间无呕吐发生；每周测量2次体重，入院第7天体重42.2kg，较入院时无明显下降。（三）腹腔积液护理干预积液监测：每日晨起空腹、排尿后测量腹围（以脐为中心水平绕腹1周），记录数值及变化；每日记录24小时尿量，监测利尿剂效果；入院第1天腹围95cm，尿量800mL；第2天腹围96cm，尿量750mL；第3天腹围98cm，尿量700mL，提示积液增多。体位护理：取半坐卧位（床头抬高30-45°），减轻腹腔积液对膈肌的压迫，改善呼吸；每2小时协助患者翻身1次（左侧卧-右侧卧-半坐卧位交替），避免长时间压迫同一部位；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤，每日记录翻身时间及体位。利尿剂使用：遵医嘱给予螺内酯20mg口服（bid）、呋塞米20mg口服（qd），每日监测电解质（K⁺、Na⁺），入院第2天K⁺3.7mmol/L，Na⁺134mmol/L，无电解质紊乱；第3天因尿量减少（700mL），遵医嘱将呋塞米剂量增至40mg口服（qd），第4天尿量增至1200mL，腹围降至94cm。腹腔穿刺放液：入院第3天患者腹胀明显加重，呼吸24次/分，SpO₂92%（吸氧前），遵医嘱在超声引导下进行腹腔穿刺放液。操作前向患者及家属解释操作目的、过程及风险，签署知情同意书；协助患者取半坐卧位，穿刺点选择脐与左髂前上棘连线中外1/3处，常规消毒、铺巾，局部麻醉后穿刺，放出淡黄色清亮积液约1500mL，放液过程中每15分钟监测生命体征（血压、脉搏、呼吸），患者无头晕、心慌等不适；放液后用无菌纱布覆盖穿刺点，腹带加压包扎（压力适中，避免影响呼吸），记录放液量、颜色、性质；术后每8小时观察穿刺点有无渗液，每日换药1次，穿刺点3天后愈合，无感染。（四）心理护理干预情感沟通：每日与患者沟通2-3次，每次20-30分钟，采用“倾听-共情-支持”模式，如“张阿姨，您现在肚子还胀吗？有什么想跟我说的，我都在这儿听着”，鼓励患者表达对疾病、死亡的感受，不回避死亡话题；当患者提及“害怕疼死”时，回应“我们会一直帮您控制疼痛，不会让您受太多苦”，增强患者信心。家属支持：每日组织1次家属沟通会（15-20分钟），讲解临终护理重点（如疼痛控制、皮肤护理方法），指导家属通过“握住患者手、回忆过往趣事”等方式给予情感支持；告知家属患者的病情变化（如疼痛评分下降、腹围减少），缓解家属焦虑；入院第5天协助患者与外地孙子视频通话（约30分钟），患者情绪明显好转，主动微笑交流。焦虑缓解：遵医嘱给予地西泮2.5mg口服（qn），帮助患者改善睡眠（入院前患者每日睡眠时间12小时但易醒，用药后睡眠连贯，每日约10小时）；指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐肌肉群紧张-放松，每次10分钟，每日2次），入院第4天SAS评分降至52分（轻度焦虑）。死亡教育：入院第7天患者情绪稳定时，与患者及家属共同讨论临终愿望，患者提出“想回老家看看老房子”，与家属协商后，在医护人员护送下（携带吗啡注射液、氧气袋），于入院第10天短暂回家（约2小时），患者返回病房后表示“心愿了了，没遗憾了”，SAS评分降至48分（无焦虑）。（五）皮肤护理干预风险评估：采用Braden评分法，每2天评估1次，入院时评分12分（高风险），第3天评分13分（中高风险），第7天评分14分（中风险），动态调整护理措施。体位与减压：每1-2小时协助患者翻身1次，翻身时使用软枕支撑（如背部垫软枕、足跟垫气圈），避免骨突部位（骶尾部、肩胛部、足跟）受压；保持床头抬高不超过30°（避免剪切力），半坐卧位时在臀部下方垫减压垫（泡沫材质），分散压力。皮肤清洁与保护：每日用温水（38-40℃）擦身2次，重点清洁腋窝、腹股沟、会阴部等易出汗部位，擦身后涂抹润肤露（含凡士林成分），保持皮肤滋润；患者出汗时及时更换衣物及床单，保持床单平整、干燥、无碎屑；使用柔软棉质衣物，避免化纤材质摩擦皮肤。骶尾部护理：入院第1天发现骶尾部皮肤发红，给予赛肤润涂抹（每日3次），增加翻身频率至每1小时1次；第3天骶尾部皮肤发红消退，改为每2小时翻身1次，继续涂抹润肤露；直至患者临终（入院第28天），皮肤始终保持完整，无压疮发生。（六）呼吸道护理干预预防痰液积聚：每日协助患者进行有效咳嗽训练（深呼吸3次，第3次屏气3秒后用力咳嗽2-3次），每日3次，每次10分钟；指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩），每日2次，每次15分钟，增强呼吸肌力量。痰液稀释与排出：遵医嘱给予生理盐水20mL雾化吸入（每日2次，每次15分钟），保持气道湿润；若患者出现痰液黏稠，加用氨溴索15mg入雾化液（每日2次），入院期间患者未出现咳嗽、咳痰，雾化持续至临终前1周。呼吸监测：每4小时监测呼吸频率、节律及SpO₂，维持SpO₂在92%以上；每日听诊双肺呼吸音（上、中、下肺区），无干湿性啰音；每周复查胸部X线片，无肺部感染迹象；临终前3天患者呼吸频率增至26次/分，SpO₂90%，给予鼻导管吸氧（2L/min），SpO₂升至93%，呼吸平稳。（七）生活自理能力护理干预进食协助：患者进食时协助取半坐卧位（床头抬高45°），避免呛咳；使用小号勺子缓慢喂食，每次喂食量不超过10mL，喂食后给予少量温开水漱口（每日4-5次）；若患者出现吞咽无力，将食物（如蛋花汤）用破壁机打成匀浆，避免粗糙食物刺激咽喉；入院期间无呛咳、误吸发生。个人卫生护理：每日协助患者洗脸、刷牙（若无力则用生理盐水棉球擦拭口腔，每日4次）、擦身（每日2次）、更换衣物（每日1次）；每周协助患者修剪指甲、梳理头发1次，保持患者外观整洁；女性患者每日清洁会阴部（用温水擦拭，每日2次），预防尿路感染。排泄护理：入院第5天患者出现便秘（3日未排便），遵医嘱给予开塞露20mL肛塞，30分钟后排出成形软便；后续给予乳果糖15mL口服（每日2次），保持每日排便1次；临终前1周患者出现尿失禁，使用一次性护理垫，每2-3小时更换1次，保持会阴部干燥；每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口（每日2次），无尿路感染发生。安全护理：床旁设置护栏，防止患者坠床；协助患者翻身、移动时使用转移带，避免牵拉肢体导致骨折；保持病房地面干燥，无障碍物，家属24小时陪护，预防跌倒；入院期间无坠床、跌倒、骨折等护理并发症。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者于2024年4月7日（入院第28天）安详离世，临终前NRS疼痛评分2分，腹围93cm，白蛋白27g/L，皮肤完整，呼吸平稳（SpO₂92%，吸氧2L/min），无明显痛苦表现。护理期间实现以下目标：1.疼痛控制有效，NRS评分维持在2-3分，无爆发痛；2.营养状况稳定，体重无明显下降，未出现严重营养不良并发症；3.腹腔积液得到控制，腹胀症状减轻；4.患者心理状态改善，从焦虑恐惧转为接受结局；5.皮肤保持完整，无压疮、感染等并发症；6.无肺部感染、误吸等护理并发症，实现了临终舒适护理的目标。（二）护理不足腹腔积液控制局限：尽管通过利尿剂及穿刺放液缓解了腹胀，但患者腹腔积液反复生成，临终前1周腹围再次增至95cm，腹胀加重，未能从根本上减少积液生成，影响患者晚期舒适感。营养支持效果有限：虽采取肠内+肠外