乡镇卫生院医保审核自查报告范本

为进一步规范医保基金使用管理，提升医疗服务质量，根据《XX市医疗保障基金使用监督管理条例》及医保部门相关要求，我院于202X年X月X日至X月X日开展医保审核专项自查工作。现将自查情况报告如下：一、自查范围与内容（一）自查范围时间范围：202X年X月至202X年X月的医保结算业务、医疗服务行为及药品耗材管理。业务范围：门诊诊疗及报销、住院诊疗及报销、药品采购与使用、诊疗项目收费、医保信息系统运行等。（二）自查内容1.医保政策执行：参保患者身份核实、就医流程合规性、报销材料真实性、医保目录内药品/诊疗项目使用规范等。2.医疗服务行为：诊疗合理性（过度诊疗、分解住院等）、病历书写规范性、收费合规性（超标准、重复收费等）。3.药品耗材管理：采购渠道合规性、库存管理规范性、使用与收费一致性（超量使用、串换等）。4.信息系统管理：医保结算数据录入准确性、系统操作规范性、数据安全与备份机制等。二、自查开展情况（一）组织保障成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、药房、信息科负责人为成员的自查小组，制定《医保审核自查工作方案》，明确责任分工，确保自查有序推进。（二）自查实施1.病历与处方核查：随机抽取202X年X月至X月住院病历XX份、门诊处方XX张，重点核查：诊疗合理性：XX份病历中，X份存在辅助检查指征不充分（如常规检查与病情关联度不足）、X份超病程开药（慢性病单次开药超医保规定天数）。病历规范性：X份病历诊断与治疗措施不对应（如“上呼吸道感染”却用其他疾病药物）、X份病程记录不完整（缺少检查结果分析）。收费合规性：X例“一次性耗材”收费无对应诊疗记录、X例“中医理疗”重复收费（无诊疗记录支撑）。2.药品耗材管理核查：采购渠道：所有药品耗材均从合法供应商采购，合同、发票、验收记录完整。库存管理：X种药品库存与系统记录偏差（手工记账失误）、X类耗材效期管理不到位（近效期未单独标识）。使用与收费：X例医嘱与收费药品“串换”（医师医嘱表述不规范，药房按习惯发药）。3.医保政策执行核查：身份核验：X例门诊患者未核验医保凭证（患者忘带，医护未要求补验），存在冒名风险。报销审核：X份住院报销缺“特殊检查知情书”、X份慢性病报销病历资料不完整。目录执行：X例药品使用与医保限定支付范围不符（如“限重度”却用于“轻度”患者）。4.信息系统管理核查：数据录入：X条结算数据编码错误（如“普通门诊”误选“专家门诊”）、X条药品规格录入错误。操作记录：X次系统维护未按规定记录，存在安全隐患。数据备份：备份频率为“每周一次”（未达“每日”要求），且未异地存放。三、存在的主要问题1.医疗服务行为不规范：医护对医保政策理解不深，过度检查、病历书写不严谨；收费与诊疗脱节，存在重复收费、串换项目嫌疑。2.药品耗材管理欠规范：库存手工记账易出错，耗材效期管理不到位；药品使用与收费存在“串换”风险（医嘱与收费系统信息不同步）。3.医保政策执行不到位：参保身份核验把关不严，报销材料审核不细致，医保目录限定支付范围执行不严格。4.信息系统管理薄弱：数据录入准确性不足，系统操作记录不完整，数据备份机制不符合安全要求。四、整改措施与落实情况（一）规范医疗服务行为政策培训：202X年X月X日前，组织医护人员参加“医保政策与病历规范”培训，考核不合格者暂停医保处方权。（责任人：医务科科长；进展：培训课件已准备，拟于X月X日开展）收费核查：财务科联合医保办每周抽查10份病历，核查收费与诊疗一致性，发现问题立即整改。（责任人：财务科科长；进展：核查机制已建立，首次抽查完成）（二）加强药品耗材管理库存系统优化：202X年X月X日前上线智能管理系统，实现库存实时盘点、效期预警。（责任人：药房主任；进展：系统采购完成，调试中）流程规范：医师开医嘱须按医保限定开具，药房、收费系统实时对接，避免串换。（责任人：医保办主任；进展：《药品使用细则》已制定并学习）（三）严格医保政策执行身份核验：患者就医须核验医保凭证（急诊除外，事后补验），医保办每日抽查。（责任人：医保办主任；进展：已张贴“核验须知”，培训完成）报销审核：制定《报销材料清单》，审核人员严格把关，缺材料不予报销并告知补充。（责任人：医保办审核员；进展：清单已发放，流程优化）目录管理：医保办每月梳理目录，制作《使用指引》发放科室，定期抽查医嘱。（责任人：医保办主任；进展：指引已完成，科室学习会安排）（四）提升信息系统管理数据核对：实行“双人核对”制度，录入后审核人员二次核对。（责任人：信息科科长；进展：制度实施，错误数据已整改）操作记录：制定《系统操作日志办法》，每周由科长审核。（责任人：信息科科长；进展：办法已制定，日志模板更新）备份机制：改为“每日备份”，并异地存储（如医院云服务器），每周检查完整性。（责任人：信息科科长；进展：频率调整，异地方案落实中）五、下一步工作计划1.长效自查：每季度开展医保审核自查，形成“自查-整改-复查”闭环。2.部门协作：医保办、医务科等定期召开联席会议，解决跨部门问题。3.外部沟通：主动对接医保经办机构，学习先进管理经