老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期个案护理

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，78岁，已婚，退休工人，于2025年9月10日因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史12年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟8年；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认食物及药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用，患者及家属对疾病认知程度一般，依从性尚可。（二）现病史患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，量约5-10ml/日，晨起时明显，伴活动后气短，休息后可缓解，于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作时间累计超过3个月，近5年症状逐渐加重，活动耐力明显下降，日常活动如穿衣、洗漱即可出现气短。3天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，咳黄色脓性痰，量增多至20-30ml/日，不易咳出，伴呼吸困难明显加重，稍活动即感气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，无发热、胸痛、咯血等症状。自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗2天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动对称减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及中量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤，心界向左扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE-2.5mmol/L。3.胸部CT：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影增大。4.肺功能检查（入院后病情稳定后行）：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值48%，提示重度阻塞性通气功能障碍。5.心电图：窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T段异常改变。6.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道阻塞、肺组织弹性减退、通气/血流比例失调有关患者入院时SpO₂88%（未吸氧），血气分析示pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及广泛哮鸣音及中量湿性啰音，均提示气体交换受损。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关患者咳黄色脓性痰，量约20-30ml/日，不易咳出，双肺可闻及中量湿性啰音，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示气道分泌物黏稠且排出困难。（三）低效性呼吸型态与气道阻力增加、呼吸肌疲劳有关患者呼吸频率28次/分，呈端坐呼吸，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍，表明存在低效性呼吸型态。（四）焦虑与呼吸困难反复发作、担心疾病预后有关患者因呼吸困难明显，夜间不能平卧，精神萎靡，向护士诉说“担心自己好不了，以后生活不能自理”，表现出明显的焦虑情绪。（五）营养失调：低于机体需要量与呼吸困难导致能量消耗增加、进食减少有关患者入院时体重52kg，身高165cm，体重指数（BMI）19.1kg/m²，低于正常范围（18.5-23.9kg/m²）。患者主诉近1个月来因气短，进食时易出现呼吸困难，导致进食量较前减少约1/3。（六）睡眠形态紊乱与呼吸困难、咳嗽频繁有关患者夜间不能平卧，需高枕卧位，咳嗽频繁，主诉近3天每晚睡眠时间不足4小时，且易醒，醒后难以入睡。（七）知识缺乏与对COPD疾病知识、急性加重期诱因及自我护理方法不了解有关患者及家属对COPD的病因、发展过程、治疗及预防措施了解较少，患者此次急性加重因受凉诱发，平时未坚持规律用药，也未进行有效的呼吸功能锻炼。（八）有皮肤完整性受损的风险与长期端坐卧位、活动受限有关患者因呼吸困难需长期端坐呼吸，骶尾部、足跟等部位皮肤长期受压，且患者年龄较大，皮肤弹性减退，存在皮肤完整性受损的风险。三、护理计划与目标（一）气体交换受损1.护理目标：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在90%-94%，血气分析指标改善，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg。2.护理计划：给予持续低流量吸氧；密切监测生命体征及血氧饱和度；遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、抗感染药物治疗；指导患者进行有效呼吸功能锻炼。（二）清理呼吸道无效1.护理目标：患者痰液能顺利咳出，痰量减少至10ml/日以下，颜色由黄色脓性转为白色黏液痰，双肺湿性啰音明显减少或消失。2.护理计划：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml；遵医嘱给予雾化吸入治疗；指导患者有效咳嗽、咳痰方法；必要时给予翻身、胸部叩击、体位引流。（三）低效性呼吸型态1.护理目标：患者呼吸频率降至12-20次/分，呼吸节律平稳，呼吸困难症状减轻，活动耐力有所提高。2.护理计划：指导患者采用缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸技巧；减少患者体力消耗，协助患者完成日常生活活动；遵医嘱给予支气管扩张剂改善气道通畅度。（四）焦虑1.护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理，睡眠质量改善。2.护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉；向患者及家属讲解疾病的治疗过程及预后，减轻其心理负担；为患者创造安静、舒适的住院环境；必要时请心理医生会诊。（五）营养失调：低于机体需要量1.护理目标：患者体重在住院期间增加1-2kg，BMI达到20kg/m²以上，进食量恢复至病前水平。2.护理计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；少食多餐，避免进食过饱；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂。（六）睡眠形态紊乱1.护理目标：患者夜间睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量改善，白天精神状态良好。2.护理计划：保持病室安静，调节适宜的温湿度（温度18-22℃，湿度50%-60%）；减少夜间护理操作，避免干扰患者睡眠；遵医嘱给予止咳、平喘药物，缓解夜间咳嗽、呼吸困难症状；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。（七）知识缺乏1.护理目标：患者及家属能说出COPD的病因、急性加重期的常见诱因、常用药物的作用及注意事项，掌握有效的呼吸功能锻炼方法和自我护理技巧。2.护理计划：采用口头讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式进行健康宣教；根据患者及家属的接受能力，分次进行讲解；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充和强化。（八）有皮肤完整性受损的风险1.护理目标：患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。2.护理计划：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单；在骶尾部、足跟等受压部位垫软枕或气垫圈，减轻局部压力；评估皮肤状况，每日观察受压部位皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：给予患者持续低流量吸氧，氧浓度28%-30%，氧流量1-2L/min，采用鼻导管吸氧。向患者及家属解释低流量吸氧的目的和重要性，告知不可自行调节氧流量，以免引起氧中毒或加重二氧化碳潴留。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损。监测血氧饱和度，每1-2小时测量一次，根据血氧饱和度调整氧流量，使SpO₂维持在90%-94%。入院后第2天，患者SpO₂升至92%，呼吸困难症状有所缓解，可半卧位休息。2.病情监测：密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量一次并记录。观察患者的意识状态、口唇发绀情况、呼吸节律和深度。每日复查血气分析，根据结果调整治疗方案。入院后第3天，复查血气分析：pH7.38，PaO₂62mmHg，PaCO₂52mmHg，较入院时明显改善。3.用药护理：遵医嘱给予支气管扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂吸入，每次2喷，每4-6小时一次，指导患者正确使用气雾剂，吸气时按压喷头，使药物充分进入气道。给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日一次，观察用药后有无不良反应，如血糖升高、消化道出血等。给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，输注前严格执行无菌操作，输注过程中观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒等。4.呼吸功能锻炼：待患者病情稳定后，指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，持续缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次练习10-15分钟，每日3-4次。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次练习5-10分钟，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。通过呼吸功能锻炼，改善患者的通气功能，增强呼吸肌力量。（二）清理呼吸道无效的护理1.增加液体摄入：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液，便于咳出。告知患者饮水时应少量多次，避免一次性大量饮水引起呼吸困难。对于进食困难的患者，通过静脉输液补充液体量。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml加布地奈德混悬液2mg、沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化前协助患者清洁口腔，取舒适体位，如半坐卧位或坐位。雾化过程中观察患者的呼吸、面色等情况，如有不适及时停止。雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染，鼓励患者有效咳嗽、咳痰。3.有效咳嗽、咳痰指导：指导患者取坐位或半坐卧位，身体前倾，双手放在腹部，先进行数次深呼吸，然后在深吸气末屏气3-5秒，再用力咳嗽，使痰液从深部咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背10-15分钟，每日2-3次，促进痰液排出。入院后第4天，患者痰量减少至15ml/日左右，痰液颜色转为淡黄色，较前易咳出。4.体位引流：根据患者胸部CT显示的病变部位，协助患者采取相应的体位进行引流。患者双肺下叶有散在斑片状影，采取头低足高位，床尾抬高30cm，患者俯卧位，每次引流15-20分钟，每日1-2次。引流过程中密切观察患者的生命体征和病情变化，如出现呼吸困难、头晕等不适，立即停止引流。（三）低效性呼吸型态的护理1.呼吸技巧指导：除了缩唇呼吸和腹式呼吸外，指导患者在活动时采用“三步呼吸法”，即活动前深呼吸3-5次，活动中根据呼吸情况适当调整呼吸频率，活动后再次深呼吸3-5次，以减轻活动时的呼吸困难。协助患者制定活动计划，从床上活动开始，如翻身、坐起，逐渐过渡到床边站立、行走，根据患者的耐受程度调整活动量，避免过度劳累。2.减少体力消耗：为患者提供安静、舒适的住院环境，减少不必要的探视和干扰。协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免患者自行用力导致呼吸肌疲劳。将常用物品放在患者易于取用的位置，减少患者的活动距离。3.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律和深度，以及呼吸困难的程度。监测呼吸肌疲劳的征象，如呼吸浅快、辅助呼吸肌参与呼吸、出现三凹征等。如发现患者呼吸肌疲劳加重，及时报告医生，调整治疗方案。入院后第5天，患者呼吸频率降至20次/分，呼吸节律平稳，可自行缓慢行走10-15米。（四）焦虑的护理1.心理沟通：每日抽出一定时间与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的感受表示理解和认同，避免否定或忽视患者的焦虑情绪。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解COPD急性加重期的病因、治疗方法、预后及预防措施，让患者了解疾病的发展过程，认识到积极配合治疗的重要性。使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多，必要时配合图片、视频等资料进行讲解，提高患者及家属的理解程度。3.环境营造：保持病室安静、整洁，调节适宜的温湿度，光线柔和。为患者提供舒适的床位和被褥，创造良好的睡眠环境。鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理上的支持和安慰。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。（五）营养失调：低于机体需要量的护理1.饮食计划制定：根据患者的营养状况和口味喜好，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以及易产气的食物，如豆类、红薯等，以免引起腹胀，加重呼吸困难。2.进食护理：协助患者采取舒适的进食体位，如半坐卧位或坐位，避免平卧位进食，防止食物反流。少食多餐，每日5-6餐，每餐进食量不宜过多，以减轻胃肠道负担。进食时细嚼慢咽，避免进食过快导致呼吸困难。对于进食困难的患者，给予半流质或流质饮食，如米粥、菜汤、果汁等，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞素，每次200ml，每日3次，通过鼻饲管喂养。3.营养状况监测：每周测量患者体重一次，监测血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况改善情况。入院后第7天，患者体重增至53.5kg，BMI达到19.8kg/m²，进食量恢复至病前水平的80%左右。（六）睡眠形态紊乱的护理1.睡眠环境改善：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘。调节病室温度至18-22℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。减少夜间护理操作，如必须进行操作，动作要轻柔，避免大声喧哗，以免干扰患者睡眠。2.症状缓解：遵医嘱在睡前给予止咳、平喘药物，如氨溴索口服液10ml口服，沙丁胺醇气雾剂2喷吸入，缓解夜间咳嗽、呼吸困难症状，帮助患者入睡。指导患者睡前用温水泡脚，促进血液循环，放松身心，改善睡眠质量。3.睡眠习惯调整：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定作息时间，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免观看紧张、刺激的电视节目或书籍。鼓励患者白天适当活动，避免白天睡眠过多，影响夜间睡眠。入院后第6天，患者夜间睡眠时间达到6小时左右，睡眠质量明显改善，白天精神状态较好。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、床边示范等方式，向患者及家属讲解COPD的病因、病理生理过程、临床表现、急性加重期的常见诱因（如受凉、感染、吸烟、空气污染等）。告知患者长期吸烟的危害，强调戒烟的重要性，鼓励患者坚持戒烟。2.用药知识指导：向患者及家属介绍常用药物的名称、作用、用法、剂量及注意事项。如支气管扩张剂沙丁胺醇气雾剂需在吸气时按压喷头，使用后要漱口；糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠可能引起血糖升高、消化道不适等不良反应，如出现不适及时告知医护人员；抗生素头孢哌酮舒巴坦钠需按时按量输注，不可自行停药或增减剂量。为患者制作用药时间表，方便患者记忆和执行。3.自我护理技巧指导：指导患者掌握有效的呼吸功能锻炼方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸，并告知其长期坚持锻炼的重要性。教会患者正确咳嗽、咳痰的方法，以及如何根据痰液的颜色、量和性质判断病情变化。指导患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染；在空气污染严重或流感季节，外出时佩戴口罩，减少外出次数。告知患者定期复查肺功能、胸部CT等检查的重要性，以及出院后的随访时间和地点。4.知识掌握情况评估：通过提问、让患者示范操作等方式，定期评估患者及家属的知识掌握情况。对于掌握不牢固的内容，及时进行补充和强化讲解，直到患者及家属能够熟练掌握。出院前，患者及家属能正确说出COPD的常见诱因、常用药物的注意事项，能熟练演示缩唇呼吸和腹式呼吸方法。（八）有皮肤完整性受损的风险的护理1.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，记录翻身时间和体位。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。根据患者的病情和耐受程度，选择合适的体位，如半坐卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位等，交替更换，避免局部皮肤长期受压。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位，如颈部、腋窝、腹股沟等。及时更换汗湿的衣物和床单，保持床单平整、清洁、无褶皱。在骶尾部、足跟等受压部位垫软枕或气垫圈，减轻局部压力。使用便器时，动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，便后及时清洁会阴部皮肤。3.皮肤状况监测：每日观察患者受压部位皮肤的颜色、温度、有无红肿、硬结、破损等情况，做好记录。如发现皮肤出现红肿、硬结，及时采取措施，如增加翻身次数、局部涂抹红花酒精等，促进局部血液循环，防止压疮进一步发展。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理成效经过10天的精心治疗和护理，患者病情明显好转。出院时，患者咳嗽、咳痰症状基本消失，偶有白色黏液痰，量约5ml/日；呼吸困难症状缓解，可平卧休息，活动耐力明显提高，能自行行走30米左右；生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg，SpO₂94%（未吸氧）；复查血气分析：pH7.40，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg；血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%；体重增至54kg，BMI达到20.0kg/m²。患者及家属掌握了COPD的相关知识和自我护理技巧，焦虑情绪缓解，对护理工作满意度较高。（二）存在的问题1.呼吸功能锻炼的依从性有待提高：患者在住院期间虽然掌握了缩唇呼吸和腹式呼吸的方法，但在实际练习过程中，存在练习次数不足、动作不标准等问题，主要原因是患者对呼吸功能锻炼的重要性认识不够，且练习过程中容易感到疲劳。2.营养支持的力度需进一步加