2025全身型JIA合并MAS诊疗专家共识：实践指南课件（更新版）

（2025版）全身型幼年特发性关节炎合并巨噬细胞活化综合征诊疗专家共识精准诊疗与全程管理目录第一章第二章第三章疾病概述早期识别与预警诊断标准与流程目录第四章第五章第六章急性期治疗策略缓解期维持治疗与随访特殊临床情景处理疾病概述1.全身型JIA定义与核心特征全身型幼年特发性关节炎（sJIA）是一种以全身高炎症反应和多脏器受累为特征的儿童风湿性疾病，属于自身炎症性疾病范畴。系统性炎症性疾病核心特征包括弛张高热（体温每日≥39℃）、一过性橙红色皮疹、关节炎表现（可迟发出现）、肝脾淋巴结肿大及浆膜炎（心包炎/胸膜炎）。典型临床表现血清铁蛋白显著升高（常>1000ng/mL）、白细胞/血小板增多、C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）极度增高，反映全身炎症风暴状态。实验室标志物01MAS是sJIA最严重的并发症，本质为继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），以失控的巨噬细胞活化和细胞因子风暴为特征。致命性并发症02由固有免疫系统异常激活导致，涉及IL-1β、IL-6、IL-18等促炎因子过度分泌，NK细胞和细胞毒性T细胞功能缺陷，以及IFN-γ驱动的组织损伤。核心病理机制03表现为外周血细胞减少（白细胞/血小板/血红蛋白下降）、凝血功能障碍（纤维蛋白原降低、D-二聚体升高）、肝酶异常及甘油三酯升高。实验室特征性改变04骨髓穿刺可见分化良好的巨噬细胞吞噬血细胞现象，但临床诊断通常基于实验室标准和临床表现，无需强制骨髓检查。组织学证据巨噬细胞活化综合征（MAS）概念与病理机制发生比例约10%-30%的sJIA患儿会在病程中发生MAS，部分病例甚至以MAS为首发表现，是儿童风湿病领域最危急的临床情境之一。死亡风险因素未及时干预的MAS病死率极高（传统报道达20%-30%），主要死因为多器官功能衰竭（MOF）和弥散性血管内凝血（DIC）。预后改善关键早期识别预警信号（如持续发热、铁蛋白>684ng/mL、AST>48U/L）、规范使用免疫调节治疗（糖皮质激素+环孢素为基础方案）可显著降低死亡率。全身型JIA合并MAS的流行病学与预后早期识别与预警2.MAS发生的危险因素与高危人群全身型幼年特发性关节炎（sJIA）活动期患者：疾病活动度高的患者更易并发巨噬细胞活化综合征（MAS），需密切监测炎症指标和铁蛋白水平。既往有MAS病史的患儿：复发风险显著增高，应定期评估并制定个体化预防方案。感染触发因素：EB病毒、巨细胞病毒等疱疹病毒感染可能诱发MAS，需加强感染筛查与防控措施。全身型JIA活动期向MAS转化的预警信号乳酸脱氢酶显著升高血清炎症标志物分离现象出血倾向加重脾脏进行性增大体格检查或影像学发现脾脏短期内增大超过2cmLDH>1000U/L反映组织细胞大量破坏皮肤瘀斑、黏膜出血或消化道出血，反映凝血功能紊乱CRP下降而铁蛋白持续上升，提示炎症反应转向细胞因子风暴自然杀伤细胞活性检测NK细胞功能缺陷是MAS发生的核心免疫机制细胞因子谱分析IL-1β、IL-6、IL-18等促炎因子水平与疾病严重度正相关纤维蛋白原监测<1.5g/L提示弥散性血管内凝血启动，需紧急干预关键实验室指标动态监测的意义诊断标准与流程3.2025版MAS诊断标准更新要点新增铁蛋白>2000ng/mL作为独立诊断指标，结合原有标准（如血小板减少、纤维蛋白原降低）提高特异性。实验室指标优化明确持续高热（≥38.5℃且>3天）合并肝脾肿大为核心表现，需排除感染性病因。临床特征细化推荐检测sCD25（可溶性IL-2受体）及NK细胞活性，辅助早期识别亚临床型MAS。分子标志物整合骨髓穿刺规范强调多部位穿刺（髂前+髂后）及流式细胞术检测CD107a表达，要求48小时内完成炎症指标三联检要求同步检测血清铁蛋白（>500ng/mL）、甘油三酯（≥3mmol/L）及纤维蛋白原（<1.5g/L），建议6小时动态监测变化趋势免疫学特征分析包括NK细胞活性检测（<10%正常值）、可溶性IL-2受体（≥2400U/mL）及穿孔素基因突变筛查影像学评估方案增强MRI用于中枢神经系统受累评估（T2WI高信号），肺部HRCT排查间质性肺炎（磨玻璃样改变≥30%）必备实验室检查与辅助检查项目降钙素原（PCT）>10ng/mL伴内毒素阳性时优先考虑细菌感染，但需注意sJIA-MAS可能合并继发感染脓毒症鉴别要点外周血涂片发现原始细胞≥5%，或PET-CT显示SUVmax>10的局灶性代谢增高灶血液系统肿瘤警示征象需排查SLE（抗dsDNA阳性）和HLH（PRF1/UNC13D突变），建议完善全外显子基因检测自身免疫性疾病重叠重要鉴别诊断（感染、恶性病等）急性期治疗策略4.大剂量甲泼尼龙冲击推荐静脉注射甲泼尼龙15-30mg/kg/d（最大剂量1g/d）连续3-5天，迅速抑制全身炎症反应，阻断细胞因子风暴，尤其适用于高热、肝脾肿大及凝血功能障碍的重症患者。后续口服泼尼松过渡冲击治疗后需逐步转换为口服泼尼松1-2mg/kg/d，并根据临床症状和实验室指标（如铁蛋白、纤维蛋白原）缓慢减量，避免病情反跳。联合免疫调节剂在糖皮质激素治疗初期即需联用甲氨蝶呤或环孢素A等基础免疫抑制剂，以减少激素依赖并维持长期缓解。初始诱导缓解治疗（糖皮质激素冲击）IL-1受体拮抗剂（阿那白滞素）适用于激素耐药或依赖的患儿，皮下注射1-2mg/kg/d，可显著抑制IL-1β介导的炎症级联反应，改善发热、皮疹及关节症状。静脉输注8-12mg/kg/次（每2-4周一次），针对IL-6过度分泌的患儿，尤其对合并严重贫血或生长迟缓者效果显著。口服3-5mg/kg/d，分2次给药，通过抑制T细胞活化控制MAS进展，需密切监测血药浓度（维持谷浓度100-200ng/ml）及肾功能。对难治性病例可采用IL-1/IL-6抑制剂与钙调磷酸酶抑制剂联用，但需警惕叠加免疫抑制导致的感染风险。IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A）联合生物制剂策略挽救治疗（IL-1/IL-6抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂）抗感染预防对接受高强度免疫抑制治疗的患儿需预防性使用复方磺胺甲噁唑（预防肺孢子菌肺炎）及抗真菌药物（如氟康唑），并定期监测CMV/EBV病毒载量。血液成分输注针对严重血小板减少（<20×10⁹/L）或活动性出血者输注血小板，低纤维蛋白原血症（<1g/L）时补充冷沉淀或新鲜冰冻血浆。营养与代谢支持提供高热量、高蛋白饮食，必要时肠外营养支持；纠正电解质紊乱（如低钠血症）及继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）相关代谢异常。支持治疗与并发症管理缓解期维持治疗与随访5.长期免疫调节药物选择与减停策略甲氨蝶呤（MTX）优先原则：作为基础免疫调节剂，建议每周10-15mg/m²皮下注射，需配合叶酸补充以降低副作用风险。生物制剂阶梯减量策略：对TNF-α抑制剂（如依那西普）应答良好者，可每3-6个月递减25%剂量，同时密切监测血清炎症标志物。糖皮质激素精准撤药方案：泼尼松剂量≤0.2mg/kg/d时，采用隔日给药法逐步减停，期间每月评估HPA轴功能恢复情况。第二季度第一季度第四季度第三季度核心实验室指标免疫活化标志物炎症因子谱监测器官功能评估血清铁蛋白（每周1次，稳定后每月1次）、纤维蛋白原（每2周1次）、CD163水平（每月1次），其中铁蛋白>500ng/mL且持续上升应启动预警评估建议每3个月检测NK细胞毒性、穿孔素表达及颗粒酶B活性，发现持续性低下时需考虑调整治疗方案IL-18、IL-1β、IFN-γ季度动态检测，建议采用多功能流式细胞术同时分析Th1/Th2细胞平衡心脏超声（每6个月）、肺功能（每年）、眼底检查（每4个月），特别注意肺动脉压力和间质性病变早期征象预防MAS复发的监测指标与频率灭活疫苗优先策略：缓解期6个月后可接种肺炎球菌、流感等灭活疫苗，但需避开B细胞耗竭剂（如利妥昔单抗）使用后6个月窗口期活疫苗禁忌管理：水痘、MMR等活疫苗接种需满足：①停用生物制剂5个半衰期以上②泼尼松<0.2mg/kg/day持续3个月③CD4+>750cells/μl家庭监测教育：培训家长掌握体温曲线绘制、关节活动度测量及皮疹摄影记录技巧，建议配备家用CRP快速检测设备（误差范围<5mg/L）```疫苗接种与日常管理建议特殊临床情景处理6.强化免疫抑制治疗：对于糖皮质激素耐药患者，需采用环孢素A（3-5mg/kg/d）或他克莫司联合静脉丙种球蛋白（1g/kg×2天）冲击治疗，必要时可考虑依托泊苷（150mg/m²）每周1次方案细胞因子靶向治疗：对IL-1/IL-6抑制剂无应答者，可换用抗IFN-γ单抗（如emapalumab）或JAK抑制剂（托法替布0.5mg/kg/d），需监测EB病毒再激活风险自体造血干细胞移植评估：对于基因检测证实PRF1、UNC13D等突变阳性的难治性患者，在疾病缓解期可考虑进行移植前评估，但需严格筛选适应证难治/复发性MAS的处理病原学快速诊断必须同步进行血培养、肺泡灌洗液mNGS、CMV/EBV-DNA定量等检测，48小时内完成免疫功能评估（淋巴细胞亚群、IgG亚类）抗感染与免疫调节平衡在有效抗生素覆盖下（如碳青霉烯类+万古霉素+卡泊芬净），可维持0.5-1mg/kg泼尼松等效剂量，同时每日监测铁蛋白、纤维蛋白原动态变化静脉免疫球蛋白应用对于合并低丙种球蛋白血症（IgG<5g/L）者，给予0.4g/kg每周替代治疗，严重细菌感染时可增至1g/kg单次输注生物制剂调整策略活动性结核或侵袭性真菌感染时应暂停TNF-α抑制剂，但IL-1抑制剂（阿那白滞素）在细菌性脓毒症中可能具有保护作用合并严重感染的处理原则生物制剂转换时机与选择考量需满足持续发热≥72小时伴铁蛋白>2000ng/ml，或