老年舍格伦综合征涎腺个案护理

老年舍格伦综合征涎腺个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，68岁，退休教师，因“口干、眼干3年，加重伴右侧腮腺肿胀1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；育有1女，女儿体健，患者日常生活可自理，家庭支持良好。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现口干症状，进食固体食物（如馒头、米饭）时需饮水辅助吞咽，未重视；随后逐渐出现眼干，伴双眼异物感、烧灼感，偶有视物模糊，曾自行购买“人工泪液”滴眼，症状可暂时缓解，但反复发作。1周前患者无明显诱因出现右侧腮腺区肿胀，无疼痛、发热，无张口受限，进食时肿胀无明显加重，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“干燥综合征？腮腺肿胀原因待查”收入我科。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重58kg，身高158cm，BMI23.2kg/m²（正常范围）。专科检查：右侧腮腺区弥漫性肿胀，范围约3cm×4cm，质地柔软，边界不清，无压痛，表面皮肤温度正常，无红肿、破溃；左侧腮腺及双侧颌下腺未触及肿大；口腔黏膜干燥，舌面光滑、呈“镜面舌”样改变，舌缘可见2处0.3cm×0.5cm浅表裂纹，无渗血；双侧腮腺导管口无红肿，挤压腮腺无脓性分泌物溢出；口腔内牙齿无明显龋坏，牙龈无红肿出血；双眼结膜轻度充血，角膜透明，无溃疡，闭眼时睑裂闭合完全。全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢关节无肿胀、畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞5.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比30%（正常20%-40%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生化全套：空腹血糖5.3mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常0-40U/L），血肌酐68μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围；免疫指标：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阳性，类风湿因子（RF）18IU/ml（正常0-20IU/ml），C反应蛋白（CRP）6.5mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）28mm/h（正常0-20mm/h，轻度升高）。专科检查：（1）唾液流量测定：静息唾液流量0.1ml/min（正常成人≥0.3ml/min，明显降低），刺激后唾液流量（用柠檬酸棉签刺激舌背）0.5ml/min（正常成人≥1.0ml/min，降低）；唾液pH值6.2（正常口腔pH值6.6-7.1，轻度酸性）。（2）泪液分泌试验（Schirmer试验）：双眼均为3mm/5min（正常≥10mm/5min，明显降低）；泪膜破裂时间（BUT）：双眼均为5秒（正常≥10秒，缩短）。（3）涎腺超声：双侧腮腺、颌下腺实质回声不均匀，可见散在分布的低回声区，右侧腮腺内可见1处1.2cm×0.8cm低回声结节，边界清，形态规则，未见明显血流信号；双侧腮腺导管无扩张，未见结石或占位性病变。（4）唇腺活检：于下唇内侧取0.5cm×0.5cm唇腺组织，病理检查示：腺泡萎缩，腺体内可见淋巴细胞浸润，形成≥1个淋巴细胞灶（每4mm²组织内淋巴细胞数≥50个为1个灶），符合舍格伦综合征（干燥综合征）病理改变。（五）诊断结果结合患者症状、体征及辅助检查，符合2016年美国风湿病学会（ACR）舍格伦综合征分类标准，确诊为：1.舍格伦综合征（干燥综合征）；2.高血压2级（中危）。二、护理问题与诊断（一）口腔黏膜受损与唾液分泌减少（静息唾液流量0.1ml/min）、唾液黏滞度增加导致口腔自洁能力下降、舌面裂纹形成有关；表现为口腔黏膜干燥、舌面裂纹、进食时需饮水辅助。（二）舒适度改变（口干、眼干）与涎腺、泪腺功能减退导致唾液（静息唾液流量0.1ml/min）、泪液（Schirmer试验3mm/5min）分泌不足有关；表现为口干、眼干、双眼异物感、视物模糊。（三）焦虑与疾病慢性迁延（口干眼干3年）、症状反复、担心预后及长期服药副作用有关；表现为入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），患者主诉“担心病好不了，以后一直口干眼干”。（四）知识缺乏与对舍格伦综合征的病因、治疗方案、自我护理方法不了解有关；表现为患者入院时无法说出疾病名称，不知晓用药目的，未掌握口腔、眼部护理技巧。（五）潜在并发症：腮腺感染与唾液分泌减少导致口腔细菌定植风险增加、右侧腮腺已存在肿胀有关；潜在表现为腮腺肿胀加重、疼痛、发热、导管口溢脓。（六）体液不足（潜在）与口干导致饮水需求增加、唾液分泌减少影响体液平衡有关；潜在表现为尿量减少（＜1000ml/d）、口唇干燥加重、皮肤弹性减退。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者口腔黏膜干燥症状缓解，舌面裂纹无加重，进食时饮水频率减少（从每口食物需饮水降至每3-5口食物需饮水1次）。患者口干、眼干舒适度提升，口干视觉模拟评分（VAS）从8分（0-10分，10分为最严重）降至5分以下，眼干VAS评分从7分降至4分以下。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），能主动与护士交流疾病相关问题。患者能说出舍格伦综合征的2个核心症状（口干、眼干）及1种基础护理方法（如口腔漱口、人工泪液使用）。患者无腮腺感染迹象，右侧腮腺肿胀无加重，体温维持在36.0-37.2℃。（二）长期目标（入院1-4周，出院后1个月）患者口腔黏膜完整，舌面裂纹愈合，静息唾液流量提升至0.2ml/min以上，刺激后唾液流量提升至0.8ml/min以上；掌握正确的口腔护理方法，每日口腔护理≥3次。患者口干、眼干症状稳定，口干VAS评分维持在3分以下，眼干VAS评分维持在2分以下；能规范使用人工泪液，无眼部并发症（如角膜溃疡）。患者焦虑情绪稳定，SAS评分维持在50分以下，能以积极心态面对疾病，主动参与康复护理。患者完全掌握疾病知识（病因、用药、自我护理、复查计划），用药依从性达90%以上（漏服药物次数≤1次/周）。患者出院后1个月内无腮腺感染、肿胀复发，体液平衡稳定（每日饮水量1500-2000ml，尿量1000-1500ml/d）。四、护理过程与干预措施（一）口腔黏膜受损护理口腔清洁护理：（1）指导患者每日早晚使用软毛牙刷（刷头直径0.8cm，刷毛硬度适中）配合含氟牙膏刷牙，刷牙时间≥3分钟，采用“巴氏刷牙法”（刷毛与牙面呈45°角，轻柔旋转刷牙）；餐后30分钟内用0.9%生理盐水或2%碳酸氢钠溶液漱口，每次含漱30秒后吐出，每日3-4次，保持口腔湿润、中和口腔酸性环境（入院时口腔pH6.2，目标维持在6.5以上）。（2）对于舌面裂纹，每日用无菌棉签蘸取重组人表皮生长因子凝胶（20g/支）轻轻涂抹2次，涂抹后30分钟内禁止进食饮水，促进黏膜修复；每日观察裂纹愈合情况，记录裂纹长度、深度及有无渗血，入院第3天观察到舌面裂纹深度变浅，无渗血。唾液分泌促进：（1）遵医嘱给予毛果芸香碱片（5mg/片），每次1片，每日3次，餐前30分钟口服，通过兴奋M胆碱受体促进唾液分泌；服药前告知患者药物可能出现的不良反应（如出汗增多、轻微腹痛、尿频），并监测用药后反应，患者服药2天后出现轻微出汗，告知其增加饮水量即可缓解，无需调整剂量，后续未再出现其他不适。（2）指导患者进行涎腺按摩，每日2次，每次10分钟：双手洗净后，用食指、中指指腹轻柔按摩双侧腮腺（从耳后向前下方按摩）、颌下腺（从下颌骨下缘向舌根部按摩），力度以患者感觉舒适、无疼痛为宜，促进涎腺导管通畅，增加唾液排出。饮食护理：避免食用辛辣、过烫（温度≤40℃）、坚硬食物（如辣椒、火锅、坚果），减少对口腔黏膜的刺激；指导患者选择清淡、柔软、富含水分的食物，如粥、软面条、蒸蛋、冬瓜、梨等，每日饮食中增加汤类摄入（如番茄蛋汤、冬瓜汤），每次200-300ml，每日2次；避免高盐、高糖食物（如咸菜、糖果），防止加重口干、增加口腔细菌滋生风险。口腔评估：每日采用口腔黏膜评估量表（OMAS）评估口腔黏膜情况，记录黏膜完整性、湿润度、舌面状态及疼痛评分（NRS评分），入院时OMAS评分8分（中度受损），NRS评分4分，经护理3天后OMAS评分降至4分（轻度受损），NRS评分降至2分，患者主诉“舌头不那么疼了，吃饭时舒服些”。（二）舒适度改变（口干、眼干）护理口干护理：（1）饮水指导：制定个性化饮水计划，告知患者少量多次饮水，每次50-100ml，间隔1-2小时，避免一次性大量饮水导致腹胀；夜间睡前在床头放置温水（温度25-30℃），方便患者口渴时饮用；记录每日饮水量和尿量，入院第1天患者饮水量1200ml，尿量900ml，经指导后第2天饮水量达1800ml，尿量1200ml，符合体液平衡要求。（2）环境湿度调节：病房内放置加湿器，将湿度控制在50%-60%，每日更换加湿器水箱内的水，每周清洁加湿器滤网，防止细菌滋生；告知患者避免长时间处于空调环境中，如需使用空调，可在空调出风口放置湿毛巾，增加空气湿度。眼干护理：（1）泪液补充：遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液（0.1%，5ml/支），每次1滴，每日4次，滴入下眼睑结膜囊内；滴药前指导患者洗净双手，头向后仰，用食指拉开下眼睑，眼球向上看，将药液滴入结膜囊内，避免药液瓶口接触眼睑或睫毛，防止污染；滴药后闭眼1-2分钟，轻轻按压内眼角（泪囊区）30秒，减少药液经鼻泪管流失，促进吸收。（2）眼部保护：指导患者避免长时间看手机、电视（每次不超过30分钟），每30分钟闭目休息5分钟或远眺，防止眼睛疲劳；外出时佩戴防风镜，避免风沙、强光刺激眼睛；禁止用手揉眼，防止角膜损伤；每日观察眼部结膜充血、异物感情况，入院第3天患者双眼结膜充血减轻，眼干VAS评分从7分降至3分。（三）焦虑护理心理评估与沟通：入院当天使用SAS量表评估患者焦虑程度（评分65分，中度焦虑），通过一对一沟通了解焦虑原因：患者担心疾病无法治愈、长期口干眼干影响生活质量、服药有副作用。针对这些顾虑，每日安排15-20分钟与患者沟通，用通俗易懂的语言解释舍格伦综合征的病因（自身免疫性疾病，与机体免疫紊乱有关）、治疗方案（药物缓解症状+长期自我护理，而非“无法治愈”）、预后（多数患者经规范护理后症状可稳定，不影响寿命），并结合患者的检查结果（如唇腺活检提示轻度浸润，无内脏受累）说明病情严重程度，减轻其对疾病的恐惧。案例支持与情感疏导：向患者展示2例同类老年患者的康复案例（隐去姓名、联系方式等隐私信息），案例中患者经1个月护理后口干眼干明显缓解，能正常进食、生活，增强患者治疗信心；倾听患者的感受，如“口干时特别难受，感觉嘴里像着火”，给予共情回应“我能理解这种不舒服，咱们一起想办法缓解”，让患者感受到被理解和支持。放松训练与家庭参与：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟：取仰卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复进行，同时播放舒缓的古典音乐（如《月光奏鸣曲》），帮助患者放松；联系患者女儿，告知其患者的心理状态，指导女儿多通过电话、视频或来院探望给予鼓励，如“妈，你好好配合治疗，等你出院咱们一起做饭”，让患者感受到家庭支持。入院第3天再次评估SAS评分，降至48分（轻度焦虑），患者说“现在知道只要好好护理就能控制，心里不那么慌了”。（四）知识缺乏护理分阶段健康宣教：根据患者年龄（68岁，记忆能力稍减退）和文化程度（小学），制定分3次的宣教计划（入院第1、2、3天），每次30分钟，采用“讲解+演示+图文手册”结合的方式，手册字体放大至四号字，图文并茂：（1）入院第1天：讲解疾病基本知识，包括核心症状（口干、眼干，部分患者可能出现关节痛、皮肤干燥）、诊断依据（结合患者的唇腺活检、唾液流量测定结果说明）、治疗原则（“对症治疗为主，控制症状，预防并发症”，而非“根治”），用通俗语言解释“自身免疫”：“就像身体里的‘防御部队’认错了目标，攻击了自己的涎腺、泪腺，导致它们分泌减少”。（2）入院第2天：讲解用药知识，重点介绍毛果芸香碱片和玻璃酸钠滴眼液：毛果芸香碱片“帮助唾液腺工作，多分泌唾液，缓解口干”，剂量5mg/次、3次/日，餐前吃效果更好，不良反应“可能会多出汗、想上厕所，多喝水就能缓解，不用怕”；玻璃酸钠滴眼液“像人工眼泪一样，滋润眼睛，缓解干痒”，用法“每次1滴，每天4次，滴在眼睛下方的‘小口袋’里”，并现场演示滴眼液的正确使用方法，让患者模仿操作，纠正其“滴在眼球正中央”的错误动作。（3）入院第3天：讲解自我护理方法，包括口腔护理（刷牙、漱口、涎腺按摩的具体步骤）、眼部护理（避免揉眼、外出戴防风镜）、饮食禁忌（忌辛辣过烫、高盐高糖）、复查计划（出院后1个月复查唾液流量、ESR，3个月复查免疫指标），并发放“自我护理清单”，清单上列出每日需完成的护理项目（如“早晚刷牙，餐后漱口”“每日按摩涎腺2次”），方便患者对照执行。效果评价：每次宣教后采用“提问+操作”的方式评估掌握情况，如提问“毛果芸香碱片每天吃几次？”“口干时用什么漱口？”，让患者演示滴眼液使用和涎腺按摩方法，正确率≥80%视为掌握。入院第3天评估，患者能正确说出用药剂量、漱口液种类，规范完成滴眼液滴注和涎腺按摩，知识掌握良好。（五）潜在并发症（腮腺感染）预防护理病情观察：每日观察右侧腮腺肿胀范围、质地、压痛情况，监测体温（每日4次，8:00、12:00、16:00、20:00），挤压腮腺导管口观察有无分泌物（脓性或清亮），记录观察结果。入院期间患者右侧腮腺肿胀逐渐减轻（入院第7天肿胀范围缩小至1.5cm×2cm），质地变软，无压痛，体温维持在36.5-36.8℃，导管口无分泌物，无感染迹象。局部护理：遵医嘱给予右侧腮腺区热敷，使用温度可控的电热毯（温度设定50-55℃），用毛巾包裹后敷于肿胀部位，每次15-20分钟，每日2次；热敷前用体温计测量热敷部位皮肤温度（确保37-38℃，避免烫伤老年患者皮肤），热敷过程中每5分钟询问患者感受，如有皮肤发红、疼痛立即停止。热敷可促进腮腺局部血液循环，减轻肿胀，降低感染风险。感染预防：指导患者保持口腔清洁，避免口腔细菌逆行感染涎腺；如出现腮腺肿胀加重、疼痛、发热（体温≥38.5℃）或导管口溢脓，立即告知医护人员，及时进行血常规、C反应蛋白及涎腺超声检查，必要时遵医嘱使用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）。（六）潜在体液不足预防护理饮水监测：每日记录患者饮水量（目标1500-2000ml）和尿量（目标1000-1500ml/d），观察尿液颜色（正常为淡黄色，如颜色加深提示饮水不足）；每周测量体重1次，观察体重变化（如体重1周内下降≥2kg，需警惕脱水）。入院期间患者每日饮水量维持在1800-2000ml，尿量1200-1400ml/d，尿液颜色淡黄色，体重稳定在58kg，无体液不足迹象。饮食调整：指导患者食用富含水分的食物（如西瓜、梨、黄瓜、粥类），每日摄入新鲜蔬果≥500g，汤类≥400ml（分2次食用）；避免食用高盐食物（如咸菜、腌肉），每日盐摄入量≤5g，防止渗透压升高导致水分流失；如患者出现食欲下降，及时与营养师沟通，调整饮食口味（如清淡的番茄蛋汤、冬瓜丸子汤），保证水分和营养摄入。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者共住院10天，出院时各项指标及症状均明显改善：口腔黏膜：舌面裂纹完全愈合，口腔黏膜湿润，OMAS评分降至2分（基本正常）；唾液流量测定：静息唾液流量0.23ml/min，刺激后唾液流量0.88ml/min，均较入院时提升；口腔pH值6.8，恢复正常；进食时无需频繁饮水，可正常食用馒头、米饭。舒适度：口干VAS评分降至2分，眼干VAS评分降至1分，双眼异物感消失，无视物模糊；每日饮水量维持在1800ml，尿量1300ml，体液平衡稳定。心理状态：SAS评分45分，焦虑情绪稳定，能主动向护士询问出院后的护理注意事项，对疾病预后持积极态度。知识与技能：能完整说出舍格伦综合征的症状、用药方法及自我护理措施，规范完成口腔护理、涎腺按摩和滴眼液使用，用药依从性良好（住院期间无漏服药物）。并发症预防：右侧腮腺肿胀完全消退，无感染、发热等并发症，出院时复查涎腺超声提示双侧腮腺回声较前均匀，右侧低回声结节消失。出院后1个月电话随访，患者无口干眼干加重，无腮腺肿胀复发，能坚持每日自我护理，用药依从性达95%。（二）护理亮点个性化护理适配老年患者特点：针对患者68岁、记忆稍减退的特点，采用分阶段宣教、放大字体手册、操作演示等方式，避免“一次性灌输”导致的知识遗忘；考虑到老年患者皮肤感觉减退，腮腺热敷改用温度可控电热毯，而非传统热水袋，降低烫伤风险，体现对老年患者的细节关注。多维度干预覆盖生理-心理-社会需求：不仅关注口腔、眼部等生理症状的缓解，还通过心理疏导、家庭参与解决焦虑问题，通过健康宣教提升患者自我管理能力，形成“症状护理-心理支持-知识普及”的完整护理体系，符合生物-心理-社会医学模式。可衡量的护理目标与效果评估：每个护理问题均设定具体、可量化的目标（如唾液流量、VAS评分、SAS评分），并通过每日评估、阶段性复查（如入院第3天、出院时）验证护理效果，避免“护理措施与效果脱节”，确保护理质量可控。（三）护理不足与改进措施不足1：出院前患者对“突发症状应急处理”的知识掌握不够全面，如被问及“出院后突然出现腮腺肿胀、发热怎么办”时，患者仅能回答“去医院”，无法说出临时处理措施（如局部冷敷、暂停酸性食物）。改进措施：补充“应急处理宣教”内容，制作“应急卡片”，卡片上明确写出突发腮腺肿胀（冷敷、停酸性食物）、眼干加重（增加人工泪液次数，避免揉眼）、口干加重（增加饮水，使用漱口液）的临时处理方法，及主管医生联系方式、医院急诊电话，交给患者随身携带；出院前通过“情景模拟”提问（如“假设现在你在家突然腮腺肿了，先做什么？”）强化记忆，确保患者掌握应急步骤。不足2：涎腺按摩的依从性监督存在漏洞，住院期间依赖护士提醒，患者出院后可