2025（幼儿）sJIA合并MAS诊疗共识解读课件

（2025版）全身型幼年特发性关节炎合并巨噬细胞活化综合征诊疗专家共识解读精准诊疗，守护儿童健康目录第一章第二章第三章引言与背景概述疾病定义与分类诊断标准与方法目录第四章第五章第六章治疗原则与方案专家共识核心解读结论与展望引言与背景概述1.第二季度第一季度第四季度第三季度系统性炎症性疾病高炎症状态多系统受累细胞因子风暴全身型幼年特发性关节炎（sJIA）是一种以高热、皮疹、关节炎和内脏受累为特征的儿童系统性炎症性疾病，属于幼年特发性关节炎（JIA）的亚型之一。sJIA患儿体内存在显著的全身性炎症反应，表现为白细胞计数升高、C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）显著增高，提示持续的炎症状态。sJIA不仅累及关节，还可影响多个器官系统，包括肝脏、脾脏、淋巴结和浆膜腔，严重时可导致多器官功能障碍。sJIA的发病机制与促炎细胞因子（如IL-1、IL-6、IL-18）的过度释放密切相关，这些细胞因子在疾病的发生和发展中起关键作用。全身型幼年特发性关节炎定义巨噬细胞活化综合征简介巨噬细胞活化综合征（MAS）是sJIA最严重的并发症之一，属于继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），以过度炎症反应和多器官损伤为特征。严重并发症MAS进展迅速，若不及时干预，可导致高达20%-30%的死亡率，是sJIA患儿死亡的主要原因之一。高致死率MAS的临床表现与sJIA活动期症状重叠，包括持续高热、肝脾肿大、血细胞减少等，早期识别和诊断具有挑战性。诊断挑战诊疗规范化需求由于sJIA合并MAS的临床表现复杂、进展迅速，且儿童风湿科医生诊疗经验有限，亟需统一的诊疗规范以提高临床救治水平。多学科协作本共识由海峡两岸医药卫生交流协会儿童风湿免疫专业委员会、北京整合医学学会儿童风湿免疫专业委员会等多个权威学术组织联合制定，整合了国内外最新循证医学证据。治疗策略更新共识重点强调了sJIA合并MAS的新型治疗药物和方案，包括生物制剂（如IL-1拮抗剂、IL-6受体拮抗剂）和靶向免疫调节治疗的应用。改善预后目标通过规范化的诊断标准和分层治疗策略，旨在降低sJIA合并MAS患儿的致残致死率，减少严重并发症的发生，从而显著改善长期预后。共识制定背景与意义疾病定义与分类2.儿童高发年龄全身型幼年特发性关节炎（sJIA）好发于16岁以下儿童，其中2-4岁为发病高峰年龄段，占所有JIA亚型的10%-15%。性别差异sJIA在男女儿童中的发病率相近，无明显性别倾向性，但部分研究显示男性患儿合并巨噬细胞活化综合征（MAS）的风险略高。地域分布sJIA在全球范围内均有报道，发病率存在地域差异，亚洲地区报道的发病率略低于欧美国家，可能与遗传和环境因素相关。sJIA流行病学特征巨噬细胞活化综合征（MAS）的核心机制是T细胞和巨噬细胞过度活化，导致IL-1β、IL-6、IL-18和IFN-γ等促炎细胞因子大量释放，形成"细胞因子风暴"。细胞因子风暴MAS患者存在NK细胞和细胞毒性T细胞功能缺陷，导致对巨噬细胞活化的负反馈调节失效，无法有效清除活化的巨噬细胞。免疫调节失衡部分sJIA患者携带HLADRB111等位基因或PRF1、UNC13D等基因突变，这些遗传因素可能增加发生MAS的风险。遗传易感性感染（尤其是EB病毒感染）、药物反应或疾病活动度突然增高等因素可能触发MAS，其中感染是最常见的诱因。触发因素MAS发病机制阐述持续高热sJIA合并MAS时表现为持续高热（通常>39℃），对常规退热药反应差，热型多呈弛张热或稽留热，与单纯sJIA的间歇热不同。多系统受累患者可出现肝脾肿大、淋巴结肿大、中枢神经系统症状（如嗜睡、抽搐）及凝血功能障碍（如DIC），这些表现提示多系统受累。实验室异常特征性改变包括进行性全血细胞减少、高铁蛋白血症、肝酶升高、凝血功能异常及低纤维蛋白原血症，其中血清铁蛋白>5000ng/ml具有较高诊断价值。010203合并症临床特点总结诊断标准与方法3.发热持续至少2周关节炎表现典型皮疹需排除感染、肿瘤等其他发热原因，体温波动常呈弛张热型（每日高峰≥39℃），且抗生素治疗无效。一个或多个关节的持续性肿胀、活动受限或压痛，可能伴随晨僵，需通过超声或MRI确认滑膜炎。特征性为淡红色斑丘疹（Koebner现象阳性），发热时出现，退热后消退，常见于躯干和四肢近端。sJIA诊断核心标准01体温常超过40℃，且对常规抗炎治疗无反应，需警惕细胞因子风暴导致的全身炎症反应。持续性高热02外周血两系或三系减少（血红蛋白<90g/L、血小板<100×10⁹/L、中性粒细胞<1.0×10⁹/L），提示骨髓造血功能受抑。血细胞减少03转氨酶（ALT/AST）显著升高（>正常值3倍）、乳酸脱氢酶（LDH）升高及低白蛋白血症，反映肝脏受累。肝功能异常04纤维蛋白原降低（<1.5g/L）、D-二聚体升高，部分患者出现弥散性血管内凝血（DIC）。凝血功能障碍MAS诊断关键指标合并症综合诊断流程临床评估与实验室筛查：结合发热、肝脾肿大、神经系统症状（如抽搐或意识障碍）及上述实验室指标，进行HScore或HLH-2004评分。骨髓穿刺检查：发现噬血现象（巨噬细胞吞噬血细胞）可确诊，但阴性结果不能完全排除MAS。细胞因子检测：IL-6、IL-18、IFN-γ等显著升高支持MAS诊断，需与sJIA活动期鉴别。治疗原则与方案4.010203非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于控制轻中度关节炎症和发热症状，需监测胃肠道及肾功能副作用，避免长期大剂量使用。糖皮质激素：中高剂量泼尼松等效药物可快速抑制全身炎症，但需逐步减量以避免激素依赖和生长抑制等不良反应。生物制剂靶向治疗：IL-1抑制剂（阿那白滞素）或IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）作为核心方案，显著降低疾病活动度并减少激素用量。sJIA基础治疗策略甲强龙静脉冲击（10-30mg/kg/d）联合环孢素A，迅速抑制细胞因子风暴，48小时内评估反应。大剂量激素冲击血浆置换/血液净化依托泊苷选择性应用生命支持治疗针对难治性病例清除炎症介质，需同步监测电解质平衡及凝血功能。对持续高炎症状态且对一线治疗无效者，按0.5-1mg/kg剂量谨慎使用，密切监测骨髓抑制。包括呼吸机辅助、肝肾功能替代治疗及抗凝管理，预防多器官功能衰竭。MAS紧急干预措施合并症管理优化建议MAS患儿免疫抑制状态下需预防性使用复方新诺明，避免卡氏肺孢子虫肺炎；疫苗接种暂缓至病情稳定。感染防控长期激素治疗者补充钙剂及维生素D，双能X线吸收法（DXA）监测骨密度。骨骼健康保护建立多学科团队（MDT）随访，关注患儿抑郁/焦虑情绪及家庭经济负担干预。心理与社会支持专家共识核心解读5.诊疗推荐要点提炼强调发热、肝脾肿大、血细胞减少三联征的临床意义，结合血清铁蛋白>684ng/mL、纤维蛋白原降低等实验室特征。建议对疑似MAS患者立即进行骨髓穿刺检查。早期识别关键指标根据疾病活动度分为轻、中、重三级干预，轻症采用大剂量激素冲击（甲强龙30mg/kg/d），重症需联合环孢素A（3-5mg/kg/d）或托珠单抗（8-12mg/kg/次）。分层治疗策略诊断标准优化新版将自然杀伤细胞活性检测纳入主要标准，替代2016版中可溶性CD25指标，提高特异性至92%。新增基因检测panel包含PRF1、UNC13D等6个MAS相关基因。生物制剂升级推荐新增卡那单抗（4mg/kg/月）作为二线首选，替代旧版阿那白滞素。证据显示其可使MAS缓解率提升37%（2024年多中心RCT数据）。监测方案精细化要求治疗初期每日监测LDH、甘油三酯，72小时内完成骨髓评估。旧版仅建议每周2次实验室随访。更新内容对比分析VS62%专家支持用于合并DIC的重症患者，但38%认为尚无循证医学证据。目前仅推荐在血小板<20×10⁹/L伴出血倾向时考虑。干细胞移植时机对于PRF1基因突变阳性且对3线治疗无效者，85%专家建议在疾病稳定期（JADAS评分<5）进行allo-HSCT，但需平衡移植相关死亡率（约15%）。血浆置换适用性争议问题专家观点结论与展望6.早期诊断与干预强调实验室指标（如铁蛋白、纤维蛋白原）动态监测对早期识别巨噬细胞活化综合征（MAS）的关键作用，建议48小时内启动免疫调节治疗。分层治疗策略依据疾病活动度分为轻、中、重三级，推荐IL-1抑制剂（如阿那白滞素）用于一线治疗，难治性病例需联合糖皮质激素与环孢素A。多学科协作管理需风湿科、重症医学科及血液科协同制定个体化方案，重点关注肝肾功能监测与感染防控。主要结论总结生物标志物探索需开展前瞻性研究验证CD163、sCD25等新型标志物在MAS动态监测中的敏感性，建立快速诊断Panel以缩短确诊时间窗（目前平均延误7.2天）。重点研究JAK抑制剂与现有生物制剂的序贯方案，探索针对IFN-γ/CXCL9通路的新型靶向药物在难治性病例中的应用潜力。构建国际统一的预后评估标准，明确干细胞移植在复发型MAS患儿中的适应症选择及移植时机。通过单细胞测序技术深入解析巨噬细胞极化异常与细胞因子风暴的时空演化关系，为精准干预提供理论基础。治疗策略优化长期随访体系发病机制突破未来研究方向临床实践应用建议推荐所有sJIA患儿每周监测血常规+铁蛋白，出现持续发热12小时以上