中医药临床病例分析资料汇编

中医药临床病例分析资料汇编病例一：脾胃虚寒型胃脘痛病例摘要患者张某某，女，45岁，因“反复胃脘隐痛3年，加重1周”就诊。3年前饮食不节后出现胃脘隐痛，喜温喜按，进食后稍缓，遇寒加重，曾服西药（具体不详）缓解但易反复。1周前受凉后症状加重，伴神疲乏力、纳差、大便溏薄（日1-2次），舌淡苔白，脉沉细。既往体健，无慢性病史。辨证分析患者素体脾胃虚弱，复因饮食不节、外感寒邪，致中阳不足，寒凝气滞，胃失温养。《黄帝内经》云“胃为五脏六腑之海，其气以通降为顺”，脾胃虚寒则阳气不布、寒邪凝滞，故胃脘隐痛、喜温喜按；脾失健运则纳差、便溏；阳气不足则神疲乏力；舌淡苔白、脉沉细均为虚寒之象，辨证为脾胃虚寒证。治法方药治以温中健脾，和胃止痛。方选黄芪建中汤加减：药物组成：黄芪15g，桂枝9g，白芍18g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，饴糖30g（烊化），党参12g，炒白术12g，茯苓12g。方解：黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气；桂枝、生姜温阳散寒；白芍、甘草缓急止痛；饴糖、大枣甘温建中；诸药合用，共奏温中健脾、缓急止痛之功。煎服法：每日1剂，水煎400ml，分早晚温服（饴糖烊化兑入药液）。疗效观察服药7剂后，胃脘隐痛明显减轻，纳食转佳，大便成形（日1次）。守方去茯苓，加炒山药15g增强健脾止泻之力，续服14剂。二诊时诸症基本消失，舌淡红苔薄白，脉细缓。嘱改服香砂六君子丸巩固，饮食忌生冷、注意保暖，随访3月未复发。讨论分析脾胃虚寒型胃脘痛临床常见，多因脾胃素虚、饮食劳倦、寒邪侵袭所致。辨证要点在于“虚”“寒”“痛”的特征：痛势隐隐、喜温喜按为寒凝虚痛；纳差便溏、神疲舌淡为脾虚之象。黄芪建中汤出自《金匮要略》，原治“虚劳里急，诸不足”，本案加参、术、苓强化健脾之力，针对脾虚湿盛（便溏）的兼证，体现“辨证加减，随证治之”的中医思路。临床需注意与胃阴不足型胃痛鉴别：后者痛势隐隐但伴口干咽燥、舌红少津，治以益胃养阴，不可温燥伤阴。病例二：肝郁脾虚型月经不调病例摘要患者李某某，女，28岁，因“月经周期紊乱半年，经前乳房胀痛”就诊。半年前因工作压力大出现月经周期或提前或错后，经量时多时少，经前乳房胀痛明显，伴胸胁胀满、善太息、纳差、腹胀便溏，经行时小腹坠痛，舌淡红苔薄白，脉弦细。未婚，无性生活史，既往月经规律。辨证分析情志不遂致肝气郁结，肝木乘脾，致脾虚失运。肝主疏泄，郁则气机不畅，故月经紊乱、经前乳胀、胸胁胀满；肝气犯脾，脾失健运则纳差、腹胀便溏；气血失和则经量不定、经期腹痛；舌淡红苔薄白、脉弦细为肝郁脾虚之征，辨证为肝郁脾虚证。治法方药治以疏肝健脾，养血调经。方选逍遥散合四君子汤加减：药物组成：柴胡9g，当归12g，白芍15g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，薄荷6g（后下），生姜3片，党参12g，香附9g，益母草15g。方解：柴胡、香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；薄荷、生姜疏畅气机；益母草活血调经。全方肝脾同调，气血兼顾。煎服法：每日1剂，水煎300ml，经前1周开始服用，至经期第3天停药，连续调理3个周期。疗效观察第一个周期服药后，经前乳胀、胸胁胀满减轻，纳食好转。第二个周期，月经周期较前规律（提前2天），经量适中，腹胀便溏消失。第三个周期，月经周期28天，经前乳胀基本消失，诸症平稳。停药后随访2月，月经周期、经量正常，纳眠可。讨论分析肝郁脾虚型月经不调多见于育龄期女性，与情志、压力密切相关。“女子以肝为先天”，肝失疏泄则冲任失调，脾失健运则气血生化不足，故调理需“疏肝”与“健脾”并重。逍遥散为疏肝健脾经典方，本案合四君子汤增强健脾之力，加香附、益母草强化疏肝调经之功。临床需注意：经前期以疏肝理气为主，经期以和血调经为主，经后期以健脾养血为主，体现“因时制宜”的调周思想；嘱患者调畅情志，避免忧思郁怒，配合食疗（如玫瑰花茶、山药粥）辅助调理。病例三：风热犯表型感冒病例摘要患者王某某，男，32岁，因“发热咽痛2天”就诊。2天前受凉后出现发热（体温38.5℃）、微恶风、咽痛明显，伴头痛、咳嗽、痰黄黏、口干欲饮，舌尖红苔薄黄，脉浮数。无汗，无恶寒，既往体健，无过敏史。辨证分析外感风热之邪，侵袭肌表，卫气失和则发热、微恶风；风热上攻咽喉则咽痛；热邪犯肺，肺失清肃则咳嗽、痰黄；热伤津液则口干欲饮；舌尖红苔薄黄、脉浮数为风热在表之象，辨证为风热犯表证（感冒）。治法方药治以辛凉解表，清肺利咽。方选银翘散加减：药物组成：金银花15g，连翘15g，桔梗9g，牛蒡子12g，薄荷6g（后下），荆芥穗9g，淡豆豉9g，生甘草6g，芦根15g，板蓝根15g，黄芩9g。方解：金银花、连翘清热解毒；薄荷、荆芥、豆豉辛凉透表；桔梗、牛蒡子、板蓝根利咽止咳；芦根清热生津；黄芩清肺化痰；甘草调和诸药。全方辛凉解表与清热解毒兼顾，针对风热犯表、肺热咽痛的病机。煎服法：每日1剂，水煎400ml，分3次温服（薄荷后下5分钟），服药后避风寒、多饮温水。疗效观察服药1剂后，体温降至37.2℃，咽痛减轻，头痛缓解。服药2剂后，体温正常，咽痛消失，咳嗽减轻、痰量减少。继服1剂巩固，诸症消失，随访1周未复发。讨论分析风热感冒与风寒感冒的鉴别关键在于“热象”与“寒象”：风热者发热重、咽痛、痰黄、舌红苔黄；风寒者恶寒重、流清涕、痰白、舌淡苔白。银翘散为辛凉解表代表方，本案加板蓝根、黄芩增强清热解毒、利咽清肺之力，针对风热犯表兼肺热的情况。临床需注意：风热感冒忌用辛温发汗之剂（如麻黄、桂枝），以免助热伤津；若兼夹湿邪（如胸闷、苔腻），可加滑石、藿香化湿；小儿或年老体弱者，需顾护正气，酌加太子参、白术。病例四：寒湿痹阻型痹证（类风湿关节炎）病例摘要患者赵某某，女，56岁，因“双膝关节疼痛肿胀2年，加重1月”就诊。2年前因久居潮湿之地出现双膝关节疼痛，遇寒加重、得温稍减，近1月因天气转凉症状加重，伴关节肿胀、屈伸不利、晨僵约1小时，畏寒肢冷，舌淡胖苔白腻，脉沉缓。查类风湿因子（RF）阳性，血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L。辨证分析久居湿处，寒湿之邪侵袭经络关节，致气血痹阻不通。“风寒湿三气杂至，合而为痹”，寒湿偏盛则为“痛痹”（《素问·痹论》）。寒湿凝滞则关节疼痛、肿胀、屈伸不利；寒主收引，故晨僵；阳气被遏则畏寒肢冷；舌淡胖苔白腻、脉沉缓为寒湿内盛之象，辨证为寒湿痹阻证（痹证）。治法方药治以散寒除湿，通络止痛。方选乌头汤合薏苡仁汤加减：药物组成：制川乌9g（先煎1小时），麻黄6g，白芍15g，黄芪15g，炙甘草6g，薏苡仁30g，苍术12g，羌活9g，独活9g，姜黄9g，桂枝9g，生姜3片。方解：制川乌、麻黄、桂枝散寒通痹；薏苡仁、苍术、羌活、独活除湿通络；白芍、甘草缓急止痛；黄芪益气固表；姜黄活血通络；生姜温散寒湿。全方散寒与除湿并重，通络与止痛兼顾。煎服法：制川乌先煎1小时（至口尝无麻辣感），再入余药同煎，每日1剂，水煎400ml，分早晚温服（服药后注意保暖、避免受寒）。疗效观察服药7剂后，关节疼痛减轻，晨僵时间缩短至30分钟，肿胀稍消。守方去麻黄（防过汗伤阳），加鸡血藤15g活血通络，续服14剂。二诊时，关节疼痛明显缓解，肿胀基本消失，晨僵消失，畏寒肢冷减轻。复查ESR22mm/h，CRP8mg/L。继服14剂巩固，嘱其避风寒、调饮食，随访3月症状稳定。讨论分析寒湿痹阻型痹证（类风湿关节炎）病程缠绵，“邪留经络，气血不通”是核心病机。乌头汤温经散寒，薏苡仁汤除湿通络，两方合用针对寒湿并重的病机。制川乌为君药，需先煎久煎以减毒性；黄芪益气固表，防寒湿复入。临床需注意：痹证日久易兼夹痰瘀，后期可加桃仁、红花、僵蚕化痰祛瘀；关节畸形者，加骨碎补、补骨脂、狗脊补肾强骨；配合针灸、艾灸、中药熏洗等外治法，提高疗效。临床思路与启示上述四例病例涵盖内、妇、外感、痹证等范畴，体现中医药“辨证论治”的核心优势：1.辨证精准是前提：如胃脘痛的“虚寒”、月经不调的“肝郁脾虚”、感冒的“风热犯表”、痹证的“寒湿痹阻”，均需抓住核心病机（虚、郁、热、寒湿）与特征性症状（喜温喜按、经前乳胀、咽痛痰黄、关节冷痛晨僵）。2.方药随证加减是关键：如黄芪建中汤加参术苓（脾虚便溏）、逍遥散合四君子（脾虚纳差）、银翘散