医院感染管理委员会职责与工作手册

医院感染管理委员会职责与工作手册一、引言医院感染管理委员会是医院感染防控工作的核心决策与管理机构，肩负统筹规划、监督指导、协调推进全院感染防控工作的重任。制定本手册旨在明确委员会职责边界、规范工作流程，为提升医院感染管理质量、保障医疗安全提供实操指引。二、委员会组成与架构（一）人员构成主任：由院长或分管医疗/护理的副院长担任，统筹全院感染防控战略方向与资源配置。副主任：医务部、护理部、医院感染管理科（感控科）负责人，协助主任推进日常管理与跨部门协作。成员：涵盖临床科室（内科、外科、重症医学科等）、医技科室（检验科、影像科、病理科）、后勤保障（总务科、设备科、采购部）、药学部等部门负责人，以及感控专职人员、各科室院感质控员。（二）架构设置委员会办公室：挂靠感控科，负责日常事务协调、会议组织、数据汇总与文件管理。科室院感质控小组：各临床、医技科室设科主任（护士长）为组长，感控专员为成员，落实科室层面感染防控措施，定期向委员会汇报工作。三、核心职责与工作范畴（一）政策规划与制度管理依据《医院感染管理办法》《传染病防治法》等法规，结合医院发展战略，制定感染管理中长期规划与年度工作计划，明确阶段目标（如“三年内将手术部位感染率降至行业标杆水平”）。审定医院感染防控相关规章制度（如手卫生、消毒隔离、抗菌药物管理、医疗废物处置等），确保制度贴合临床实际、具备可操作性；定期评估制度执行效果，推动修订完善。（二）感染监测与预警响应统筹全院感染监测工作，明确监测范围（如手术部位感染、导管相关感染、多重耐药菌感染等重点领域）与方法（目标性监测、横断面调查、病原体监测），指导感控科开展数据采集、分析与风险研判。建立感染预警机制：当感染病例异常增多、出现聚集性病例或疑似暴发时，24小时内启动响应，组织多学科团队（临床、检验、感控）开展溯源调查与防控处置。（三）多部门协作与资源保障协调医务、护理、后勤、药学等部门形成防控合力：例如，联合药学部制定抗菌药物分级管理目录，督导临床合理用药；协调总务科优化手术室、ICU等重点区域清洁消毒流程，感控科全程监督。保障感控工作资源：明确感控专职人员配置标准（如每500张床位配备1名专职人员）、设备投入（如快速生物阅读器、空气洁净度监测仪）、经费支持（培训、科研、应急物资储备），确保防控工作“有人干事、有钱办事、有工具成事”。（四）培训宣教与能力建设分层培训：新员工岗前培训涵盖感控基础知识（8学时）；医务人员每年开展4学时继续教育（含最新指南、技能实操）；ICU、手术室等特殊岗位每半年开展专项培训（如“CRBSI防控实操工作坊”）。患者宣教：通过病房海报、手册发放、候诊区视频等形式，普及手卫生、探视管理、抗菌药物合理使用等知识，提升患者及家属防控意识。（五）应急管理与事件处置制定《医院感染暴发应急预案》《新发传染病处置预案》，明确报告流程（科室→感控科→委员会→卫生行政部门，2小时内上报）、调查小组（临床专家+检验人员+感控专员）、控制措施（隔离、消毒、暂停诊疗操作）。发生感染事件时，第一时间启动预案，组织多学科团队开展溯源、防控；事件平息后，复盘总结，修订预案与制度。（六）质量改进与持续优化运用PDCA循环、根因分析等工具，定期分析感染管理数据（如感染率、漏报率、手卫生依从率），查找系统漏洞（而非个人失误）。例如，某科室导管相关感染率升高，追溯发现“导管维护流程不清晰+培训不到位”，针对性优化流程并强化培训。将感控指标纳入医院质量管理体系，参与等级评审、质量认证等工作，推动感控与医疗质量同步提升。（七）数据管理与合规上报规范感染数据收集、审核、上报流程：感控科每日审核科室上报病例，每月向委员会汇报监测数据；按要求向国家医院感染监测系统、卫生行政部门上报数据，确保真实、准确、及时。保护患者隐私，数据使用遵循《个人信息保护法》，仅限感控管理、科研分析等合规用途。四、工作流程与实施细则（一）会议制度季度例会：每季度首月召开，主任主持，汇报季度工作进展、审议制度修订、资源配置等议题；办公室专人记录，形成会议纪要，明确决议事项、责任部门、完成时限，会后跟踪落实。临时会议：感染暴发、重大政策调整、应急事件时，24小时内召集相关成员召开，快速决策（如“启动全院核酸筛查”“调整探视管理政策”）。（二）监测与调查流程日常监测：感控科按计划开展目标性监测（如“2024年手术部位感染监测”），科室质控小组每日上报感染病例，感控科审核后录入系统；每月生成《感染监测简报》，分析趋势、识别风险。暴发调查：发现3例及以上疑似同源感染病例，立即启动调查：①核实病例（临床症状+实验室检测）；②追溯暴露因素（操作流程、环境、器械）；③采取控制措施（隔离患者、加强消毒、暂停相关操作）；④持续监测至疫情平息，形成《调查报告》提交委员会审议。（三）多部门协作流程建立协作清单：明确各部门在感控工作中的职责（如采购部“医疗器械采购需征求感控科意见”，护理部“督导临床护理操作感控执行”）。每月召开跨部门协调会：沟通问题、共享信息（如抗菌药物管理小组每月分析用药数据，提出“限制Ⅰ类切口手术预防用药时长”等优化建议）。五、制度建设与文件管理（一）制度制定与修订依据最新法规、指南（如WS系列标准），由感控科起草制度草案，征求各科室意见（如“手卫生制度”需临床、护理、后勤共同研讨），委员会审议通过后发布。每2年或法规/指南更新时，启动制度修订程序，确保时效性（如“新冠疫情后修订《呼吸道传染病防控制度》”）。（二）文件分类与管理规章制度类：汇编《医院感染管理制度手册》，发放至各科室，要求全员学习、签字确认。应急预案类：制定《感染暴发处置预案》《新发传染病应急预案》等，每年至少演练1次，根据演练效果修订。监测报告类：保存监测方案、数据报表、分析报告等，按年度归档，保存至少5年。档案管理：指定专人负责，采用“电子化+纸质化”双轨管理，确保文件可追溯、易查阅（如“2023年手术部位感染监测数据”可通过院内系统快速调取）。六、监督与考核机制（一）监督方式定期检查：每月由感控科联合医务、护理部开展全院感控检查，重点查制度执行（如手卫生、消毒记录）、环境清洁、医疗废物管理等，形成《检查通报》。不定期抽查：针对ICU、新生儿科等重点科室，或手术部位感染等重点环节，开展突击检查，及时发现隐患（如“凌晨抽查血透室水处理系统维护记录”）。（二）考核指标感染管理指标：医院感染率、漏报率、多重耐药菌检出率及干预效果。过程指标：手卫生依从率（≥95%）、消毒灭菌合格率（100%）、医疗废物处置合规率（100%）。管理指标：制度执行率（≥90%）、培训覆盖率（100%）、应急预案演练效果（“优秀”率≥80%）。（三）考核结果应用与科室绩效挂钩：扣分直接影响科室奖金分配（如“手卫生依从率每降低5%，扣科室绩效分2分”）。与个人评优关联：感控工作不力者（如“年度感控考核不合格”）取消评优、职称晋升资格。问题科室整改追踪：下达《整改通知书》，限期1个月整改；复查仍不合格者，约谈科主任，纳入“重点监管科室”。七、应急处置与持续改进（一）应急处置流程报告：科室发现聚集性感染，2小时内上报感控科；感控科核实后1小时内上报委员会及卫生行政部门。调查：委员会成立调查组（临床专家+检验人员+感控专员），48小时内完成初步调查，确定感染源、传播途径。控制：采取隔离患者、终末消毒、暂停相关诊疗操作、加强医务人员防护等措施；同步开展病原学检测，指导针对性防控（如“检出鲍曼不动杆菌，启用‘接触隔离+强化消毒’方案”）。评估：事件平息后，评估防控效果，总结经验教训，修订预案与制度（如“优化ICU探视管理流程，增设‘核酸阴性+手消毒’准入要求”）。（二）持续改进方法数据分析：每月分析感控数据，识别趋势性问题（如“某类手术感染率连续3个月上升”）。根因分析：对不良事件（如感染暴发、重大差错）开展根因分析，聚焦系统漏洞（如“流程设计缺陷”“培训不到位”），而非个人失误。PDCA循环：针对问题制定改进计划（Plan），实施干预（Do），检查效果（Check），巩固成果（Act）。例如，通过PDCA循环，将中心静脉导管感染率从3.2‰降至1.8‰。标杆学习：借鉴国内感控先进医院经验（如“华西医院手卫生管理模式”），结合本院实际优化流程（如“增设手卫生督导员，每日巡查并公示依