老年双相情感障碍个案护理

老年双相情感障碍个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）基本资料张某，女，72岁，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。患者日常与配偶同住，配偶身体健康，子女每周探望1-2次，家庭支持系统基本完善。患者既往性格开朗，退休后积极参与社区活动，近2个月因情绪异常逐渐脱离社交圈。（二）现病史患者于入院前2个月无明显诱因出现情绪异常波动，初始表现为情绪高涨，自称“心情像年轻时获奖一样好，浑身有使不完的劲”，每日凌晨3点左右醒来后无法再次入睡，白天频繁外出购物，1个月内花费近2万元购买保健品、衣物等非必要物品。与人交谈时滔滔不绝，话题转换频繁，从“社区买菜”突然跳转至“年轻时教过的学生”，再到“子女的工作规划”，他人难以打断，若家属劝阻其购物或提醒休息，会出现易怒情绪，甚至与家属发生争吵。入院前1周，患者情绪突然转为低落，整日卧床，不愿起身洗漱，拒绝进食，每日进食量仅为平时的1/3，自述“活着没意义，就是给子女添麻烦”，曾在配偶面前提及“不如喝农药算了”，子女发现后立即陪同至我院精神科门诊就诊。门诊完善精神科量表评估后，以“双相情感障碍，目前为混合发作”收入院，患者入院时无自伤、自杀行为，无冲动伤人行为，但对住院治疗存在抵触情绪。（三）既往史与个人史既往史：患者有高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，服用二甲双胍0.5gtid，空腹血糖维持在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史，否认手术、外伤史。个人史：患者为家中长女，自幼学习成绩优异，成年后从事教师工作38年，工作期间表现突出，多次获得“优秀教师”称号。退休后初期生活规律，积极参与社区广场舞、书法班活动。无吸烟、饮酒史，无特殊不良嗜好。家族史：患者母亲生前有“抑郁症”病史，具体治疗情况不详，父亲及子女无精神疾病病史。（四）体格检查与辅助检查体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg（入院时未规律服药3天）；身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²（接近正常范围下限）。心肺听诊未闻及异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：神志清楚，颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，步态平稳但动作稍迟缓。辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L（均在正常范围）；空腹血糖8.2mmol/L（高于正常范围3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L（均正常）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L（正常）；血锂浓度（入院时）0.3mmol/L（未服药状态）。影像学检查：头颅CT示脑实质内可见散在腔隙性脑梗死灶（提示老年脑改变，无急性缺血或出血病变）；胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显异常。心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。（五）精神状态评估意识清晰，定向力完整，能准确回答当前时间、住院地点及自身姓名、家属姓名。感知觉：未查及幻觉、错觉，无感知综合障碍。思维：躁狂发作时可见思维奔逸，语速快，话题随境转移，偶有音联、意联（如说“苹果”后立即接“平安”，再转到“安全”）；抑郁发作时思维迟缓，回答问题需等待10-20秒，自述“脑子像生锈一样转不动”；无思维破裂、被害妄想等精神病性症状。注意力：躁狂期注意力不集中，交谈时频繁看向窗外，易被走廊脚步声、电话铃声干扰；抑郁期注意力相对集中，但对周围事物缺乏兴趣，不愿主动关注外界信息。记忆力：近事记忆稍减退，无法准确回忆入院前3天的饮食内容；远事记忆正常，能清晰回忆结婚时间、子女出生年月及退休时间。智能：粗测智能正常，能完成100-7=93、93-7=86的连续减法计算，能正确识别常见物品（如钢笔、手表），能说出3种以上水果名称。自知力：入院时自知力缺乏，否认自身存在“精神疾病”，认为“情绪好是正常的，情绪差是因为没休息好”；入院1周后自知力部分恢复，承认“有时情绪太激动，可能有点不正常”，但仍拒绝承认“需要长期服药”。情绪与行为：采用杨氏躁狂量表（YMRS）评分22分（重度躁狂，评分标准：0-6分为正常，7-13分为轻度，14-19分为中度，20-25分为重度）；汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分18分（中度抑郁，评分标准：0-7分为正常，8-17分为轻度，18-24分为中度，≥25分为重度）。行为方面，躁狂期有冲动购物、言语增多、活动量增加表现；抑郁期有卧床少动、拒绝社交、食欲减退表现，无自伤、自杀行为及冲动伤人行为。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题睡眠形态紊乱：与双相情感障碍躁狂发作导致交感神经兴奋、抑郁发作导致睡眠节律紊乱有关。表现为患者入院前每日睡眠时长仅3-4小时，入睡困难（需1-2小时才能入睡），易早醒（凌晨3点左右醒来后无法再睡），入院后仍存在入睡延迟、睡眠片段化现象。营养失调（低于机体需要量）：与抑郁发作导致食欲减退、躁狂发作导致能量消耗增加有关。表现为患者入院前1周每日进食量约200-300g（仅为平时的1/3），体重较1个月前下降3kg，BMI20.8kg/m²（接近正常范围下限），入院时血清白蛋白34g/L（略低于正常范围35-50g/L）。有受伤的风险：与躁狂发作导致冲动行为、老年患者平衡能力下降、高血压导致头晕有关。表现为患者入院时曾因家属劝阻购物欲起身推倒椅子，日常行走时偶有步态不稳，入院时血压150/95mmHg，存在头晕发作可能。血糖、血压控制不佳：与患者近期饮食不规律、未规律服用降压药和降糖药有关。表现为入院时空腹血糖8.2mmol/L，血压150/95mmHg，均高于平时控制水平。（二）心理层面护理问题情绪不稳定（躁狂/抑郁混合发作）：与双相情感障碍病理生理机制（如神经递质紊乱、神经内分泌失调）有关。表现为患者情绪在“兴奋高涨”与“低落悲观”之间频繁波动，每日波动2-3次（上午情绪高涨、下午情绪低落），YMRS评分22分、HAMD-17评分18分。焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及给家属带来负担有关。表现为患者入院后频繁询问护士“我是不是得了绝症”“什么时候能出院”，夜间偶有烦躁、出汗、心慌症状，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（中度焦虑）。自知力缺乏：与精神疾病导致的自知力损害有关。表现为入院时患者否认自身存在精神疾病，拒绝服用抗精神病药物，认为“只是情绪不好，休息几天就好”。自我认同紊乱：与抑郁发作导致自我价值感降低有关。表现为患者自述“我现在就是个废人，什么都做不了，还拖累子女”，对既往喜爱的书法、广场舞等活动完全失去兴趣。（三）社会层面护理问题社交孤立：与抑郁发作导致社交退缩、躁狂发作导致他人回避有关。表现为患者入院前1周未与亲友联系，入院后不愿与其他患者交谈，其他患者因其躁狂时“话多、爱争辩”而主动回避。家庭应对无效：与家属对双相情感障碍知识缺乏、应对患者情绪波动的技巧不足有关。表现为患者家属自述“不知道她情绪好时怎么劝她不花钱，情绪差时怎么让她吃饭”，入院时家属因焦虑出现情绪紧张、手足无措的表现。知识缺乏（患者及家属）：与未接受过双相情感障碍相关健康教育有关。表现为患者及家属不了解疾病的病因、治疗方案、药物不良反应及复发预防措施，家属曾提出“能不能不吃药，靠心理调节治好”的疑问。三、护理计划与目标（一）短期护理计划与目标（入院1周内）睡眠形态紊乱：目标为患者每日睡眠时长增加至5-6小时，入睡时间缩短至30分钟内，睡眠片段化次数减少至1次以内。措施：为患者安排单人病房，保持病房安静（夜间关闭病房灯光，拉上窗帘，护理操作尽量集中进行）；睡前1小时协助患者完成洗漱，避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品；遵医嘱给予佐匹克隆3.75mgqn（小剂量起始，避免与锂盐产生不良相互作用）；每日记录患者入睡时间、觉醒次数、总睡眠时长。营养失调：目标为患者每日进食量增加至平时的2/3（约500-600g），体重不再下降，血清白蛋白维持在34g/L以上。措施：提供患者喜爱的清淡饮食（家属反馈其喜欢小米粥、面条、炒青菜），抑郁期采用少量多餐模式（每日5-6餐，每餐量100-150g）；躁狂期及时补充水分（每日饮水1500-2000ml，分多次给予）；每日记录进食量，每周测量体重1次；遵医嘱给予复合维生素B片1片tid，补充能量消耗。情绪不稳定：目标为患者YMRS评分降至15分以下（中度以下躁狂），HAMD-17评分降至12分以下（轻度以下抑郁），每日情绪波动次数减少至1次以内。措施：遵医嘱给予碳酸锂0.25gbid（起始剂量），入院第3天根据情绪情况加量至0.5gbid；每周监测血锂浓度1次，维持在0.6-0.8mmol/L（老年患者推荐较低治疗浓度）；躁狂期减少环境刺激（如避免病房内人员过多、噪音过大），抑郁期增加陪伴（每日家属探视1次，每次30分钟）；每日采用YMRS、HAMD-17量表评估情绪状态，记录情绪波动时间及诱发因素。血糖、血压控制：目标为患者空腹血糖降至7.0mmol/L以下，血压降至140/90mmHg以下。措施：遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgbid、二甲双胍0.5gtid，每日定时提醒患者服药；低盐低脂糖尿病饮食（每日盐摄入量＜5g，碳水化合物摄入量控制在200-250g）；每日监测血压2次（早餐后、晚餐后）、空腹血糖1次，记录监测结果，异常时及时告知医生。（二）中期护理计划与目标（入院2-4周）睡眠形态紊乱：目标为患者每日睡眠时长维持在6-7小时，入睡时间＜20分钟，睡眠质量改善（患者自述“睡醒后精力充沛”）。措施：根据患者睡眠情况调整佐匹克隆剂量（维持3.75mgqn或酌情减量）；指导患者进行睡前放松训练（如深呼吸训练：吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次；渐进式肌肉放松：从脚趾开始逐部位紧张、放松）；每周评估睡眠质量，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分，目标评分＜7分（正常范围）。营养失调：目标为患者每日进食量恢复至正常水平（约800g），体重恢复至入院前1个月水平（55kg），BMI达到22kg/m²左右，血清白蛋白恢复至35g/L以上。措施：联合临床营养师制定个性化饮食计划（每日总热量1800kcal，其中蛋白质60g、碳水化合物250g、脂肪50g）；根据血糖变化调整饮食结构，如餐后血糖偏高时减少精制碳水化合物摄入，增加膳食纤维（如芹菜、菠菜）；每周测量体重1次，每2周复查血清白蛋白1次。情绪不稳定：目标为患者YMRS评分降至10分以下（轻度以下躁狂），HAMD-17评分降至7分以下（正常范围），情绪波动次数减少至每周1-2次。措施：维持碳酸锂0.5gbid剂量，根据情绪评分及血锂浓度（每2周监测1次）调整药物；开展情绪管理训练（每周2次，每次30分钟），帮助患者识别情绪变化的征兆（如“心跳加快、话多时可能是躁狂发作前兆”“不想说话、四肢无力时可能是抑郁发作前兆”）；鼓励患者记录情绪日记，每日记录情绪状态、诱发事件及应对方式。自知力与自我认同：目标为患者自知力恢复（能主动承认自身患有双相情感障碍，愿意配合治疗），自我认同紊乱改善（患者能说出自身3个以上优点，愿意尝试参与既往喜爱的活动）。措施：每周开展1次疾病知识讲座（30分钟），用通俗语言讲解双相情感障碍的病因、治疗方法、药物作用及复发预防；采用“认知重构”技巧，帮助患者纠正负性认知（如患者说“我是废人”时，引导其回忆“你曾是优秀教师，培养了很多学生，这是很有价值的”）；鼓励患者参与病房内的书法活动（每周1次），从简单的笔画练习开始。家庭应对能力：目标为家属能掌握至少3种应对患者情绪波动的技巧，能正确监测患者的情绪、睡眠、饮食情况。措施：每周组织1次家属座谈会（30分钟），邀请医生、护士共同参与，讲解躁狂期（如不与患者争辩、转移注意力）、抑郁期（如陪伴、鼓励进食）的应对技巧；指导家属记录患者每日的情绪状态、睡眠时长、进食量，每周与护士沟通1次记录情况；为家属提供双相情感障碍健康教育手册，解答家属疑问。（三）长期护理计划与目标（入院1-3个月及出院后）生理状况维持：目标为患者睡眠、饮食维持正常水平，血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，血锂浓度维持在0.6-0.8mmol/L，无明显药物不良反应。措施：出院后继续遵医嘱服用碳酸锂0.5gbid、硝苯地平缓释片20mgbid、二甲双胍0.5gtid，指导患者及家属正确识别药物不良反应（如锂盐可能导致的口干、手抖、多尿），出现不适及时就医；定期复查（出院后1周、1个月、3个月各复查1次血锂浓度、肝肾功能，每月复查1次血压、血糖）；保持规律作息（每日固定入睡、起床时间）、均衡饮食，避免暴饮暴食或过度节食。心理状况稳定：目标为患者情绪稳定，YMRS评分＜7分、HAMD-17评分＜8分，能自主运用情绪管理技巧应对轻微情绪波动，无躁狂或抑郁复发。措施：出院后继续接受心理疏导（每周1次，门诊或线上方式），巩固情绪管理技巧；鼓励患者坚持记录情绪日记，每月与心理治疗师沟通1次日记内容；指导患者在情绪波动时采用放松训练、转移注意力（如听音乐、散步）等方式自我调节。社会功能恢复：目标为患者出院后1个月内恢复与亲友的正常交往（每周与亲友见面1-2次），2个月内参与社区活动（如广场舞、书法班），3个月内社会功能恢复至发病前水平。措施：指导家属协助患者重建社交圈，如陪同患者拜访老同事、参与家庭聚会；与社区卫生服务中心合作，为患者推荐适合的社区活动；定期随访时评估社会功能恢复情况，如患者出现社交退缩，及时调整干预措施。知识掌握与复发预防：目标为患者及家属能熟练掌握双相情感障碍的疾病知识、药物管理方法及复发预警信号（如睡眠减少、情绪突然高涨或低落），患者服药依从性达到90%以上。措施：出院时为患者及家属发放“复发预防手册”，明确复发预警信号及应对措施；每3个月组织1次病友交流会，邀请康复良好的患者分享经验；通过电话随访（出院后1周、2周、1个月、3个月）提醒患者按时服药、定期复查，评估服药依从性，对依从性差的患者分析原因并给予针对性指导。四、护理过程与干预措施（一）躁狂发作期护理干预（入院1-10天）安全护理：患者入院初期躁狂症状明显，存在冲动行为风险，故安排单人病房，病房内移除尖锐物品（如水果刀、剪刀）、易碎物品（如玻璃杯），将家具固定在地面（防止患者推倒）。护士每6小时巡视病房1次，重点观察患者情绪及行为变化，若发现患者出现烦躁、语速加快、试图冲出病房等冲动前兆，立即上前安抚，采用温和的语言沟通，如“张阿姨，您现在是不是觉得有点着急？咱们先坐下来喝杯水，慢慢说您想做什么”，避免与患者争辩或指责。入院第3天，患者因家属未同意其“购买新衣服”的要求，欲起身推倒病房内的椅子，护士立即上前握住患者手臂，轻声安抚，同时呼叫另一名护士协助转移患者注意力（如给患者看其喜爱的书法杂志），5分钟后患者情绪逐渐平稳，未发生冲动行为。此外，每日检查患者衣物、随身物品，防止携带危险物品（如打火机、绳子）。睡眠护理：入院第1天，患者仅睡眠3小时，入睡时间约1.5小时，遵医嘱给予佐匹克隆3.75mgqn。为改善睡眠环境，夜间关闭病房主灯，开启床头小夜灯，拉上窗帘，与护理站沟通减少夜间走廊噪音（如轻拿轻放物品、轻声交谈）。睡前1小时协助患者完成洗漱，为患者播放舒缓的轻音乐（如古典音乐），避免讨论易引起情绪激动的话题（如购物、家庭矛盾），改为聊患者感兴趣的往事（如“您以前当老师时，最喜欢教哪个学科呀”）。入院第3天，患者睡眠时长增加至5小时，入睡时间缩短至40分钟；第7天，睡眠时长达到6小时，入睡时间＜30分钟，患者自述“睡醒后比之前有精神了”。饮食与水分护理：躁狂期患者活动量较大，易出汗，每日协助患者饮水1500-2000ml，分5-6次给予（每次200-300ml），避免一次性大量饮水导致胃部不适。考虑到患者有高血压、糖尿病，提供低盐低脂糖尿病饮食，如小米粥、杂粮馒头、清蒸鱼、炒青菜，避免油腻、辛辣、高糖食物（如油条、辣椒、蛋糕）。患者躁狂期食欲尚可但进食速度快，护士在旁观察，提醒患者“慢慢吃，细嚼慢咽对肠胃好”，防止呛咳或暴饮暴食。每日记录进食量，入院第1天进食300g，第3天进食500g，第7天进食700g（接近正常量）。用药护理：入院第1天遵医嘱给予碳酸锂0.25gbid，第3天根据患者情绪（YMRS评分18分）加量至0.5gbid。服药前向患者及家属解释药物作用（“这种药能帮助稳定情绪，让您的心情不会忽高忽低”）及可能的不良反应（“可能会有点口干、手抖，要是不舒服及时告诉我们”），提高患者服药依从性。入院第4天抽血监测血锂浓度，结果为0.7mmol/L（正常范围）。患者入院第5天自述“口干、嘴唇有点裂”，护士指导其少量多次饮水，每日用润唇膏涂抹嘴唇，2天后口干症状缓解。此外，每日定时提醒患者服用降压药（硝苯地平缓释片）和降糖药（二甲双胍），避免漏服，服药后检查口腔，确保药物咽下。（二）抑郁发作期护理干预（入院11-21天）自杀预防与安全监护：患者入院11天后情绪转为低落，自述“还是觉得活着没意思”，立即启动自杀预防预案。将患者病房安排在护士站附近，护士每30分钟巡视1次，重点观察患者是否有自伤倾向（如发呆、盯着窗户、整理衣物），记录巡视情况。移除病房内可能用于自伤的物品（如腰带、鞋带、玻璃水杯），床栏拉起（防止坠床），卫生间安装防滑垫。每日与患者交谈2次（每次15-20分钟），采用开放式提问了解其心理感受，如“张阿姨，今天有没有什么想跟我说的？不管是开心的还是不开心的，都可以跟我聊”。入院第12天，患者沉默不语，护士坐在患者床边，轻轻握住患者的手，给予陪伴，待患者愿意开口后，对其感受给予共情回应，如“我能理解您现在觉得特别难受，这种感觉确实不好受，但我们一起努力，会慢慢好起来的”。同时，指导家属探视时多陪伴患者，避免提及“病情严重”“治疗费用”等易引起焦虑的话题，可聊患者感兴趣的内容（如孙子的学习情况、社区的新鲜事）。活动与社交干预：抑郁期患者卧床少动，每日协助患者下床活动2次（每次10-15分钟），从简单的病房内散步开始，逐渐过渡到病区走廊散步。入院第14天，组织病房内的手工活动（折纸鹤），邀请患者参与，患者起初拒绝，护士耐心鼓励：“张阿姨，咱们一起试试，折纸很简单，还能跟其他阿姨一起聊天”，最终患者参与10分钟，完成1只纸鹤，护士及时给予表扬：“您折的纸鹤真好看，比我折的还整齐”，增强患者自信心。入院第16天，鼓励患者与同病房的另一位老年患者交流，护士在旁引导话题（如“你们都是退休教师，以前教的学科一样吗”），患者逐渐愿意开口交谈，每次交流约5-10分钟。饮食与营养支持：抑郁期患者食欲差，每日将食物送至床旁，协助患者坐起进食（避免卧床进食导致呛咳）。了解患者饮食喜好，家属带来患者喜欢的豆沙包、南瓜粥，每日给予1次，提高患者进食兴趣。采用“少量多餐”模式，每日5-6餐，每餐量100-150g，如早餐给予小米粥1碗（150g）、鸡蛋1个，上午10点给予豆沙包1个（50g），午餐给予面条1碗（200g）、炒青菜1份，下午3点给予牛奶1杯（200ml），晚餐给予米饭1小碗（100g）、清蒸鱼1块（50g），睡前给予南瓜粥1小碗（150g）。每日记录进食量，入院第14天进食量600g，第21天进食量800g（恢复正常）；每周测量体重，入院第14天体重52kg，第21天体重53.5kg（有所上升）。情绪疏导与认知干预：每周开展2次情绪管理训练，每次30分钟，采用“认知行为疗法”帮助患者纠正负性认知。例如，患者说“我什么都做不了，就是个废人”，护士引导患者回忆既往的成就：“您以前是优秀教师，教出了很多好学生，还会书法，这些都是您能做到的，只是现在情绪不好，暂时没精力做而已”，帮助患者建立积极认知。同时，教患者识别情绪变化的征兆，如“当您觉得没力气、不想说话时，可能是抑郁要来了，这时可以告诉我们，或者跟家属聊一聊”；教患者简单的情绪调节方法，如情绪低落时听自己喜欢的音乐（患者喜欢京剧）、做深呼吸训练。入院第21天，患者自述“觉得没那么难受了，有时也想跟人说说话”，HAMD-17评分降至9分（轻度抑郁）。（三）躯体共病护理干预（全程）高血压护理：每日监测血压2次（早餐后30分钟、晚餐后30分钟），使用电子血压计测量，测量前让患者休息5分钟，保持手臂与心脏同高。入院第1天血压150/95mmHg，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgbid，指导患者按时服药，告知其“降压药不能随便停，停了血压会升高，可能会头晕、头疼”。给予低盐饮食，避免食用咸菜、腌肉、酱菜等腌制食品，烹饪时少放盐和酱油（每日盐摄入量＜5g）。入院第7天血压降至140/90mmHg，第14天降至135/85mmHg，第21天降至130/80mmHg（达标）。此外，指导患者避免情绪激动（如躁狂发作时及时安抚），因为情绪波动易导致血压升高，每次情绪激动后30分钟复测血压，观察血压变化。糖尿病护理：每日监测空腹血糖1次（早餐前30分钟），使用血糖仪指尖采血，测量前指导患者用75%酒精消毒指尖，待酒精干后采血。入院第1天空腹血糖8.2mmol/L，遵医嘱继续服用二甲双胍0.5gtid，告知患者“二甲双胍要在餐中吃，这样能减少对胃的刺激”。联合营养师制定糖尿病饮食计划，控制碳水化合物摄入（每日200-250g），增加膳食纤维（如芹菜、菠菜、燕麦），避免食用甜食（如糖果、蛋糕）、含糖饮料（如可乐、果汁）。指导患者规律进食，避免暴饮暴食或过度节食，防止血糖波动过大。入院第7天空腹血糖7.5mmol/L，第14天7.0mmol/L，第21天6.5mmol/L（达标）。此外，告知患者及家属若出现心慌、手抖、出冷汗等低血糖症状，立即食用含糖食物（如糖果2-3颗），并监测血糖。药物相互作用监测：锂盐与非甾体抗炎药（如布洛芬、阿司匹林）合用可能导致锂浓度升高，增加中毒风险，故告知患者及家属“如果出现头疼、关节疼，不要自己吃止痛药，一定要告诉医生，医生会开适合您的药”。入院第18天，患者自述“膝盖疼，以前疼的时候吃布洛芬就好”，护士立即告知医生，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5gpo（对锂浓度影响小），用药后30分钟患者疼痛缓解，未出现不良反应。定期复查肝肾功能（入院时、第14天、第28天），结果均正常，排除药物对肝肾功能的损害。（四）心理护理干预（全程）疾病知识教育：每周开展1次疾病知识讲座（30分钟），采用PPT、图片等直观方式讲解双相情感障碍，内容包括病因（如遗传、神经递质、心理社会因素）、症状表现（躁狂期、抑郁期的典型症状）、治疗方法（药物治疗、心理治疗的重要性）、复发预防（规律服药、定期复查、情绪管理）。讲座后发放疾病知识手册，护士逐一解答患者及家属的疑问。例如，患者家属问“这个病会遗传给我孩子吗”，护士解释“双相情感障碍有一定遗传倾向，但不是一定会遗传，只要孩子保持良好的生活习惯、学会调节情绪，定期体检，不用太担心”；患者问“我要吃多久的药”，护士回答“这个病需要长期服药，具体时间要根据您的恢复情况，医生会慢慢调整，不能自己停药，停药容易复发”。支持性心理护理：护士每日与患者沟通1-2次，倾听患者的烦恼和需求，给予情感支持。例如，患者担心出院后给子女添麻烦，护士安慰“您的子女很关心您，他们希望您能健康，而且我们会帮您制定出院后的护理计划，教您和家属怎么管理病情，不会给他们添太多麻烦的”。对患者的每一点进步都及时给予表扬，如“张阿姨，您今天主动参与折纸活动，比以前开朗多了，真棒”“您今天按时服药，还自己记录了情绪，做得很好”，增强患者的自信心和治疗信心。此外，鼓励患者表达对疾病的感受，无论患者说的是积极还是消极的内容，都给予接纳和理解，避免否定或指责患者的感受。情绪管理训练：从入院第7天开始，每周开展2次情绪管理训练，每次30分钟，内容包括情绪识别、情绪调节技巧。首先，教患者识别自身的情绪变化，如“当您觉得心跳加快、话变多、想不停做事时，是躁狂情绪；当您觉得没力气、不想说话、对什么都没兴趣时，是抑郁情绪”，并让患者尝试描述自己的情绪感受。然后，教患者情绪调节技巧，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松、转移注意力（如听音乐、散步、看书法书）。例如，患者躁狂情绪出现时，指导其做深呼吸训练：“慢慢吸气，吸4秒，憋住2秒，再慢慢呼气，呼6秒，重复做几次，感觉情绪会平静一些”；患者抑郁情绪出现时，指导其听自己喜欢的京剧，或看书法杂志，转移注意力。入院第21天，患者能主动识别自身的情绪变化，并尝试用深呼吸训练调节情绪，自述“情绪激动时做几次深呼吸，感觉好多了”。（五）家庭与社会支持系统干预（全程）家属教育与指导：每周组织1次家属座谈会（30分钟），邀请医生、护士、营养师共同参与，针对家属的疑问和需求开展教育指导。内容包括：双相情感障碍的疾病特点（情绪波动大、易复发）、不同发作期的护理重点（躁狂期防冲动、抑郁期防自杀）、用药管理（按时服药、观察不良反应、不可自行停药）、饮食与睡眠护理（低盐低脂糖尿病饮食、规律作息）。同时，教家属应对患者情绪波动的技巧，如患者躁狂发作时，家属避免与患者争辩，可采用“转移注意力”的方法（如“我们一起去散步吧，外面天气很好”）；患者抑郁发作时，家属多陪伴患者，鼓励患者进食和活动，避免说“你别老是躺着”“你怎么这么没用”等指责性语言。为家属提供“家庭护理手册”，手册中包含护理技巧、药物不良反应处理、复发预警信号等内容，方便家属随时查阅。入院第21天，家属能正确说出至少3种应对患者情绪波动的技巧，并能准确描述锂盐的常见不良反应，如“口干、手抖、多尿，出现这些情况要告诉护士或医生”。家庭互动指导：指导家属与患者建立良好的互动模式，鼓励家属多与患者沟通交流，了解患者的心理需求和感受。例如，家属探视时，指导家属多倾听患者的诉说，对患者的感受给予共情回应，如“我知道你现在觉得很难受，我会一直陪着你”；避免只关注患者的病情，也可以聊患者感兴趣的话题（如家庭琐事、社区新闻、书法艺术），增强患者的家庭归属感。同时，指导家属协助患者完成日常活动，如一起散步、一起做简单的手工，增加患者的活动量，改善抑郁情绪。入院第14天，家属探视时，在护士的指导下，与患者一起折千纸鹤，患者露出笑容，家属反馈“很久没看到她笑了，这样的互动很好”。社会支持链接：在患者入院第2周，与患者所在社区的卫生服务中心建立联系，向社区医生提供患者的详细病情资料（如诊断、治疗方案、躯体共病情况、护理需求），并与社区医生共同制定患者出院后的社区护理计划，包括定期上门随访（每月1次）、监测血压血糖（每月2次）、情绪评估（每月1次）、社区活动推荐（如广场舞、书法班）。同时，与患者以前参与的社区书法班负责人联系，告知患者的恢复情况，希望患者出院后能重新参与书法班活动，负责人表示欢迎患者回归。出院前，将患者的延续性护理档案复印件交给社区卫生服务中心，确保社区护理的连贯性。此外，为患者推荐“老年双相情感障碍病友群”，鼓励患者出院后与其他病友交流经验，获得更多的社会支持。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院28天，出院时各项指标均达到预期目标：生理状况：睡眠方面，每日睡眠时长6-7小时，入睡时间＜20分钟，PSQI评分6分（正常），患者自述“睡眠质量很好，睡醒后精力充沛”；营养方面，每日进食量800g（正常），体重54kg，BMI21.6kg/m²，血清白蛋白35.5g/L（正常）；躯体共病方面，血压130/80mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，血锂浓度0.75mmol/L，均控制在正常范围，无药物不良反应。心理状况：情绪方面，YMRS评分8分（轻度以下躁狂），HAMD-17评分6分（正常），HAMA评分7分（正常），情绪波动次数减少至每周1次（轻微波动）；自知力方面，患者能主动承认自身患有双相情感障碍，愿意遵医嘱长期服药，配合治疗和复查；自我认同方面，患者能说出自身的优点（如“我以前是优秀教师，会书法”），愿意出院后重新参与社区书法班活动。社会功能：患者能与其他患者正常交流，参与病房内的集体活动（如折纸、书法），出院前与老同事通电话，约定出院后见面；家属能熟练掌握应对患者情绪波动的技巧，能正确监测患者的睡眠、饮食、情绪及用药情况，家庭支持系统完善；社区卫生服务中心已做好患者出院后的随访准备，社区书法班欢迎患者回归，社会支持系统基本建立。（二）护理过程反思护理亮点：（1）多学科协作护理：本次护理过程中，联合了精神科医生、内科医生（管理高血压、糖尿病）、临床营养师、心理治疗师、社区医生等多学科人员，为患者提供了生理、心理、社会全方位的护理服务。例如，营养师为患者制定个性化饮食计划，兼顾双相情感障碍和高血压、糖尿病的饮食需求；心理治疗师参与情绪管理训练，为患者提供专业的心理干预；社区医生提前介入，确保患者出院后护理的延续性。多学科协作模式使护理措施更全面、更专业，有效提高了护理效果。（2）个性化护理方案：根据患者的年龄（老年）、疾病特点（双相情感障碍混合发作）、躯体共病（高血压、糖尿病）及个人需求（喜爱书法），制定了个性化的护理方案。例如，考虑到患者为老年患者，锂盐采用小剂量起始，避免不良反应；针对患者喜爱书法的特点，通过书法活动改善患者的抑郁情绪，增强自信心；根据患者的饮食喜好制定饮食计划，提高患者的进食兴趣。个性化护理方案使护理措施更具针对性，满足了患者的个体化需求。（3）重视家庭与社会支持：在护理过程中，充分发挥家庭和社会支持系统的作用，通过家属教育、家庭互动指导，提高了家属的护理能力，增强了家庭支持；通过链接社区卫生服务中心、社区书法班等社会资源，为患者出院后的社会功能恢复和长期护理奠定了基础。家庭与社会支持的介入，不仅提高了患者的治疗依从性和护理效果，也有助于预防疾病复发。护理不足：（1）出院延续性护理计划不够细致：虽然制定了出院后的随访计划，但对随访内容的细节规划不足，如情绪评估仅提及使用YMRS、HAMD-17量表，未明确评估的具体时间和方式（如电话评估还是门诊评估）；对患者出院后