安宁护理中的疼痛控制措施

安宁护理中的疼痛控制措施安宁护理（临终关怀）以提升终末期患者生命质量、维护生命尊严为核心目标，而疼痛作为终末期最常见的症状之一，不仅直接影响患者躯体舒适度，更可能加剧心理痛苦与家属的精神负担。有效的疼痛控制需兼顾医学干预的科学性与人文照护的温度感，通过“评估-干预-评价-调整”的闭环管理，帮助患者在生命终末阶段免于疼痛折磨，获得有尊严的照护体验。本文从疼痛评估、药物与非药物干预、多学科协作等维度，系统阐述安宁护理中疼痛控制的实践路径。一、疼痛的精准评估：控制的前提疼痛具有主观性与动态性，精准评估是制定有效方案的基石。临床需结合“工具量化+综合判断”，避免单一依赖量表导致偏差：（一）评估工具选择根据患者认知能力、文化背景选择适配工具：数字评分法（NRS）：0-10分量化疼痛强度（0为无痛，10为剧痛），适用于认知清晰的患者。面部表情疼痛量表（FPS-R）：通过6种表情图示（从微笑到哭泣）辅助认知障碍、儿童或语言障碍患者表达疼痛。主诉疼痛程度分级法（VRS）：按“轻度（可耐受，不影响睡眠）-中度（影响睡眠，需药物干预）-重度（无法入睡，伴烦躁/出汗）”描述，便于患者快速表达。（二）动态与多维度评估疼痛并非静态，需定时（如每4小时）或事件驱动（如活动、换药后）评估，关注以下维度：疼痛性质：钝痛、锐痛、烧灼痛提示不同病因（如神经病理性疼痛多为烧灼样）。诱发/缓解因素：体位改变、药物使用后的疼痛变化，可为调整方案提供依据。生理与行为表现：心率加快、血压升高、保护性体位、呻吟等，需结合患者主诉综合判断（尤其适用于无法准确表达的患者）。二、药物性疼痛控制：阶梯化与个体化结合世界卫生组织（WHO）癌症三阶梯止痛原则经拓展后，成为安宁护理疼痛控制的核心框架，需兼顾“按阶梯选药、剂量个体化、多模式镇痛”。（一）三阶梯药物体系1.第一阶梯：非阿片类镇痛药（轻度疼痛，NRS≤3分）以非甾体抗炎药（NSAIDs）为主（如布洛芬、塞来昔布），通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成发挥镇痛、抗炎作用。适用场景：骨痛、轻中度肌肉痛、肿瘤相关性炎症痛。注意事项：警惕消化道溃疡、肝肾功能损伤，老年患者或合并消化道疾病者优先选择COX-2抑制剂（如塞来昔布）；避免与抗凝药、糖皮质激素联用，减少出血风险。2.第二阶梯：弱阿片类镇痛药（中度疼痛，NRS4-6分）代表药物为可待因、曲马多，曲马多通过抑制5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取、弱激动μ受体发挥作用，镇痛强度约为吗啡的1/10，呼吸抑制风险低于强阿片类。适用场景：骨痛、神经痛等中轻度疼痛，或作为强阿片类药物的过渡/辅助用药。3.第三阶梯：强阿片类镇痛药（重度疼痛，NRS≥7分）以吗啡、羟考酮、芬太尼为核心，需遵循“剂量滴定”原则（从低剂量开始，每24小时评估调整，直至疼痛评分≤3分且副作用可耐受）：吗啡：口服即释片用于爆发痛（如活动引发的突发性疼痛），缓释片用于持续性疼痛；无法口服时，可选择透皮贴剂（如芬太尼）、皮下/静脉输注（终末期患者优先）。给药途径优化：优先口服（无创、依从性高），无法口服时选择透皮、静脉、皮下注射（避免肌肉注射增加痛苦）。（二）辅助药物的协同作用针对特殊类型疼痛（如神经病理性疼痛、骨转移性疼痛），需联合辅助药物提升效果：神经病理性疼痛：加巴喷丁（抗惊厥药）调节钙离子通道减轻神经敏化，起始剂量100mg/日，逐步加量至1200-1800mg/日；阿米替林（三环类抗抑郁药）阻断5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取，同时抑制钠离子通道，改善疼痛相关抑郁。骨转移性疼痛：双膦酸盐（如唑来膦酸）抑制破骨细胞活性，减少骨破坏；地塞米松等糖皮质激素减轻肿瘤周围炎症与神经压迫（短期使用，需警惕消化道、血糖副作用）。三、非药物性疼痛控制：身心整合的补充策略非药物干预虽无法替代药物，但可通过调节神经-内分泌系统、改善心理状态，增强镇痛效果，尤其适用于轻中度疼痛或药物副作用不耐受的患者。（一）物理干预技术1.温度疗法热敷：40-50℃湿毛巾或蜡疗，促进局部血液循环、缓解肌肉痉挛，适用于骨痛、肌肉紧张性疼痛（每次15-20分钟，避免烫伤）。冷敷：冰袋包裹毛巾，降低神经传导速度减轻急性疼痛（如术后切口痛、肿瘤破溃痛），每次15-20分钟，避免冻伤。2.按摩与放松由专业人员或家属进行轻柔穴位按摩（如合谷、内关、足三里）或肌肉放松训练（从足部到头部逐步紧绷-放松肌肉），缓解焦虑并间接减轻疼痛。禁忌：肿瘤转移部位、出血倾向、深静脉血栓风险者避免按摩。3.经皮电刺激（TENS）通过低强度电流刺激神经纤维，激活“门控理论”中的非痛觉纤维，关闭疼痛信号传导。将电极片贴于疼痛区域或神经支配区，频率2-150Hz可调，每次20-30分钟，适用于神经病理性疼痛、肌肉痛。（二）心理社会支持1.认知行为干预通过“疼痛重构”（如将疼痛视为身体的“信号”而非“威胁”）、正念冥想（专注于呼吸或身体感觉，减少对疼痛的灾难化思考），降低疼痛的主观感受。家属可参与训练，共同营造平静的照护环境。2.情感支持与陪伴终末期患者的疼痛常伴随孤独、恐惧，家属的倾听、抚触（如轻握双手、梳理头发）可通过心理安慰减轻痛觉过敏。医护人员需采用“共情式沟通”（如“我能感受到你的痛苦，我们会一起想办法”），避免否定患者的疼痛体验。（三）替代疗法的合理应用1.音乐疗法选择患者喜爱的舒缓音乐（如古典乐、自然音效），通过耳机或扬声器播放，音量以舒适为宜，每次30-60分钟。音乐可激活边缘系统，调节内啡肽分泌，缓解焦虑性疼痛。2.芳香疗法使用薰衣草、洋甘菊等精油（稀释后通过香薰机或按摩油涂抹），其挥发性成分可通过嗅觉通路影响大脑边缘系统，产生放松效果。注意：避免直接接触皮肤（需稀释），过敏体质者禁用。3.针灸/穴位按压针刺或按压合谷、太冲、百会等穴位，通过调节气血运行减轻疼痛。需由专业中医师操作，避免在肿瘤部位或感染处施针。四、多学科协作与人文关怀：疼痛控制的温度维度安宁护理的疼痛控制不仅是技术问题，更是人文照护的体现，需构建“医护-心理师-社工-家属”的协作网络：（一）多学科团队的协同实践医护团队：护士负责疼痛评估、药物执行与副作用观察（如吗啡导致的便秘需预防性使用乳果糖）；医生根据评估调整方案（如爆发痛频繁时增加即释吗啡剂量）。家属赋能：通过培训（如正确使用镇痛泵、识别疼痛行为），让家属成为疼痛管理的“延伸者”，同时关注家属的心理状态，避免“照护者倦怠”。（二）人文关怀的核心实践1.尊重患者自主权在疼痛控制方案决策中，充分告知药物利弊（如吗啡的镇静与呼吸抑制风险），尊重患者“宁要清醒的疼痛，不要过度镇静”的选择，或根据预立医疗计划（AdvanceCarePlanning）执行。2.死亡教育与尊严维护通过“生命回顾”“心愿清单”等方式，帮助患者接纳生命终点，减少对死亡的恐惧（恐惧会放大痛觉）。保持患者身体清洁、体位舒适，避免不必要的侵入性操作，让疼痛控制与尊严照护并行。五、效果评价与动态调整：持续优化的保障疼痛控制是动态过程，需建立“评估-调整-再评估”的闭环管理：（一）效果评价指标疼痛强度：使用NRS或FPS-R每日评估，目标为“数字评分≤3分”或“患者自述可耐受”。功能状态：能否自主翻身、进食、交流，评估疼痛对生活质量的影响。副作用管理：记录便秘、恶心、嗜睡、呼吸抑制等不良反应，采用“预防性干预”（如吗啡联用缓泻剂）而非“事后处理”。患者/家属满意度：通过访谈了解对疼痛控制的感受，及时调整方案（如患者偏爱热敷而非药物，可增加物理干预频率）。（二）调整策略剂量优化：若疼痛评分＞3分且无严重副作用，可按25%-50%的幅度增加阿片类药物剂量（爆发痛处理时即释制剂剂量为缓释剂的10%-20%）；若副作用明显，可更换药物（如吗啡换为羟考酮，减少组胺释放导致的瘙痒）。联合疗法升级：单一药物效果不佳时，联合辅助药物（如NSAIDs+加巴喷丁）或非药物干预（如药物+音乐疗法）。终末期调整：患者意识模糊、吞咽困难时，将口服药物改为透皮、皮下或静脉给药，优先选择起效快、代谢稳定的剂型（