老年弥漫大B细胞淋巴瘤个案护理

老年弥漫大B细胞淋巴瘤个案护理弥漫大B细胞淋巴瘤（DiffuseLargeB-CellLymphoma,DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤中最常见的亚型，约占所有NHL的30%-40%，老年患者因生理机能减退、合并基础疾病较多，治疗与护理难度显著增加。本文通过对1例70岁老年DLBCL患者的临床护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为老年DLBCL患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，70岁，已婚，退休教师，育有1子1女，均在本地工作，家庭支持系统良好。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者因“发现右侧颈部肿块2月余，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无意中发现右侧颈部一约2cm×3cm大小肿块，质地较硬，无疼痛、瘙痒，无发热、盗汗，未予重视。1周前自觉肿块增大至约4cm×5cm，伴乏力、活动后气促，食欲较前下降约1/3，体重近1月减轻3kg，遂来我院就诊。门诊行颈部超声检查提示：右侧颈部多发淋巴结肿大，较大者约4.2cm×5.1cm，形态不规则，皮髓质分界不清，血流信号丰富。门诊以“颈部淋巴结肿大待查”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，体重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。右侧颈部可触及多个肿大淋巴结，融合成块，大小约4cm×5cm，质地硬，活动度差，无压痛，左侧颈部未触及明显肿大淋巴结。双侧腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。巩膜无黄染，结膜略苍白。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L（0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（0-40U/L），总胆红素18μmol/L（3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（35-50g/L），肌酐85μmol/L（53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L），空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（109-245U/L），β₂-微球蛋白3.2mg/L（0.8-2.4mg/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（2-4g/L）。2.影像学检查：颈部增强CT：右侧颈部多发淋巴结肿大，最大约4.3cm×5.2cm，强化不均匀，考虑恶性病变；纵隔内未见明显肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。腹部+盆腔增强CT：肝脾未见明显肿大，腹腔及盆腔内未见明显肿大淋巴结，未见腹水。全身PET-CT：右侧颈部多发高代谢淋巴结，SUVmax12.5，考虑恶性肿瘤（淋巴瘤可能性大）；全身其他部位未见明显高代谢病灶。3.病理检查：右侧颈部淋巴结穿刺活检：镜下见弥漫分布的大淋巴细胞，细胞核大，核仁明显，细胞质丰富。免疫组化：CD20（+），CD79a（+），Ki-67（约80%+），CD3（-），CD5（-），CyclinD1（-），Bcl-6（+），MUM-1（-），C-myc（约40%+）。结合病理形态及免疫组化结果，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）。（五）疾病分期与预后评估根据AnnArbor分期标准，结合PET-CT检查结果，患者为Ⅰ期（IE期）。国际预后指数（IPI）评分：年龄＞60岁（1分），LDH升高（1分），ECOG体能状态评分2分（1分），AnnArbor分期Ⅰ期（0分），结外累及部位数0个（0分），总IPI评分为3分，属于中高危组。二、护理问题与诊断（一）生理方面1.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。患者近1月体重减轻3kg，白蛋白32g/L，低于正常范围，食欲较前下降约1/3，符合该护理诊断。2.有感染的风险与肿瘤本身导致免疫功能低下、化疗后骨髓抑制有关。患者为淋巴瘤患者，肿瘤细胞侵犯免疫系统，且后续将接受化疗，化疗药物会抑制骨髓造血功能，导致白细胞计数下降，增加感染风险。3.乏力与肿瘤消耗、贫血有关。患者血红蛋白105g/L，存在轻度贫血，且肿瘤细胞代谢旺盛，消耗大量能量，出现乏力、活动后气促症状。4.有皮肤完整性受损的风险与颈部肿块压迫局部皮肤、化疗药物外渗有关。患者右侧颈部肿块较大（4cm×5cm），长期压迫局部皮肤可能导致皮肤缺血、破损；化疗过程中若药物外渗，也可能引起局部皮肤组织损伤。5.血糖、血压控制不佳的风险与疾病应激、治疗药物影响有关。患者既往有高血压、糖尿病病史，疾病及后续治疗可能导致血糖、血压波动，增加并发症风险。（二）心理方面1.焦虑与对疾病性质不了解、担心治疗效果及预后有关。患者确诊为恶性肿瘤后，对疾病进展、治疗过程中的不良反应及预后存在担忧，表现为精神萎靡、情绪低落，主动与医护人员沟通较少。2.知识缺乏与对弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方案、护理要点及自我管理知识不了解有关。患者及家属对化疗的具体方案、化疗期间的注意事项、如何预防感染等知识掌握不足，多次向护士询问相关问题。（三）社会方面1.角色紊乱与疾病导致活动能力下降、无法承担原有家庭及社会角色有关。患者原为退休教师，平时喜欢参与社区活动，患病后因乏力、活动受限，无法参加原有活动，感到自身价值降低。2.家庭应对无效与家属对疾病护理知识缺乏、心理压力大有关。家属虽支持系统良好，但对患者化疗期间的护理、营养支持等方面知识不足，面对患者的情绪变化时应对方式较为单一。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，改善患者营养状况，降低感染及皮肤完整性受损风险，稳定血糖、血压水平，缓解患者焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知水平，促进患者身心康复，顺利完成治疗过程。（二）具体护理目标1.营养失调：患者住院期间体重稳定或增加0.5-1kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上，食欲改善至患病前的80%以上。2.感染风险：患者化疗期间白细胞计数维持在3.5×10⁹/L以上，无发热、咳嗽、腹泻等感染症状，体温维持在36.5-37.5℃。3.乏力：患者乏力症状明显缓解，活动耐力提高，可独立完成日常生活活动，活动后气促症状消失。4.皮肤完整性：患者颈部局部皮肤无红肿、破损，化疗期间无药物外渗发生，皮肤保持完整。5.血糖、血压控制：患者住院期间血压维持在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在7.8-8.5mmol/L。6.焦虑情绪：患者焦虑评分由入院时的中度焦虑降至轻度或无焦虑，能主动与医护人员沟通，情绪稳定。7.知识缺乏：患者及家属能掌握弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方案、化疗期间的注意事项、感染预防措施等知识，掌握率达90%以上。8.角色紊乱：患者能接受目前的身体状况，重新建立适合自己的生活方式，参与力所能及的家庭及社会活动。9.家庭应对：家属能熟练掌握患者的护理要点，能有效应对患者的情绪变化，家庭支持系统更加完善。四、护理过程与干预措施（一）化疗前护理1.营养支持护理：评估患者营养状况，与营养科医生共同制定个性化营养方案。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等。每日保证蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，热量摄入30-35kcal/kg。由于患者白蛋白偏低，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次。同时，为患者创造良好的进食环境，少食多餐，避免辛辣、油腻刺激性食物。患者食欲差时，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgqd口服，促进食欲。2.心理护理：主动与患者沟通，采用倾听、共情等技巧，了解患者的心理需求。向患者及家属详细讲解弥漫大B细胞淋巴瘤的疾病知识、治疗方案（R-CHOP方案：利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）、治疗效果及可能出现的不良反应，介绍成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达内心感受，对患者的焦虑情绪给予及时疏导。组织患者与其他淋巴瘤患者交流，分享治疗经验，缓解孤独感。3.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属进行健康宣教。内容包括：化疗药物的作用机制、给药途径、常见不良反应及应对措施；化疗期间的饮食、休息、活动指导；感染预防的重要性及具体措施（如勤洗手、戴口罩、避免去人群密集场所等）；血糖、血压监测及药物服用注意事项；颈部肿块的自我观察方法等。宣教后进行提问，了解患者及家属的掌握情况，对未掌握的内容进行重复讲解。4.基础疾病护理：密切监测患者血压、血糖变化，每日测量血压2次（早晚各1次），空腹血糖1次，餐后2小时血糖1次，并做好记录。根据血糖、血压监测结果，及时与医生沟通，调整药物剂量。指导患者按时按量服用降压、降糖药物，不可自行增减剂量或停药。5.皮肤护理：每日观察患者颈部肿块及周围皮肤情况，测量肿块大小、质地、活动度。指导患者避免摩擦、挤压颈部肿块，穿着宽松、柔软的衣物，保持局部皮肤清洁干燥。（二）化疗期间护理患者于2025年3月15日开始行第1周期R-CHOP方案化疗，具体用药：利妥昔单抗600mg（第1天），环磷酰胺750mg/m²（第2天），阿霉素50mg/m²（第2天），长春新碱1.4mg/m²（第2天），泼尼松100mg（第1-5天）。化疗期间护理如下：1.用药护理：（1）利妥昔单抗护理：利妥昔单抗为靶向治疗药物，输注前需遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射、苯海拉明20mg肌肉注射、西咪替丁0.4g静脉滴注，预防过敏反应。输注时采用输液泵控制速度，初始速度为50mg/h，观察30分钟无不良反应后，每30分钟增加50mg/h，最大速度不超过400mg/h。输注过程中密切观察患者生命体征及有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等过敏反应。患者输注利妥昔单抗30分钟后出现体温升高至37.8℃，无其他不适，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.2℃，继续完成输注。（2）化疗药物护理：环磷酰胺、阿霉素、长春新碱均为细胞毒性药物，输注时严格遵守无菌操作原则，选择粗直、弹性好的静脉，采用中心静脉置管（PICC）给药，避免药物外渗。输注过程中密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况。阿霉素具有心脏毒性，输注前后监测心率、心律变化，定期复查心电图。长春新碱具有神经毒性，观察患者有无手脚麻木、感觉异常等症状，告知患者注意保暖，避免接触冷水。2.骨髓抑制护理：化疗后第3天开始监测血常规，每日1次。第5天患者白细胞计数降至2.8×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次。同时，加强感染预防措施：限制探视人员，保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；病室地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂擦拭2次；指导患者注意个人卫生，勤洗手，饭后漱口，保持口腔清洁；避免食用生冷、不洁食物。第7天患者白细胞计数升至4.5×10⁹/L，停用G-CSF。3.消化道反应护理：化疗后患者出现恶心、呕吐症状，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，每日2次。指导患者进食清淡、易消化饮食，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。呕吐后及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。患者恶心、呕吐症状于化疗后第3天缓解。4.营养支持护理：化疗期间患者食欲有所下降，继续给予甲地孕酮分散片口服，鼓励患者进食。根据患者口味调整饮食种类，提供色香味俱全的食物。每日评估患者进食量，监测体重变化。患者化疗期间体重稳定在61.5-62kg，白蛋白水平升至33g/L。5.血糖、血压监测：化疗期间患者血糖、血压出现轻度波动，空腹血糖最高达7.8mmol/L，血压最高达145/88mmHg。及时与医生沟通，调整降糖药物剂量（格列齐特缓释片增至80mgqd），加强血压监测，指导患者保持情绪稳定，避免情绪波动导致血压升高。调整后患者血糖、血压逐渐恢复至目标范围。6.乏力护理：评估患者乏力程度，指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累。创造安静、舒适的休息环境，保证患者每日睡眠时间不少于8小时。鼓励患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起、床边活动等，逐渐增加活动量。患者乏力症状于化疗后第5天有所缓解，可独立完成洗漱、进食等日常生活活动。（三）化疗后护理1.病情观察：化疗结束后继续观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况，有无出血、感染等并发症。观察颈部肿块变化，第1周期化疗结束后1周复查颈部超声，提示右侧颈部肿块缩小至2.5cm×3cm，患者乏力、活动后气促症状明显缓解。2.出院指导：（1）饮食指导：继续坚持高蛋白、高热量、高维生素饮食，注意饮食卫生，避免食用生冷、不洁食物。（2）休息与活动指导：保证充足的休息，避免过度劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强体质。（3）用药指导：按时服用降压、降糖药物，不可自行停药或增减剂量。遵医嘱服用泼尼松片（逐渐减量），注意观察有无胃肠道不适、血糖升高、骨质疏松等不良反应。（4）复查指导：告知患者出院后每周复查血常规1次，共2周；每2周复查肝肾功能、LDH1次；第2周期化疗前复查颈部超声、胸部CT等。如有发热、咳嗽、腹泻、皮肤出血等症状，及时就诊。（5）心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，多与家人、朋友沟通交流，参与力所能及的社会活动。（四）后续周期化疗护理患者分别于2025年4月12日、5月10日、6月7日、7月5日、8月2日完成第2-6周期R-CHOP方案化疗。在后续化疗过程中，患者出现的不良反应较第1周期减轻，仅在第3周期化疗后出现白细胞计数降至2.5×10⁹/L，给予G-CSF治疗后恢复正常。颈部肿块逐渐缩小，第6周期化疗结束后复查颈部超声提示右侧颈部肿块缩小至0.8cm×1cm，PET-CT提示右侧颈部淋巴结SUVmax降至2.0，达到完全缓解。患者营养状况明显改善，白蛋白升至36g/L，体重增加至64kg，乏力症状消失，血糖、血压控制稳定，焦虑情绪缓解，能主动参与社区活动，家庭应对能力明显提高。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化营养支持：针对患者营养失调问题，联合营养科制定个性化营养方案，给予白蛋白输注及甲地孕酮促进食欲，有效改善了患者的营养状况，为化疗的顺利进行提供了保障。2.精细化用药护理：对于利妥昔单抗等特殊药物，严格按照输注规范进行操作，密切观察不良反应，及时处理发热等症状，确保用药安全。采用PICC置管给药，避免了化疗药物外渗的风险。3.多维度心理干预：通过疾病知识宣教、成功案例分享、同伴交流等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了治疗信心，提高了患者的治疗依从性。4.基础疾病管理：密切监测患者血糖、血压变化，及时调整药物剂量，确保化疗期间基础疾病稳定，减少了并发症的发生。（二）护理不足1.对患者神经毒性的观察不够细致：在长春新碱化疗期间，虽然告知患者注意保暖，避免接触冷水，但未定期进行神经功能评估，患者在第2周期化疗后出现轻微手脚麻木症状，未及时发现并给予干预。2