老年慢性心力衰竭合并房颤个案护理

老年慢性心力衰竭合并房颤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，男性，78岁，于2025年3月10日因“反复胸闷、气促5年，加重伴心悸3天”入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，曾于当地医院诊断为“慢性心力衰竭心功能Ⅱ级”，长期规律服用“呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd”治疗。3天前患者受凉后上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛及咯血。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“慢性心力衰竭急性加重、心房颤动”收入心内科病房。患者既往有“高血压病”病史12年，最高血压180/100mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可；有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。已婚，育有1子1女，均体健，家庭支持良好。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸26次/分，血压150/90mmHg，身高165cm，体重62kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0cm，搏动范围直径约2.0cm，心前区未触及震颤及心包摩擦感。心界向左下扩大，心率156次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（±），尿糖（+），酮体（-），尿潜血（-）。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，尿酸420μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。BNP（脑钠肽）1250pg/ml。肌钙蛋白I0.08ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.心电图：心房颤动，心室率150-160次/分，ST-T段未见明显异常。3.心脏超声：左心房内径45mm（正常＜35mm），左心室舒张末期内径58mm（正常＜55mm），左心室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%），室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，E/E'比值15（正常＜8），提示左心房扩大，左心室扩大，左心室收缩及舒张功能减退。4.胸部X线片：心影增大，呈“靴型心”改变，双肺纹理增多、增粗，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血。5.动态心电图：全程为心房颤动心律，平均心室率120次/分，最快心室率170次/分，最慢心室率80次/分，可见偶发室性早搏，共5次/24小时。（四）病情评估患者为老年男性，有长期高血压、2型糖尿病病史，此次因慢性心力衰竭急性加重、心房颤动入院。目前患者存在明显的胸闷、气促、心悸症状，夜间不能平卧，端坐呼吸，双肺底可闻及湿性啰音，颈静脉怒张，双下肢水肿，BNP显著升高，心脏超声提示左心扩大、心功能减退，胸部X线片示肺淤血。心率快且心律不齐，存在脉搏短绌，血压轻度升高。同时患者血糖控制不佳，肾功能轻度受损。整体病情较为严重，心功能分级为Ⅳ级（NYHA分级），需积极给予抗心力衰竭、控制心室率、改善心功能、调控血压血糖等治疗及护理措施。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关患者表现为胸闷、气促，轻微活动后症状加重，呼吸频率26次/分，口唇轻度发绀，双肺底可闻及湿性啰音，胸部X线片示双肺中下野片絮状模糊影，提示肺淤血，气体交换功能受到影响。（二）心输出量减少与心房颤动导致心室充盈不足、左心室收缩功能减退有关患者心电图示心房颤动，心律绝对不齐，心率156次/分，脉搏短绌，心脏超声提示左心室射血分数38%，左心室收缩功能减退，这些因素均导致心输出量减少，可能出现组织器官灌注不足的表现。（三）活动无耐力与心输出量减少、氧供不足有关患者轻微活动即感胸闷、气促，日常生活活动受限，精神萎靡，无法进行正常的活动，体现出活动无耐力的问题。（四）体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关患者颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，提示存在体液过多的情况，与右心衰竭导致的体循环淤血和水钠潴留密切相关。（五）有受伤的风险与心房颤动导致的头晕、乏力及药物不良反应有关患者因心输出量减少可能出现头晕、乏力症状，且后续可能使用抗凝药物预防血栓形成，存在出血风险，同时使用降压、降糖药物也可能出现低血压、低血糖等不良反应，增加受伤的风险。（六）焦虑与病情反复发作、担心疾病预后有关患者慢性心力衰竭病史5年，此次病情加重，症状明显，对疾病的治疗和预后存在担忧，表现出精神紧张、焦虑的情绪。（七）知识缺乏与对慢性心力衰竭、心房颤动的疾病知识及自我护理方法不了解有关患者对自身所患疾病的病因、发展、治疗及预防复发等知识掌握不足，在饮食、用药、活动等方面的自我护理能力有待提高。（八）血糖控制不佳与糖尿病病情进展、饮食控制不当有关患者空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，均高于正常范围，提示血糖控制不佳，可能与糖尿病病情进展以及饮食管理不到位有关。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）1.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，口唇发绀消失，双肺底湿性啰音减少或消失。2.心房颤动心室率控制在80-100次/分，血压维持在130/80mmHg左右。3.患者体液平衡得到改善，双下肢水肿减轻或消退，颈静脉怒张缓解。4.患者未发生跌倒、出血等意外伤害。5.患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗和护理。（二）长期护理目标（入院4-14天及出院后）1.患者心功能得到改善，心功能分级提升至Ⅱ级，能够进行日常活动而无明显不适。2.患者掌握慢性心力衰竭、心房颤动的疾病知识及自我护理方法，能够规律服药、合理饮食、适当活动。3.患者血糖控制在理想范围，空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%。4.患者出院后3个月内无心力衰竭急性加重及心房颤动相关并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.体位护理：协助患者采取端坐位或半坐卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。每2小时协助患者翻身一次，防止压疮发生，同时利于肺部痰液引流。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，密切观察患者血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。若血氧饱和度持续偏低，可改为面罩吸氧，并及时通知医生调整治疗方案。吸氧过程中注意观察患者鼻腔黏膜情况，定期更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润。3.病情观察：密切监测患者呼吸频率、节律、深度及胸闷、气促症状的变化，每1小时记录一次。观察双肺啰音的变化情况，及时发现肺部感染或肺淤血加重的迹象。监测血气分析结果，根据结果调整氧疗方案。4.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助患者拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠难以咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化后及时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。（二）心输出量减少的护理1.病情监测：持续心电监护，密切观察患者心率、心律、血压变化，每30分钟记录一次。注意观察患者有无头晕、乏力、意识改变等组织器官灌注不足的表现。监测心电图变化，及时发现心律失常的类型及严重程度，若心室率持续过快（＞100次/分）或过慢（＜60次/分），及时通知医生。2.用药护理：遵医嘱给予胺碘酮注射液控制心室率，初始剂量为150mg加入5%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉推注（10分钟以上），随后以1mg/min的速度静脉泵入维持6小时，之后改为0.5mg/min维持。用药过程中密切观察患者心率、血压变化，以及有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应。同时遵医嘱给予多巴酚丁胺注射液改善心肌收缩力，剂量为2.5μg/（kg·min）静脉泵入，根据患者血压、心率及心功能情况调整剂量。3.休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻心脏负担。保持病房安静、舒适，避免不良刺激。待患者病情稳定，心室率控制在理想范围，心功能改善后，逐渐增加活动量，从床上翻身、坐起开始，过渡到床边站立、行走，避免突然剧烈活动。（三）活动无耐力的护理1.活动计划制定：根据患者心功能情况制定个体化的活动计划，遵循循序渐进的原则。入院初期患者绝对卧床休息，协助完成日常生活活动，如进食、洗漱、翻身等。随着病情好转，心功能提升至Ⅲ级时，指导患者在床上进行四肢主动和被动运动，每次10-15分钟，每日2-3次。心功能提升至Ⅱ级时，可协助患者床边站立，逐渐增加站立时间，随后在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次。2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、呼吸、面色变化及有无胸闷、气促等不适症状。若患者活动后心率较活动前增加＞20次/分，呼吸增加＞10次/分，或出现胸闷、气促等症状，应立即停止活动，协助患者休息，并记录活动情况。3.能量支持：给予患者高热量、高蛋白、易消化的饮食，保证充足的能量摄入，以增强患者的体力。同时根据患者血糖情况调整饮食结构，控制碳水化合物的摄入。（四）体液过多的护理1.利尿剂使用护理：遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日1次，螺内酯片20mg口服，每日1次。用药后密切观察患者尿量变化，记录24小时出入量，若尿量过少（＜30ml/h）或过多（＞200ml/h），及时通知医生调整剂量。监测患者电解质变化，尤其是血钾水平，防止低钾血症或高钾血症的发生。定期复查血生化，根据结果补充钾剂或调整利尿剂用量。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下。避免食用腌制食品、罐头食品、咸菜等高盐食物。指导患者进食清淡、易消化的食物，少量多餐，避免过饱，以减轻心脏负担。同时控制液体摄入量，每日液体摄入量根据患者尿量及心功能情况确定，一般控制在1500ml以内。3.水肿观察：每日定时测量患者体重，晨起空腹、穿相同衣物、使用同一秤测量，记录体重变化情况，体重变化是反映体液平衡的重要指标。观察双下肢水肿的程度、范围，按压胫骨前皮肤，观察凹陷恢复时间，判断水肿是否减轻或加重。（五）有受伤风险的护理1.跌倒预防：病房地面保持干燥、清洁，避免水渍。在患者床旁设置扶手，呼叫器放在患者随手可及的位置。告知患者起床时动作缓慢，遵循“三部曲”：先卧床片刻，再坐起，最后站立，避免突然改变体位引起体位性低血压。协助患者上下床、如厕，对于头晕、乏力明显的患者，专人陪护。2.出血预防：遵医嘱给予华法林钠片抗凝治疗，初始剂量为2.5mg口服，每日1次。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等。定期监测凝血功能，根据INR值调整华法林剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。告知患者避免剧烈运动、碰撞，防止外伤出血，避免使用阿司匹林等抗血小板药物。3.药物不良反应观察：密切观察患者使用降压、降糖药物后的反应，监测血压、血糖变化。使用硝苯地平控释片期间，注意观察患者有无头痛、面部潮红、下肢水肿等不良反应；使用二甲双胍缓释片期间，观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，以及有无乳酸酸中毒的迹象，如乏力、肌肉酸痛、嗜睡等。（六）焦虑的护理1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解疾病的治疗方案、预后情况，用通俗易懂的语言解释医疗操作和检查的目的，减轻患者的担忧。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。2.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。减少探视人员，避免过多打扰患者休息。为患者提供报纸、杂志等阅读材料，转移其注意力。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强其战胜疾病的信心。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、图片展示等方式，向患者及家属介绍慢性心力衰竭、心房颤动的病因、临床表现、治疗方法及常见并发症。告知患者疾病的诱发因素，如感染、劳累、情绪激动、高盐饮食等，指导患者如何避免诱发因素。2.用药指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。强调规律服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确服用华法林，告知其定期监测凝血功能的必要性。告知患者随身携带药物清单，以便就医时参考。3.饮食指导：向患者及家属讲解低盐、低脂、低糖饮食的重要性，指导其如何选择食物，计算每日食盐摄入量。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮，适量摄入优质蛋白质，如鱼、瘦肉、蛋、奶等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。4.活动指导：根据患者心功能情况，指导其制定合理的活动计划，告知患者活动时的注意事项，如避免过度劳累、保持情绪稳定等。指导患者识别活动耐量下降的迹象，如胸闷、气促、头晕等，以便及时调整活动量。5.自我监测指导：指导患者学会监测心率、血压、血糖的方法，告知其正常范围及异常情况的处理方法。指导患者记录每日尿量、体重变化，观察水肿情况。告知患者出现胸闷、气促加重、心悸、头晕、出血等症状时，应及时就医。（八）血糖控制不佳的护理1.血糖监测：遵医嘱监测患者空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，每日3-4次，记录血糖变化情况。根据血糖结果及时通知医生调整降糖药物剂量。2.饮食控制：与营养科医生沟通，为患者制定个体化的糖尿病饮食方案。严格控制碳水化合物的摄入，合理分配三餐，早餐占20%-30%，午餐占40%-50%，晚餐占20%-30%。鼓励患者多吃膳食纤维丰富的食物，如蔬菜、粗粮等，延缓血糖上升。3.运动指导：在患者心功能允许的情况下，指导其进行适当的运动，如散步、太极拳等，每次运动时间20-30分钟，每周3-5次。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。运动过程中密切观察患者血糖变化及有无不适症状。4.用药护理：遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量，改为0.5gtid口服。观察患者用药后的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，告知患者饭后服用可减轻不良反应。若血糖仍控制不佳，遵医嘱加用胰岛素治疗，指导患者及家属正确掌握胰岛素的注射方法、剂量及注意事项，监测注射部位有无红肿、硬结等情况。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期，密切监测心率、心律、血压、呼吸等生命体征及症状变化，及时发现患者心室率过快的问题，并通知医生给予相应的药物治疗，有效控制了病情进展。通过持续监测BNP、心脏超声等指标，动态评估患者心功能变化，为治疗方案的调整提供了依据。2.用药护理规范：严格按照医嘱执行药物治疗，尤其是对于胺碘酮、华法林等特殊药物，密切观察药物不良反应，定期监测相关指标，如心率、血压、凝血功能等，确保用药安全有效。同时，向患者及家属详细讲解用药知识，提高了患者的用药依从性。3.多方面协同护理：针对患者存在的多个护理问题，如气体交换受损、心输出量减少、血糖控制不佳等，采取了多方面的护理措施，各护理措施之间相互配合，形成了完整的护理体系。加强与医生、营养师等多学科团队的沟通协作，为患者制定了个体化的治疗和护理方案，促进了患者的康复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了疾病知识、用药、饮食、活动等方面的健康教育，但在教育过程中，对患者的个体差异考虑不足，教育内容的深度和广度有待进一步提高。部分患者及家属对一些专业知识理解不透彻，如华法林的抗凝机制、INR值的意义等，导致在后续的自我护理中存在一定的困难。2.心理护理的针对性不强：在患者焦虑情绪的护理中，虽然采取了心理沟通、环境营造等措施，但