老年综合评估规范及操作流程指南

老年综合评估规范及操作流程指南一、老年综合评估的核心价值与背景二、老年综合评估的核心维度与评估要点（一）医学维度评估聚焦老年常见健康问题，需覆盖慢性病管理、用药安全、营养状态、认知功能、跌倒/衰弱风险等方向：慢性病与共病：梳理高血压、糖尿病、慢性心衰等疾病的控制现状，评估疾病间相互影响（如糖尿病对认知功能的潜在损害）。用药评估：采用“Beers标准”等工具筛查潜在不适当用药，关注多重用药（≥5种药物）的相互作用、依从性及不良反应风险。营养状态：通过微型营养评定量表（MNA）或主观全面评定（SGA）评估营养风险，结合体重变化、血清蛋白水平（如白蛋白）分析营养不良诱因（如吞咽障碍、消化吸收功能减退）。认知功能：采用简易精神状态检查表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查认知障碍，针对疑似痴呆者进一步行神经心理学测评（如画钟试验、语义流畅性测验）。跌倒/衰弱风险：通过Morse跌倒评估量表分析环境与个体跌倒诱因，结合Fried衰弱表型（体重下降、疲惫感、步速减慢、握力减弱、低体力活动）识别衰弱状态。（二）功能维度评估围绕“维持独立生活能力”核心，评估日常生活活动（ADL）、工具性日常生活活动（IADL）、步态与平衡功能：ADL能力：采用Barthel指数或Katz指数评估穿衣、进食、如厕等基础生活自理能力，识别失能程度与照护需求。IADL能力：通过LawtonIADL量表评估购物、家务、财务管理等复杂生活技能，反映社会参与能力与独立生活潜力。步态与平衡：采用计时起立行走试验（TUG）或Berg平衡量表评估动态平衡与跌倒风险，结合“3米步行速度”判断功能衰退程度。（三）心理与社会维度评估心理状态：采用老年抑郁量表（GDS）或PHQ-9量表筛查抑郁情绪，结合广泛性焦虑量表（GAD-7）识别焦虑状态，关注认知障碍患者的非言语情绪表达（如退缩、激越）。社会支持：评估家庭照护者的负担（如ZBI照护者负担量表）、社会资源可及性（如社区养老服务、医疗保障水平），识别独居、空巢老人的社会孤立风险。三、老年综合评估的规范实施要点（一）多学科评估团队组建CGA需由老年科医师、专科护士、康复治疗师、营养师、临床心理师、社会工作者组成核心团队，明确分工：医师：统筹医学评估，制定诊疗策略；护士：执行ADL/IADL评估，监测生命体征与用药依从性；康复师：评估功能障碍，设计康复方案；营养师：分析营养状态，制定膳食计划；心理师：开展心理测评与干预；（二）评估工具的选择原则1.信效度优先：优先选择经过本土化验证、具有良好信效度的工具（如国内修订版MMSE、MoCA）；2.适老化设计：工具需适配老年人生理特点（如大字体、语音指导、操作简化），避免因视力、听力障碍影响评估准确性；3.实用性与效率平衡：根据场景选择工具（如社区初筛可采用CGA简表，住院患者行全面评估）。（三）伦理与安全规范知情同意：向老年人及照护者充分说明评估目的、流程及隐私保护措施，签署知情同意书（认知障碍者由法定代理人代签）；隐私保护：评估过程中避免无关人员在场，电子数据加密存储，纸质资料专人保管；风险防控：评估前评估环境安全性（如地面防滑、无障碍物），对跌倒高风险者提供辅助（如轮椅、搀扶）。四、老年综合评估的操作流程（一）准备阶段1.环境准备：选择安静、光线充足、空间宽敞的评估室，摆放防滑垫、扶手等安全设施，准备适老化评估工具（如大字体量表、语音播报设备）；2.人员培训：团队成员需接受CGA专项培训，考核通过后方可独立操作（培训内容包括量表使用、沟通技巧、应急处理）；3.工具与资料准备：备齐评估量表、电子/纸质记录表格、患者既往病历（含用药史、慢性病记录）。（二）实施阶段1.初筛与分层采用CGA初筛量表（如VMS-10虚弱筛查量表或简易CGA问卷）快速识别高风险人群（如衰弱、认知障碍、重度失能者），决定是否启动全面评估。2.多维度评估实施医学评估：医师主导，结合问诊、体格检查、实验室检查（如血常规、肝肾功能、维生素D水平）完成慢性病、用药、营养等评估；功能评估：护士与康复师协作，完成ADL、IADL、步态平衡测评，记录功能障碍细节（如“穿衣需协助，因关节僵硬无法系扣”）；心理与社会评估：心理师与社工分别开展情绪测评、社会支持访谈，关注照护者的压力与需求。3.信息整合与交叉验证将各维度评估结果录入CGA信息管理系统（或纸质数据库），团队成员交叉核对矛盾点（如“ADL评分良好但营养风险高”需进一步排查吞咽障碍），确保评估逻辑自洽。（三）报告与干预计划制定1.生成CGA报告：内容包括“医学问题清单、功能障碍等级、心理社会风险、综合建议”四部分，采用可视化图表（如雷达图展示各维度功能状态）；2.多学科团队会议（MDT）：针对高风险或复杂病例，召开MDT会议，制定个性化干预方案（如“药物优化+康复训练+家庭照护者培训”）；3.反馈与沟通：向老年人及照护者清晰解读评估结果，明确干预目标（如“3个月内ADL能力提升1级”），签署干预计划知情同意书。（四）随访与动态更新定期随访：根据风险等级确定随访周期（低风险者每年1次，高风险者每3-6个月1次）；动态调整：随访时重新评估各维度状态，根据变化调整干预方案（如认知障碍进展者增加认知训练强度）；数据留存：建立CGA动态数据库，跟踪评估-干预-结局的闭环管理。五、质量控制与持续改进（一）人员资质管理定期开展团队成员的CGA技能考核（如量表操作一致性检验、病例分析能力测评）；鼓励成员参加老年医学学术交流，更新评估理念（如衰弱、肌少症的新评估方法）。（二）工具与流程校准评估工具定期校验（如MMSE量表的题目顺序、评分标准需与原版一致）；每半年回顾操作流程，优化低效环节（如简化初筛流程，缩短评估总时长）。（三）数据质量控制采用“双人核对制”录入评估数据，避免人为错误；定期开展数据回顾，分析评估结果的一致性（如不同评估者对同一患者的ADL评分差异）。（四）反馈与优化机制建立“评估-干预-结局”的反馈闭环，分析干预效果未达标的原因（如照护者依从性差、资源不足）；每年度总结CGA实施中的问题，修订指南（如新增“肌少症评估”模块以适应临床需求）。六、应用场景与实践价值（一）临床场景老年科/全科门诊：通过CGA识别潜在风险（如衰弱老人的术后并发症风险），优化诊疗决策；康复科：依据功能评估结果制定精准康复方案，提升失能老人的功能恢复效率。（二）长期照护场景社区养老服务中心：开展CGA筛查，为居家老人提供个性化服务（如送餐、上门康复）；养老机构：通过CGA分层照护，合理配置人力（如失能老人专区配备更多护理人员）。（三）政策与资源配置为医保支付、长期护理保险政策调整提供数据支持（如高风险人群的照护成本分析）；指导社区养老设施布局（如根据CGA结果增设认知障碍照护专区）。结语老年综合评估是破解老年健康服务“碎片化”困境的关键抓手，其规