CRRT治疗剂量与抗凝剂使用模板

CRRT治疗剂量与抗凝剂使用汇报人：模板琳琳2025-11-24目录CATALOGUECRRT治疗剂量概述剂量计算与影响因素特殊人群剂量调整抗凝剂选择与应用抗凝管理要点临床实践案例01CRRT治疗剂量概述PART代谢平衡关键：枸橼酸抗凝需精确控制钙离子浓度（滤器后0.25-0.35mmol/L），避免低钙血症和代谢性碱中毒。个体化选择逻辑：出血风险患者首选枸橼酸，HIT患者强制使用阿加曲班，肝肾功能异常者需调整低分子肝素剂量。抗凝效果量化：普通肝素通过APTT监测（目标1.5-2倍），低分子肝素依赖抗Xa因子活性（0.3-0.7IU/mL），实现精准调控。技术操作差异：枸橼酸抗凝需双通道泵入系统，无抗凝方案要求每小时100-150mL生理盐水冲洗，增加护理复杂度。成本效益比：枸橼酸抗凝虽设备投入高但滤器寿命延长3倍，无抗凝方案隐性成本来自频繁更换耗材。抗凝方式适用场景剂量调整要点优势风险因素枸橼酸抗凝出血风险患者动脉端1-1.3倍血流速泵入滤器寿命长(>72h)代谢性碱中毒普通肝素无出血倾向患者首剂15-30mg，维持5-15mg/h抗凝效果稳定HIT发生率5%低分子肝素门诊CRRT根据抗Xa因子活性调整无需监测APTT肾功能不全时蓄积阿加曲班HIT患者0.1-0.3μg/kg/min直接抑制凝血酶肝功能异常时半衰期延长无抗凝活动性出血患者生理盐水定时冲洗零出血风险滤器寿命短(<12h)标准剂量推荐范围短时治疗补偿若CRRT治疗时间未达24小时，需按比例增加单位时间的治疗剂量（如缩短至12小时则剂量加倍），以确保总清除效率达标。脉冲式强化治疗在特定情况下（如高毒素负荷），可采用短期（4~6小时）高剂量（35~40ml/(kg·h)）的“脉冲式”治疗，快速降低毒素水平。连续性评估治疗期间需定期监测尿素清除率（Kt/V）或溶质清除指数（SRI），实时调整剂量以满足治疗目标。血流动力学影响对于血流不稳定的患者，可适当降低单次剂量但延长治疗时间，以减少血流波动风险。治疗时间与剂量调整前/后稀释模式差异前稀释模式因血液稀释效应会降低滤过效率，需将治疗剂量增加5%~10%（如25ml/(kg·h)调整为27.5ml/(kg·h)）以补偿溶质清除损失。前稀释效率修正后稀释模式易导致滤器内血液浓缩，增加凝血风险，需密切监测滤器压力及抗凝效果，必要时切换模式。后稀释凝血风险对于高凝状态患者，可采用前稀释+后稀释混合模式（如70%前稀释+30%后稀释），平衡效率与凝血风险。混合稀释策略02剂量计算与影响因素PART超滤率计算公式总超滤量推导总超滤量=置换液总量+脱水量，需结合患者体重调整，单位为ml/kg/h，反映单位时间内溶质清除效率。稀释比例影响前稀释模式下，血浆稀释比例=血浆量/(血浆量+前置换液量)，会降低滤器内溶质浓度从而影响清除率。血浆流量计算血浆流量=血液流量×(1-红细胞压积)，是决定超滤率的核心参数，直接影响溶质清除效果。血浆稀释比例计算后稀释模式特性无稀释效应，溶质清除效率更高，但滤过分数易超标（需控制在25%-30%以内）。红细胞压积校正贫血或血液浓缩时需实时校正红细胞压积，避免血浆流量计算偏差。前稀释模式公式稀释比例=血浆流量/(血浆流量+前置换液速率)，需动态调整以平衡滤过分数与清除效率。混合稀释策略结合前后稀释优势，通过调整置换液分配比例优化滤器寿命与溶质清除效果。治疗模式对剂量的影响CVVHDF模式结合对流与弥散，需同步优化透析液流速和置换液量，兼顾大中小分子清除需求。CVVHD模式依赖弥散清除，透析液流速与溶质浓度梯度是剂量关键，超滤率影响较小。CVVH模式以对流清除为主，超滤率直接决定中小分子清除效率，后稀释模式需警惕滤过分数升高。03特殊人群剂量调整PART脓毒血症患者剂量高剂量需求脓毒血症患者因炎症因子风暴和代谢紊乱，需采用高剂量CRRT（通常35-45mL/kg/h）以有效清除炎症介质和维持内环境稳定。根据患者炎症指标（如PCT、IL-6）和血流动力学变化实时调整剂量，避免过度清除导致营养丢失或电解质失衡。推荐采用CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）模式，结合对流与弥散清除，优化中分子毒素清除效率。动态调整联合治疗模式需在确诊脓毒症合并AKI12小时内启动，配合抗生素及血管活性药物使用，显著改善器官灌注。时机选择强化治疗期间需每小时监测凝血功能、电解质及乳酸水平，预防出血风险及治疗相关并发症。安全性监测01020304在脓毒症休克急性期采用短时脉冲式高剂量（60-80mL/kg/h）治疗4-6小时，快速控制炎症反应后再回归标准剂量。峰值剂量策略当SOFA评分下降≥2分或乳酸<2mmol/L时，可逐步降低治疗强度。退出标准脉冲式强化治疗个体化剂量原则体重校正剂量根据实际体重（非理想体重）计算，肥胖患者需考虑脂肪组织对药物分布容积的影响，适当增加10-15%剂量。合并肝衰竭者需减少抗凝剂剂量50%，而高代谢状态（如烧伤）患者需增加置换液流量20%。以尿素清除率（Kt/V≥1.2/日）或β2微球蛋白清除率作为剂量调整依据，而非固定流量方案。器官功能分层治疗目标导向04抗凝剂选择与应用PART枸橼酸抗凝（首选）局部抗凝机制禁忌症与限制钙离子管理通过4%枸橼酸钠溶液在动脉端泵入（血流速度1~1.3倍），维持体外循环枸橼酸浓度3.0~4.0mmol/L，结合游离钙抑制凝血酶活性，滤器后游离钙需控制在0.25~0.35mmol/L。使用无钙置换液时需静脉端补充钙剂（10%葡萄糖酸钙/氯化钙）；含钙置换液（1.5mmol/L）则无需额外补钙，需监测静脉血游离钙水平（1.0~1.35mmol/L）。肝功能不全、严重低氧血症、组织低灌注（乳酸>4mmol/L）及高钠血症患者避免使用，推荐CVVHDF/CVVHD模式以控制滤过分数。通过激活抗凝血酶Ⅲ抑制凝血因子，需监测APTT（维持1.5~2倍基线值），出血风险较高，鱼精蛋白可拮抗。抗Xa活性为主，出血风险低于普通肝素，半衰期长且无需频繁监测，但肾功能不全者需减量。直接抑制凝血酶，适用于肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，需监测APTT或ACT，肝功能不全时需调整剂量。所有肝素类抗凝均需定期评估凝血功能、血小板计数及出血倾向，个体化调整剂量。肝素类抗凝剂普通肝素应用低分子肝素特点阿加曲班优势监测与调整适应症选择采用高血流速（>200ml/min）、前稀释模式、定时生理盐水冲洗管路（每30~60分钟100~200ml）以减少凝血。技术要点局限性滤器寿命显著缩短（平均6~8小时），需密切监测跨膜压和静脉压，及时更换凝血滤器。适用于活动性出血、严重凝血功能障碍或抗凝剂禁忌患者，需权衡治疗中断风险与出血风险。无抗凝剂方案05抗凝管理要点PART滤器寿命影响因素滤过分数过高当滤过分数超过30%（尤其CVVH模式时），血液浓缩会升高滤器内红细胞压积和蛋白浓度，促进凝血级联反应，需通过调整置换液/透析液流量控制。抗凝剂剂量不足局部枸橼酸或肝素抗凝时，若未根据患者凝血状态调整剂量，可能导致体外循环中凝血酶生成未被充分抑制，加速滤器血栓形成。血流速度不足CRRT治疗中若血流速度低于推荐范围（通常100-200ml/min），会导致血液在滤器中滞留时间延长，增加凝血风险，显著缩短滤器使用寿命。出血风险评估凝血功能异常血小板计数<50×10⁹/L、INR>1.5或APTT延长患者，使用全身抗凝（如肝素）时出血风险显著增加，需优先考虑无肝素或枸橼酸抗凝。近期手术/创伤史术后48小时内或活动性出血患者禁用全身抗凝，可采用枸橼酸局部抗凝并密切监测滤器后游离钙水平（0.25-0.35mmol/L）。合并消化道溃疡此类患者即使使用低分子肝素也可能诱发消化道出血，需权衡抗凝收益与风险，必要时选择无钙置换液联合枸橼酸抗凝。肝功能衰竭严重肝病患者代谢枸橼酸能力下降，易导致蓄积中毒，需每4-6小时监测血总钙/游离钙比值（>2.5提示蓄积），避免使用枸橼酸抗凝。全身肝素抗凝时需维持ACT180-220秒或APTT1.5-2.0倍基线值，每4小时监测一次，防止剂量不足或过量引发出血。ACT/APTT枸橼酸抗凝时需每小时检测滤器后游离钙（目标0.25-0.35mmol/L），若>0.4mmol/L提示抗凝不足，需增加枸橼酸输注速率。滤器后游离钙比值>2.5提示枸橼酸蓄积，需降低输注速度或切换抗凝方式，同时监测代谢性酸中毒和血钠水平。血清总钙/游离钙比值抗凝监测指标06临床实践案例PART增加单位时间剂量采用前稀释时，因血液稀释效应需额外增加5%~10%剂量，如标准剂量25ml/(kg·h)需调整为26.25~27.5ml/(kg·h)，以抵消滤过效率损失。前稀释模式补偿脉冲式强化治疗对于高代谢状态患者，可在特定时段（如6~8小时）内将剂量提高至30~35ml/(kg·h)，随后恢复标准剂量，以短期提升溶质清除效果。若CRRT治疗时间未达24小时，需按实际治疗时间调整剂量，将标准剂量（20~25ml/(kg·h)）换算为更高流速，确保总清除率达标。例如，12小时治疗需将剂量提升至40~50ml/(kg·h)。剂量不足的补救方案抗凝禁忌处理案例无肝素抗凝策略对于活动性出血或HIT患者，采用无肝素方案，每30~60分钟以生理盐水冲洗管路，并维持血流速>200ml/min以减少凝血风险，但需密切监测滤器凝血征象。01枸橼酸抗凝调整高乳酸血症（>4mmol/L）患者禁用枸橼酸时，改用阿加曲班（0.1~0.2μg/(kg·min)），监测APTT至1.5~2倍基线值，避免全身抗凝过度。低分子肝素替代肾功能不全者需减少低分子肝素剂量（如依诺肝素0.5mg/kgq12h），因滤器可能清除药物，需监测抗Xa活性（目标0.25~0.35IU/ml）。血小板保护方案HIT患者首选阿加曲班，若合并肝衰竭则改用磺达肝葵钠（2.5mgqd），无需监测但需评估出血风险。020304多器官衰竭