老年帕金森病冻结步态个案护理

老年帕金森病冻结步态个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，68岁，农民，于2024年10月15日因“间断右手震颤3年，加重伴步态冻结6个月，摔倒1次”入院。患者小学文化，育有1子1女，均在外地工作，入院时由女儿陪同，家庭经济状况中等，医保类型为城乡居民医保。患者日常生活主要依赖自身及老伴协助，无吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史及传染病接触史。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现右手静止性震颤，呈“搓丸样”，情绪紧张时加重，休息后稍缓解，未予重视。2年前震颤逐渐累及右下肢，伴行走缓慢，就诊于当地医院，诊断为“帕金森病”，予口服多巴丝肼片（美多芭）0.125g，每日3次，症状有所缓解。1年前患者出现步态启动困难，行走时步幅变小，偶有“迈不开步”的情况，当地医院调整美多芭剂量至0.25g，每日3次，同时加用普拉克索片0.125mg，每日3次，症状控制尚可。6个月前患者步态冻结症状加重，行走中频繁出现突然“僵住”，尤其在转身、过门坎、情绪紧张时明显，每次冻结持续10-20秒，需他人搀扶才能缓解，每日发作5-6次。1周前在家中行走时因冻结发作摔倒，臀部着地，无明显外伤，但家属担心病情进展，遂送至我院神经内科进一步治疗。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差，夜间因震颤及夜尿（每晚2-3次）觉醒2-3次，大便3-4天1次，小便正常，体重近6个月下降3kg（现体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m²）。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片0.5g，每日3次，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，糖化血红蛋白未规律监测；否认冠心病、脑血管疾病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分钟，呼吸18次/分钟，血压135/85mmHg。神志清楚，精神稍差，营养中等，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分钟。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常（100-7=93，93-7=86，86-7=79，回答正确）。颅神经检查未见异常。四肢肌力：左上肢5级，右上肢4级，左下肢5级，右下肢4+级；四肢肌张力增高，呈铅管样，右侧较左侧明显，被动活动时阻力均匀增加。右手静止性震颤，频率4-6Hz，运动时震颤减轻，睡眠后消失。指鼻试验、跟膝胫试验右侧欠稳准，左侧正常。步态：启动延迟3-5秒，启动后步宽约8cm（正常成人步宽10-15cm），步频约60步/分钟（正常成人步频80-100步/分钟），行走过程中偶发冻结，发作时双足似粘于地面，肢体僵硬，无法迈步，持续10-20秒，需他人搀扶或给予外部提示（如推其肩部）方可缓解。平衡功能：闭目难立征阳性，睁眼时可站立30秒，闭眼后10秒内倾倒；单腿站立时间：左腿10秒，右腿8秒。病理征未引出，深浅感觉未见异常。（五）辅助检查实验室检查：血常规（2024年10月15日）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，均在正常范围。血生化（2024年10月15日）：空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（参考值4.0-6.0%），总胆固醇5.2mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.5-7.5mmol/L），钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T3、游离T4均正常，排除甲状腺功能异常所致震颤。影像学检查：头颅MRI（2024年10月15日）：脑内多发腔隙性脑梗死（双侧基底节区、侧脑室旁），脑白质疏松（Fazekas分级Ⅱ级），轻度脑萎缩，未见明显占位性病变，符合老年脑改变合并小血管病变表现。量表评估：（1）统一帕金森病评定量表（UPDRS）：2024年10月16日评估，总分68分，其中Ⅰ期（精神、行为和情绪）8分（抑郁2分，焦虑3分，认知3分），Ⅱ期（日常生活活动）22分（穿衣5分，进食4分，洗漱4分，行走5分，转身4分），Ⅲ期（运动功能）30分（震颤6分，肌张力8分，步态8分，平衡6分，手部动作2分），Ⅳ期（并发症）8分；（2）冻结步态量表（FOGQ）：2024年10月16日评估，总分18分（重度冻结步态，评分标准：0分为无冻结，1-10分为轻度，11-20分为中度，21-24分为重度）；（3）跌倒风险评估量表（Morse）：2024年10月16日评估，总分65分（高风险，≥45分为高风险，<45分为低风险）；（4）焦虑自评量表（SAS）：2024年10月16日评估，总分65分（中度焦虑，标准分≥50分为有焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度）；（5）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：2024年10月16日评估，总分12分（睡眠质量差，总分>7分为睡眠障碍）。二、护理问题与诊断依据患者病史、体格检查、辅助检查及量表评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：躯体活动障碍：与帕金森病导致的四肢肌张力增高（右侧明显）、静止性震颤、冻结步态及平衡功能障碍有关。证据支持：患者右上肢肌力4级、右下肢肌力4+级，四肢铅管样肌张力增高，右手静止性震颤（4-6Hz），FOGQ评分18分（重度冻结），步频60步/分钟，闭目难立征阳性，UPDRSⅢ期评分30分。有受伤的风险（跌倒）：与冻结步态发作频繁（每日5-6次）、平衡功能差（单腿站立最长10秒、闭目难立征阳性）、夜间觉醒次数多（2-3次/晚）及环境中潜在危险因素有关。证据支持：患者入院前1周因冻结发作跌倒1次，Morse跌倒风险评分65分（高风险），夜间需起床如厕（2-3次/晚），病房地面初期存在杂物（入院时家属放置的行李箱）。自我照顾缺陷（穿衣、进食、洗漱）：与肢体运动障碍（震颤、肌张力增高）、动作协调性下降有关。证据支持：患者穿衣需家属协助，耗时30分钟/次，进食时右手震颤导致食物洒落，洗漱时无法独立拧干毛巾，UPDRSⅡ期评分22分（日常生活活动能力受损）。焦虑：与冻结步态加重、担心跌倒致伤、疾病预后不确定及给家属增加照护负担有关。证据支持：患者SAS评分65分（中度焦虑），自述“害怕走路，担心再摔倒”“觉得自己没用，连累孩子”，情绪低落，训练初期配合度差。睡眠形态紊乱：与静止性震颤（夜间未完全消失）、夜尿频繁（2-3次/晚）、焦虑情绪有关。证据支持：患者PSQI评分12分，入睡时间>30分钟，夜间觉醒2-3次，总睡眠时间<6小时，自述“晚上手颤得睡不着，老想上厕所”。知识缺乏（患者及家属）：与对帕金森病冻结步态的发病机制、应对方法、药物服用注意事项及康复训练要点不了解有关。证据支持：家属询问“为什么突然就走不了了”“吃药要不要忌口”，患者不知如何应对冻结发作（发作时仅能等待他人协助），未进行过系统康复训练。便秘：与活动量减少（入院初期卧床时间长）、膳食纤维摄入不足、自主神经功能紊乱（帕金森病并发症）有关。证据支持：患者大便3-4天1次，粪便干结，需使用开塞露辅助排便，入院前未规律摄入蔬菜、水果。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者躯体活动能力改善：冻结步态发作频率降至每日2-3次，FOGQ评分降至15分以下；步频提升至70步/分钟以上，闭目难立征可维持睁眼站立30秒、闭眼站立15秒；能在助行器辅助下独立行走10米，无冻结发作。患者未发生跌倒事件：病房环境危险因素（如杂物、地面湿滑）全部清除，患者及家属掌握3种防跌倒技巧（如冻结发作时“停止-深呼吸-缓慢迈步”），夜间如厕时有家属陪伴。患者自我照顾能力提升：能在护士口头提示下独立完成穿衣（耗时<20分钟）、进食（无明显食物洒落）及洗漱（无需协助拧毛巾）。患者焦虑情绪缓解：SAS评分降至50分以下（正常范围），主动表达训练意愿，训练配合度提高（如主动要求进行步态训练）。患者睡眠质量改善：PSQI评分降至8分以下，入睡时间<30分钟，夜间觉醒次数≤1次，总睡眠时间≥6小时，自述“手颤对睡眠影响变小，起夜次数少了”。患者及家属掌握基础疾病知识：能说出冻结步态的2个诱发因素（转身、情绪紧张）、1种应对方法（视觉提示）及美多芭的服用时间（空腹或餐后1.5小时），家属能示范1种基础康复训练（如坐位平衡训练）。患者便秘缓解：大便次数增至1次/2天，粪便成形，无需使用开塞露辅助。（二）长期目标（出院时及出院后1个月）躯体活动障碍显著改善：冻结步态发作频率≤1次/天，FOGQ评分降至10分以下（轻度）；步频≥80步/分钟，步宽10-12cm，能独立行走20米（无需助行器），单腿站立时间≥20秒，闭目难立征阴性。无跌倒发生：患者及家属熟练掌握防跌倒措施，出院后1个月内无跌倒事件，家中环境完成适老化改造（如安装扶手、防滑垫）。自我照顾能力恢复：能完全独立完成穿衣（<10分钟/次）、进食、洗漱及如厕，无需他人协助，UPDRSⅡ期评分降至10分以下。焦虑情绪消失：SAS评分<50分，情绪稳定，积极参与社区康复活动，自述“对走路有信心，不担心跌倒了”。睡眠形态正常：PSQI评分≤7分，入睡时间<20分钟，夜间觉醒≤1次，总睡眠时间≥7小时，震颤及夜尿对睡眠无明显影响。知识掌握牢固：患者及家属能详细说出冻结步态的应对方法（3种以上）、药物不良反应及处理措施（如美多芭致恶心时的应对），家属能独立协助患者完成全套康复训练（每日3次）。排便规律：大便1次/天，粪便成形，无排便困难，能自主通过饮食及活动调节排便。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预病情观察：每日8:00、16:00评估患者肌张力、震颤程度（使用0-4级震颤评分量表）、冻结步态发作次数及持续时间，记录于护理单；每周2次（入院第3天、第7天）复评UPDRSⅢ期评分及FOGQ评分，动态调整干预方案。如入院第3天评估发现患者冻结发作时对“推肩提示”反应好，遂增加该提示方法的训练频次。运动功能训练：（1）视觉提示训练：入院第2天启动，在病房走廊地面用红色胶带粘贴宽度10cm、长度10米的直线（红色醒目，符合老年患者视觉感知特点），胶带每隔1米粘贴直径5cm的黄色圆形标记（提示迈步位置）。训练时护士站在患者侧方（右侧，因右侧肌张力更高），指导患者双眼注视胶带，双脚交替踩在胶带上行走，口令提示“看着线，迈左脚，迈右脚”，每次训练15分钟，每日3次（8:00、14:00、16:00）。入院第3天患者仍有2次冻结发作，调整胶带间距（从1米缩至0.8米），增加视觉提示强度，第5天冻结发作降至1次/训练，第7天能沿胶带独立行走10米，无冻结发作。（2）听觉提示训练：入院第3天开始，使用节拍器设定每分钟90拍的节奏（接近正常步频下限），护士先示范“跟着节拍迈步，一、二、一、二”，再指导患者跟随节拍行走，训练初期手牵手保护，待患者适应后松开手（保持1米内距离），每次20分钟，每日2次（10:00、15:00）。第5天患者能熟练跟随节拍，冻结发作时听到节拍声可在5秒内缓解，步频提升至75步/分钟。（3）平衡训练：①坐位平衡训练（入院第4天）：患者坐在床边（床栏拉起），双手交叉放于胸前，护士在前方保护，指导其身体缓慢向左右倾斜（幅度15°-20°），每侧维持5秒，左右各10次，每日2次；②站立平衡训练：患者双脚与肩同宽站立，双手握床栏，缓慢闭眼，维持站立10秒，逐渐延长至15秒（第7天达成），每日2次；③动态平衡训练：护士站在患者身后，双手扶其腰部，指导其缓慢转身360°（分4步：左-前-右-后），每日2次，第6天患者可分2步完成转身，无冻结。（4）震颤缓解训练：指导患者进行手部放松训练，如“握拳-伸指”（缓慢握拳5秒，缓慢伸指5秒，重复10次）、“腕部旋转”（顺时针、逆时针各10圈），每日3次，每次10分钟，配合温水泡手（38-40℃，10分钟/次，每日2次），缓解手部震颤，第7天患者进食时食物洒落减少。（二）防跌倒安全防护干预环境改造：入院当天协助家属移除病房地面杂物（行李箱），将床调至合适高度（床面距地面50cm，患者坐起时双脚可平放地面），床头、床尾及卫生间安装扶手（卫生间加装3处：马桶旁、洗手池旁、淋浴区），地面铺设防滑垫（卫生间及走廊），病房光线调至柔和（避免过亮或过暗，夜间开启地灯），呼叫器放于患者右手边（健侧），确保伸手可及。助行器使用指导：入院第2天根据患者身高（158cm）选择四轮助行器（带刹车，高度调节至75cm，患者握扶手时肘关节屈曲30°），护士示范使用方法：“先推助行器向前1步，再迈左脚，接着迈右脚，刹车时踩下制动杆”，指导患者反复练习（每次10分钟，每日3次），训练时护士在旁保护，第5天患者能独立使用助行器行走。跌倒应对与家属教育：入院第1天向患者及家属讲解冻结发作时的应对方法：“发作时不要慌，先停下深呼吸，然后尝试迈小步或向侧面迈步，也可以借助身边的扶手或他人的轻微推力”，示范“侧面迈步”动作（冻结时先迈外侧脚，再迈内侧脚）；告知家属24小时陪伴（尤其是夜间），患者起床时遵循“起床三部曲”：“平躺30秒→坐起30秒→站立30秒”，再行走；发放防跌倒手册，包含紧急联系电话（护士站、医生办公室），第7天家属能正确复述“起床三部曲”及冻结应对方法。夜间安全照护：评估患者夜尿原因（睡前饮水多、前列腺无异常），指导患者睡前2小时减少饮水（<200ml），睡前排空膀胱；夜间护士加强巡视（每1小时1次），发现患者有起床意愿时及时协助（如扶其坐起、协助使用助行器），第5天患者夜间觉醒次数降至1次，未发生夜间跌倒。（三）自我照顾能力训练穿衣训练：入院第3天开始，根据“先患侧后健侧、先上后下”原则指导患者穿衣：①穿上衣：先穿右袖（患侧），用左手（健侧）将右胳膊伸入袖管，拉至肩部，再穿左袖，最后系扣子（使用魔术贴替代纽扣，减少操作难度）；②穿裤子：先穿右裤腿，再穿左裤腿，坐下后提拉裤子至腰部。护士先示范，再协助患者练习（每次15分钟，每日2次），第5天患者能在口头提示下穿衣（耗时18分钟），第7天独立穿衣（耗时10分钟）。进食训练：为患者选择防滑碗（底部带吸盘）、粗柄勺子（柄径3cm，便于抓握），指导患者进食时用左手（健侧）辅助右手（患侧）握勺，“缓慢舀起食物，停顿1秒再送入口中”，避免低头进食（防止呛咳），每次进食时护士在旁观察，及时给予鼓励，第6天患者进食时无明显食物洒落，能独立完成进食。洗漱训练：在洗漱台放置防滑垫，提供长柄毛巾（便于抓握）、按压式牙膏（无需拧盖），指导患者洗漱步骤：①用左手拧开水龙头，右手持毛巾蘸水；②用左手辅助右手挤牙膏（按压式），刷牙时采用“小幅度旋转”动作（减少震颤影响）；③拧毛巾时双手配合（左手固定毛巾，右手拧干）。每日早晚训练，第7天患者能独立完成洗漱。（四）焦虑情绪护理干预心理沟通：每日与患者进行30分钟一对一沟通，采用“倾听-共情-引导”模式：先倾听患者的感受（如“我知道你现在很怕走路，担心跌倒”），表达共情（“换成我，也会有这样的担心”），再引导其关注进步（如“你今天能自己走10米了，比昨天好多了”）；鼓励患者表达对疾病的担忧，解答其疑问（如“冻结步态通过训练是可以改善的，我们一起努力”），第5天患者主动说“今天训练没跌倒，挺开心的”。放松训练：入院第2天开始指导患者进行深呼吸放松训练：“取坐位，双手放于腹部，鼻子缓慢吸气4秒（腹部鼓起），屏息2秒，嘴巴缓慢呼气6秒（腹部收缩），重复10次”，每日2次（早训练前、晚睡前）；同时进行渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次紧绷肌肉5秒、放松10秒，逐渐向上至头部，每次15分钟，睡前进行，帮助缓解焦虑、促进睡眠，第6天患者自述“深呼吸后觉得不那么慌了”。家属支持引导：与家属沟通，强调情感支持的重要性，建议家属多给予鼓励（如“妈，你今天穿衣快多了”），避免负面评价（如“你怎么这么慢”）；指导家属参与训练过程（如协助患者进行视觉提示训练），让患者感受到家庭支持，第7天家属反馈“患者愿意说话了，也愿意动了”。（五）睡眠形态紊乱护理干预震颤与夜尿干预：遵医嘱调整药物服用时间（美多芭晚餐后1.5小时服用，原时间为17:00，调整为18:30），减少夜间震颤；指导患者睡前2小时避免饮水（尤其是咖啡、茶），睡前排空膀胱，夜间如需如厕，由家属或护士协助（避免独自起床），第5天患者夜间觉醒次数降至1次，震颤对睡眠影响减轻。睡眠环境优化：保持病房安静（夜间关闭电视，家属避免大声交谈），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；为患者提供舒适枕头（高度10cm）、柔软被褥，减少睡眠干扰；睡前协助患者进行温水泡脚（38-40℃，15分钟），促进睡眠，第6天患者入睡时间缩短至20分钟。焦虑相关睡眠改善：结合放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松），睡前避免讨论疾病相关负面话题，可让家属陪伴聊天（聊轻松话题，如家庭琐事），帮助患者放松心情，第7天患者总睡眠时间增至6.5小时，PSQI评分降至7分（睡眠正常）。（六）知识缺乏护理干预（健康教育）疾病知识教育：入院第2天采用PPT（图文并茂，字体放大至32号）为患者及家属讲解帕金森病冻结步态知识：①发病机制：“大脑里的多巴胺减少，导致运动控制变差，所以会突然走不了”；②诱发因素：转身、过门坎、情绪紧张、疲劳；③应对方法：视觉提示（看直线）、听觉提示（跟着节拍）、侧面迈步；发放疾病知识手册（字体放大，配图片），并进行提问反馈（如“冻结时可以怎么做”），确保掌握。药物护理教育：详细讲解患者服用药物的作用、剂量、时间及不良反应：①美多芭（0.25g，每日3次，7:00、12:00、18:30）：改善运动症状，需空腹或餐后1.5小时服用（避免与高蛋白食物同服，影响吸收），不良反应可能有恶心、异动症；②普拉克索（0.125mg，每日3次，与美多芭同时间）：辅助改善震颤和冻结步态，可能有头晕、嗜睡；③硝苯地平（30mg，每日1次，8:00）：降血压，可能有面部潮红；④二甲双胍（0.5g，每日3次，餐后）：降血糖，可能有胃肠道不适。制作用药时间表（贴于床头），指导患者及家属记录服药情况，避免漏服、错服，第7天家属能正确说出所有药物的服用时间及注意事项。康复训练教育：向患者及家属示范所有康复训练方法（视觉提示、听觉提示、平衡训练、震颤缓解训练），讲解训练频次（如视觉提示训练15分钟/次，3次/天）、注意事项（训练时避免疲劳，出现头晕立即停止）；发放训练指导手册（图文并茂，标注每个动作的要点），让家属现场操作，护士纠正错误（如家属协助平衡训练时未保护好患者腰部），确保家属能独立协助患者完成训练。便秘与营养教育：指导患者增加膳食纤维摄入（每日≥25g，如芹菜、韭菜、苹果、香蕉），每日饮水1500-2000ml（分多次饮用，避免一次性大量饮水），配合腹部按摩（顺时针，每次10分钟，每日2次，餐后1小时），促进肠道蠕动；告知患者适量活动（如每日行走30分钟）也能改善便秘，第6天患者大便1次/2天，无需开塞露，第7天大便成形，1次/天。（七）出院指导与随访计划出院前1天（2024年10月22日）进行出院指导：家庭环境改造：指导家属在家中走廊贴红色直线（视觉提示），卫生间、卧室安装扶手，地面铺防滑垫，移除障碍物（如门槛、地毯边缘）。康复训练：强调坚持每日训练，制定训练计划（早：视觉提示训练15分钟+平衡训练10分钟；中：听觉提示训练20分钟+震颤缓解训练10分钟；晚：步态训练15分钟+腹部按摩10分钟），家属每日记录训练情况（冻结发作次数、行走距离）。用药与复查：告知患者按时服药，不可自行调整剂量，出现恶心、头晕、异动症等及时就诊；出院后1个月（2024年11月22日）到神经内科门诊复查，复查项目包括UPDRS评分、FOGQ评分、空腹血糖、糖化血红蛋白。随访：建立随访档案，出院后第1周、第2周、第4周进行电话随访，了解训练情况、冻结发作次数、有无跌倒及药物不良反应，及时调整护理方案；留存护士联系方式，方便患者及家属随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2024年10月22日出院，住院7天，出院时各项指标较入院时明显改善：躯体活动：FOGQ评分9分（轻度冻结），冻结发作频率1次/天，步频80步/分钟，步宽11cm，闭目难立征阴性，单腿站立时间25秒，UPDRSⅢ期评分18分（较入院下降12分），能独立行走20米（无需助行器）。安全与自我照顾：住院期间无跌倒发生，Morse评分降至35分（低风险）；能独立穿衣（10分钟/次）、进食（无洒落）、洗漱，UPDRSⅡ期评分8分（较入院下降14分）。心理与睡眠：SAS评分42分（正常），情绪积极，主动参与训练；PSQI评分6分，入睡时间<20分钟，夜间觉醒1次，总睡眠时间7小时。其他：大便1次/天（成形），空腹血糖7.0mmol/L，患者及家属能熟练掌握药物服用方法、康复训练要点及防