老年慢性疼痛多模式镇痛个案护理

老年慢性疼痛多模式镇痛个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，72岁，因“右膝关节疼痛5年，加重伴右胸背部疼痛3个月”于202X年X月X日入院。患者文化程度为小学，退休前为农民，与老伴共同居住，子女均在本地工作，可定期探望。入院时意识清楚，精神尚可，饮食规律，每日主食约250g，荤菜以瘦肉、鱼类为主，每日饮水约1500ml，大小便正常，但夜间因疼痛频繁觉醒，每日实际睡眠时长约4小时。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性酸痛，活动后加重，休息后可缓解，初始数字疼痛评分法（NRS）评分2-3分，未系统治疗，仅自行外用“红花油”缓解。3个月前患者右膝关节疼痛加重，活动时NRS评分升至6-7分，伴右膝关节肿胀，行走困难，需借助手杖。同时出现右胸背部疼痛，呈烧灼感、电击样痛，夜间加重，触碰衣物时疼痛明显，追溯病史，2个月前曾患“带状疱疹”，右胸背部出现簇状水疱，经抗病毒治疗（阿昔洛韦片0.8gpo5次/日，连用7天）后水疱消退，但遗留胸背部疼痛，逐渐加重，目前静息时NRS评分4分，夜间疼痛发作时NRS评分5-6分，严重影响睡眠。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“退行性骨关节病（右膝）、带状疱疹后神经痛”收入我科。（三）既往史患者有“高血压”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgpoqd”，入院前血压控制在135-145/85-90mmHg。“2型糖尿病”病史8年，长期服用“二甲双胍缓释片0.5gpobid”，未规律监测血糖，入院前自测空腹血糖波动在6.8-7.5mmol/L。无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划。（四）身体评估入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/88mmHg。身高158cm，体重62kg，体重指数（BMI）24.8kg/m²（超重）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右胸背部可见片状色素沉着，范围约10cm×8cm（位于右侧第5-8肋间），局部皮肤触痛明显，无红肿、破溃。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩痛。右膝关节肿胀，以内侧关节间隙为主，局部皮温略高于对侧，膝关节内侧压痛（+），浮髌试验（±），研磨试验（+），膝关节活动度：主动屈曲100°，被动屈曲110°，主动伸直-5°（不能完全伸直），被动伸直0°；左膝关节活动度正常（屈曲130°，伸直0°）。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，右胸背部痛觉过敏，触觉减退。（五）辅助检查入院当日完善相关检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10⁹/L（均在正常范围）。生化全套：空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（血糖、甘油三酯略高于正常，肝肾功能正常）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒（正常）。右膝关节X线片（202X年X月X日，我院）：右膝关节间隙狭窄（内侧间隙约2mm，外侧间隙约3mm），软骨下骨硬化，胫骨平台内侧及股骨髁边缘可见骨赘形成，符合退行性骨关节病改变。右胸背部皮肤超声：局部皮下组织回声增强，未见明显积液、包块。心电图：窦性心律，大致正常心电图（心率82次/分，PR间期0.16秒，QRS波群0.08秒，QT间期0.38秒）。（六）疼痛专项评估采用NRS评估：静息状态下右膝关节疼痛NRS3分，右胸背部疼痛NRS4分；行走50米后右膝关节疼痛NRS7分，右胸背部疼痛NRS5分；夜间疼痛发作时（多在凌晨2-4点）右膝关节疼痛NRS5分，右胸背部疼痛NRS6分。疼痛性质：右膝关节为持续性酸痛、胀痛，活动后加重；右胸背部为持续性烧灼感，间断发作电击样痛。疼痛持续时间：右膝关节疼痛持续5年，近3个月呈进行性加重；右胸背部疼痛持续3个月，无明显缓解期。疼痛影响评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分12分（提示睡眠质量差），患者诉因疼痛每晚觉醒2-3次，每次觉醒后需30-60分钟才能再次入睡；采用疼痛影响功能量表（PIFF）评估：日常生活能力评分65分（中度影响），具体表现为不能独立上下楼梯、穿脱鞋袜需协助、无法完成家务劳动；情绪状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），患者诉“担心疼痛治不好，以后不能走路”，偶尔出现情绪低落。二、护理问题与诊断慢性疼痛（右膝关节、右胸背部）：与右膝关节退行性改变（关节间隙狭窄、骨赘形成）、带状疱疹后神经损伤导致痛觉过敏有关，表现为患者静息时NRS评分3-4分，活动时NRS评分5-7分，夜间疼痛频繁觉醒，疼痛影响日常活动。睡眠形态紊乱：与慢性疼痛持续存在、夜间疼痛加重有关，表现为患者每日睡眠时长约4小时，PSQI评分12分，夜间觉醒2-3次，觉醒后入睡困难。血糖控制不佳：与疼痛应激反应、胰岛素敏感性下降、饮食控制不严格有关，表现为患者空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，入院前血糖波动在6.8-7.5mmol/L。血压控制不佳：与疼痛导致的交感神经兴奋、焦虑情绪有关，表现为患者入院前血压控制在135-145/85-90mmHg，高于目标值（＜130/80mmHg）。躯体活动障碍：与右膝关节疼痛、活动受限（屈曲100°，伸直-5°）有关，表现为患者行走需借助手杖，不能独立上下楼梯、穿脱鞋袜需协助。焦虑：与慢性疼痛反复发作、担心预后（如肢体功能障碍）有关，表现为SAS评分58分，患者诉担心疼痛无法缓解，偶尔情绪低落。知识缺乏：与对慢性疼痛多模式镇痛认知不足、自我护理方法不了解有关，表现为患者入院时仅知晓外用药物缓解疼痛，不知晓口服药物的正确用法及非药物镇痛措施，对疼痛监测方法不了解。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）疼痛控制：患者右膝关节、右胸背部疼痛NRS评分降至3-4分，夜间疼痛NRS评分≤5分，夜间觉醒次数减少至1-2次。睡眠改善：患者每日睡眠时长达到5-6小时，PSQI评分降至10分以下，觉醒后入睡时间缩短至30分钟以内。基础疾病控制：患者空腹血糖控制在6.1-6.8mmol/L，血压控制在130-140/80-85mmHg，每日监测血糖、血压各2次，记录波动情况。认知提升：患者能说出多模式镇痛的2种方法（如药物镇痛、物理治疗），知晓所用口服药物的名称及主要作用。（二）中期目标（入院4-7天）疼痛控制：患者静息时NRS评分稳定在2-3分，活动（行走50米）后NRS评分≤5分，夜间疼痛NRS评分≤4分，无夜间觉醒或仅觉醒1次。睡眠改善：患者每日睡眠时长达到6-7小时，PSQI评分降至8分以下，睡眠质量明显改善。躯体功能恢复：右膝关节活动度改善至主动屈曲110°、伸直0°，患者能独立穿脱鞋袜，借助手杖可行走100米，无需协助上下楼梯（低楼层）。基础疾病控制：患者空腹血糖控制在≤6.1mmol/L，餐后2小时血糖≤8.0mmol/L，血压稳定在130/80mmHg以下，糖化血红蛋白复查无升高。情绪改善：患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能主动与医护人员沟通疼痛感受，表达对治疗的信心。知识掌握：患者能正确描述所用药物的用法、剂量及常见不良反应，掌握疼痛自我监测方法（如NRS评分记录），能独立完成1种非药物镇痛措施（如腹式呼吸）。（三）长期目标（出院后1个月）疼痛控制：患者慢性疼痛未再急性加重，NRS评分持续稳定在2分以下，可耐受日常活动（如散步30分钟）。睡眠与情绪：患者每日睡眠时长≥7小时，PSQI评分≤7分（睡眠质量正常），SAS评分≤50分，无明显焦虑情绪。躯体功能：右膝关节活动度维持在屈曲110°以上、伸直0°，能独立完成日常活动（如买菜、简单家务），无需借助手杖行走。基础疾病：患者血糖、血压持续控制在目标范围（空腹血糖≤6.1mmol/L，血压＜130/80mmHg），无药物不良反应发生。自我管理：患者能熟练掌握多模式镇痛的自我护理方法，定期监测疼痛、血糖、血压，按时复诊，出现异常情况能及时处理。四、护理过程与干预措施（一）药物镇痛干预（遵循WHO三阶梯镇痛原则，结合神经病理性疼痛特点，制定个体化方案）非甾体抗炎药（NSAIDs）应用：针对右膝关节骨性关节炎疼痛，遵医嘱给予塞来昔布胶囊（0.2gpoqd，餐后服用），该药物为选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应较传统NSAIDs低。护理措施：①用药前评估患者胃肠道情况，询问有无胃痛、黑便史，入院后第1天开始服药，每日观察患者有无腹痛、腹胀、反酸等不适，每周复查大便潜血（入院第3天、第7天复查均为阴性）；②告知患者不可自行增加剂量或联合使用其他NSAIDs（如布洛芬），避免增加肾损伤风险；③监测肾功能，入院第1天、第7天复查血肌酐均为78μmol/L、76μmol/L（正常）。弱阿片类药物应用：针对中重度疼痛（NRS≥4分），遵医嘱给予氨酚曲马多片（每片含对乙酰氨基酚325mg、曲马多37.5mg），1片poprn，每日最大剂量不超过3片。护理措施：①建立疼痛护理单，每4小时评估NRS评分，当评分≥4分时遵医嘱给药，记录给药时间、剂量及用药后1小时NRS评分变化（如入院第2天14：00患者活动后NRS评分7分，给药1片，15：00复评NRS评分4分）；②监测药物不良反应，每日观察患者有无头晕、嗜睡、便秘等，入院第3天患者出现轻微便秘（每日排便1次，粪便干结），遵医嘱给予乳果糖口服液10mlpoqd，3天后便秘缓解；③评估呼吸情况，每日监测呼吸频率（均在18-20次/分），未出现呼吸抑制。抗神经病理性疼痛药物应用：针对带状疱疹后神经痛，遵医嘱给予加巴喷丁胶囊，采用逐渐加量方案：入院第1天0.3gpoqn，第3天增至0.3gpobid，第5天增至0.3gpotid。护理措施：①告知患者加量原因（减少头晕、嗜睡等不良反应），入院第2天患者诉服药后次日晨起轻微头晕，指导患者缓慢改变体位（卧床→坐起→站立，每个动作停留30秒），避免突然起身，下床时有人陪同，2天后头晕症状缓解；②监测患者意识状态，每日评估嗜睡程度（采用嗜睡量表评分，均为1-2分，无明显嗜睡）；③观察皮肤感觉变化，入院第7天评估右胸背部痛觉过敏程度减轻，触觉减退范围缩小（由10cm×8cm缩小至8cm×6cm）。局部镇痛药物应用：遵医嘱给予辣椒素乳膏（0.075%）外涂右胸背部痛区，bid（每日8：00、20：00），通过耗竭局部神经末梢的P物质发挥镇痛作用。护理措施：①用药前清洁局部皮肤（用温水擦拭，避免用力摩擦），取少量药膏（约0.5g）均匀涂抹于痛区，按摩1-2分钟促进吸收；②告知患者用药初期可能出现短暂烧灼感（持续1-2分钟），属正常反应，避免立即清洗，若烧灼感明显可缩短用药间隔（改为qd），患者用药期间未出现严重不适；③观察皮肤情况，每日检查用药部位有无红肿、皮疹，未出现皮肤刺激反应。（二）非药物镇痛干预（与药物镇痛协同，增强镇痛效果，减少药物用量）物理治疗干预（1）膝关节超短波治疗：入院第2天开始，每日10：00给予右膝关节超短波治疗，采用国产DL-C-M型超短波电疗机，频率40.68MHz，波长7.37m，输出功率20-30W，电极板（12cm×8cm）分别置于右膝关节内外侧，间隙2-3cm，治疗时间20分钟，温度控制在38-40℃（以患者感觉温热舒适为宜）。护理措施：①治疗前评估膝关节皮肤情况（无破损、红肿），告知患者治疗期间避免移动体位，防止电极板移位；②治疗中每5分钟询问患者感受，避免温度过高导致烫伤；③治疗后协助患者进行膝关节主动活动训练（屈伸5-10次），促进血液循环，入院第7天评估右膝关节肿胀明显减轻，皮温恢复正常。（2）经皮神经电刺激（TENS）：针对右胸背部神经痛，入院第2天开始，每日15：00、19：00各1次，采用国产KT-2000型TENS仪，将2对电极片（3cm×5cm）分别贴于右胸背部痛区两侧（避开脊柱、心脏部位），频率50Hz，脉宽0.1ms，强度调节至患者感觉有轻微麻刺感但无疼痛（约15-20mA），治疗时间20分钟。护理措施：①治疗前清洁皮肤（去除油脂、汗液），确保电极片粘贴牢固；②治疗中观察患者有无头晕、心慌等不适，患者治疗期间无明显不良反应；③治疗后评估疼痛变化，如入院第4天19：00治疗后，患者右胸背部NRS评分从4分降至2分，夜间觉醒次数减少至1次。运动疗法干预（1）膝关节功能训练：入院第3天开始，在康复师指导下进行：①直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高右下肢（抬高角度30°-45°），保持5秒后缓慢放下，每次10-15个，每日3组（早、中、晚），训练时避免膝关节过度用力，护理人员在旁保护，防止跌倒；②被动关节活动度训练：护理人员协助患者进行右膝关节被动屈伸，每次从主动屈曲角度开始，缓慢增加5°-10°，每日2次（上午、下午各1次），避免暴力操作，防止关节损伤，入院第7天患者右膝关节主动屈曲角度从100°改善至115°，主动伸直从-5°改善至0°；③靠墙静蹲训练：患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲30°-45°，保持10-15秒，每次5-8个，每日2组，训练时指导患者保持膝关节与脚尖方向一致，避免内扣，防止半月板损伤。（2）日常活动指导：①协助患者选择合适的助行器（手杖），指导正确使用方法（手杖握于左手，与右足同步前进），避免单腿负重；②告知患者避免长时间站立（每次不超过30分钟）、蹲跪动作，穿脱鞋袜时采用坐姿，避免弯腰屈膝；③每日评估患者活动能力，入院第5天患者可借助手杖独立行走100米，无需协助穿脱鞋袜。中医护理干预（1）艾灸治疗：入院第3天开始，每日16：00给予右膝关节艾灸治疗，选取足三里（外膝眼下3寸，胫骨前肌外缘）、阳陵泉（腓骨头前下方凹陷处）、内膝眼（膝关节内侧面，髌韧带内侧凹陷中）3个穴位，采用清艾条（25mm×200mm）温和灸，每穴15分钟，距离皮肤3-5cm，以患者感觉温热无灼痛为宜。护理措施：①治疗前评估患者皮肤感觉（排除感觉减退部位），告知患者艾灸期间若感觉灼热及时告知；②治疗中密切观察艾灰情况，及时用镊子清除，防止烫伤皮肤，治疗后检查穴位皮肤（呈淡红色，无水泡）；③患者诉艾灸后膝关节感觉轻松，入院第7天评估膝关节压痛明显减轻（由++变为+）。（2）耳穴压豆：针对疼痛、焦虑、睡眠障碍，入院第2天开始，选取神门（三角窝后1/3的上部）、皮质下（对耳屏内侧面）、膝（对耳轮上脚的中1/3）、胸（对耳轮体前部中2/5）4个穴位，采用王不留行籽贴压。护理措施：①操作前清洁耳廓皮肤，用75%乙醇消毒，待干后将胶布（0.5cm×0.5cm）粘贴王不留行籽于穴位上，按压至患者有酸、麻、胀、痛（得气）感；②指导患者每日自行按压3-5次，每次每穴1-2分钟，按压时避免用力过猛导致皮肤破损；③每3天更换1次耳穴（双耳交替），入院第7天患者诉按压后焦虑情绪减轻，夜间入睡更快。（三）基础疾病协同护理（慢性疼痛与高血压、糖尿病相互影响，需同步控制）血糖管理（1）血糖监测：入院第1天开始，每日监测空腹（6：00）及三餐后2小时（12：00、18：00、22：00）血糖，记录血糖值，绘制血糖波动曲线（入院第1天空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖9.2mmol/L；入院第7天空腹血糖5.9mmol/L，早餐后2小时血糖7.8mmol/L）。（2）饮食干预：与营养科协作，制定糖尿病饮食计划：①控制总热量摄入（每日1500kcal），主食以杂粮为主（如燕麦、玉米），每日总量200g，分3餐食用（早餐50g，午餐75g，晚餐75g）；②增加膳食纤维摄入（每日25-30g），如芹菜、菠菜、苹果（每日1个，在两餐间食用）；③限制高糖、高脂肪食物（如甜点、油炸食品），避免饮酒；④护理人员每日餐前指导患者正确分配食物，观察进食情况，确保饮食计划落实。（3）药物调整：入院第3天，根据血糖监测结果（早餐后2小时血糖8.8mmol/L），遵医嘱加用阿卡波糖片50mgpotid（餐时服用，与第一口饭同服），抑制碳水化合物吸收。护理措施：①告知患者阿卡波糖可能引起腹胀、排气增多，属正常反应，患者用药后第2天出现轻微腹胀，未特殊处理，3天后适应；②监测低血糖反应，告知患者出现心慌、手抖、出汗时及时告知，患者用药期间未出现低血糖。血压管理（1）血压监测：入院第1天开始，每日监测早晚血压（8：00、20：00），测量前指导患者休息5-10分钟，采用电子血压计（袖带尺寸：中号，22-26cm）测量右上臂血压，记录血压值（入院第1天血压138/88mmHg，入院第7天血压128/78mmHg）。（2）饮食干预：指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量＜5g，避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉），烹饪时使用限盐勺，护理人员每日检查患者餐食，确保低盐饮食落实。（3）情绪与活动指导：①告知患者疼痛、焦虑会导致血压升高，指导患者通过腹式呼吸缓解情绪（每日早晚各1次，每次10分钟）；②避免剧烈活动，根据疼痛情况调整活动量，如血压＞140/90mmHg时减少活动，卧床休息，待血压平稳后再进行训练。（4）药物维持：继续服用硝苯地平控释片30mgpoqd，告知患者不可掰开或嚼碎服用（控释制剂），每日固定时间服药（8：00），确保血药浓度稳定。（四）心理护理干预（缓解焦虑情绪，提高疼痛耐受度）建立信任关系：责任护士每日与患者沟通30分钟（如上午治疗后、下午查房时），倾听患者对疼痛的感受，用共情的语言回应（如“我理解疼痛让你很难受，我们一起努力控制它”），避免否定患者的疼痛体验（如“这点痛不算什么”）。放松训练指导：入院第2天开始，每日19：00指导患者进行腹式呼吸训练：①患者取仰卧位，双腿屈膝，双手放在腹部；②指导患者用鼻缓慢吸气4秒，感受腹部隆起，屏息2秒；③用口缓慢呼气6秒，感受腹部凹陷；④每次训练10分钟，护理人员在旁指导，纠正呼吸节奏，患者训练后诉“感觉放松，疼痛好像轻一点”。同伴支持：入院第4天，邀请同病房一位慢性疼痛治疗效果良好的患者（68岁，腰椎间盘突出症）与患者交流，分享疼痛管理经验（如“按时吃药，配合理疗，慢慢就会好”），患者表示“看到别人好了，我也有信心了”。情绪评估与干预：每日采用SAS量表简易评分（0-10分），入院第1天评7分（中度焦虑），入院第7天评4分（轻度焦虑）；若评分≥6分，增加沟通次数，必要时请心理科会诊，患者未需会诊。（五）健康教育干预（分阶段、反复强化，确保患者掌握）入院初期（1-3天）：重点讲解疼痛与基础疾病的关系、多模式镇痛的概念。①采用口头讲解+图文手册（图文并茂，字体放大至三号）的方式，告知患者“慢性疼痛需要药物和非药物一起治，不是只吃止痛药就行”；②教会患者使用NRS评分表（用0-10的数字卡片，让患者指出对应疼痛程度），每日让患者自行评估并记录，入院第3天患者能正确说出NRS评分含义。入院中期（4-7天）：重点讲解药物用法、不良反应及非药物镇痛方法。①药物教育：制作“药物服用卡”，标明药物名称（塞来昔布、氨酚曲马多、加巴喷丁、阿卡波糖）、剂量、用法、不良反应及处理方法，每日与患者一起回顾1次，入院第6天患者能正确复述所有药物的用法；②非药物教育：现场演示腹式呼吸、耳穴按压方法，让患者回示教，确保动作正确，入院第7天患者能独立完成腹式呼吸训练。出院前（第7-8天）：重点讲解自我护理、疼痛监测及复诊指导。①自我护理：告知患者出院后继续进行膝关节训练（直腿抬高、靠墙静蹲），每周3-5次，每次15-20分钟，避免过度劳累；②疼痛监测：指导患者每日记录疼痛日记（包括疼痛部位、NRS评分、诱发因素、缓解方法）；③复诊指导：告知患者出院后1周（202X年X月X日）到疼痛科门诊复诊，如出现疼痛加重（NRS≥5分）、头晕、皮疹、低血糖等情况及时就诊；④基础疾病管理：告知患者继续监测血糖（每周2-3次空腹）、血压（每日1次），按时服药，不可自行停药。五、护理反思与改进（一）护理效果总结（患者入院8天，出院时及出院1个月随访情况）疼痛控制：出院时患者静息时右膝关节NRS评分2分，右胸背部NRS评分2分；活动（行走100米）后右膝关节NRS评分4分，右胸背部NRS评分3分；夜间无觉醒，NRS评分1分。出院1个月随访，患者静息NRS评分1分，活动后NRS评分2分，无疼痛急性加重。睡眠与情绪：出院时患者每日睡眠时长6.5小时，PSQI评分8分；SAS评分45分（轻度焦虑）。出院1个月随访，睡眠时长7.5小时，PSQI评分6分（正常）；SAS