老年慢性病护理标准操作流程

老年慢性病护理标准操作流程引言人口老龄化背景下，老年慢性病（如高血压、糖尿病、慢性心衰等）患病率持续攀升，多数老年人合并2种及以上慢性病（共病），护理复杂性显著提升。建立标准化护理操作流程（SOP）是保障护理质量、降低不良事件、改善患者生活质量的核心举措。本流程结合循证护理证据与临床实践，从“评估-干预-监测-延续护理”全周期构建实操体系，为临床及居家护理提供指引。一、护理评估流程（一）健康史与需求采集1.现病史梳理：详细询问慢性病诊断时间、治疗方案（药物/非药物）、症状波动规律（如高血压峰值时段、糖尿病血糖异常诱因）。老年患者感知减退或表述不清时，需结合家属反馈与检查结果综合判断。2.用药与过敏史：梳理长期用药清单（含处方药、保健品），标注抗凝药、降糖药等高危药物的剂量、频次；确认过敏史（药物、食物），避免护理操作中接触过敏原。3.社会心理评估：通过MMSE量表评估认知功能，GDS量表筛查抑郁/焦虑倾向；了解家庭支持（照护者能力、关系）、经济负担及就医便利性，为护理计划调整提供依据。（二）身体功能与安全评估1.生理功能评估：靶器官评估：糖尿病患者检查足部感觉（10g单丝试验）、眼底；高血压患者关注心率、下肢水肿；COPD患者评估呼吸频率、血氧饱和度。日常生活能力（ADL）：用Barthel指数评估进食、穿衣等基础活动；IADL评估购物、家务等复杂活动，明确护理依赖程度。2.安全风险评估：跌倒风险：Morse量表结合步态、环境（防滑、照明）评估；压疮风险：Braden量表评估皮肤、活动、营养状态，重点关注卧床/失禁患者。二、基础护理操作规范（一）用药安全管理1.给药核查：执行“三查七对”，重点核对慢性病药物剂型（如控释片不可掰开）、给药时间（如降糖药与进餐匹配）。记忆力减退患者用分药盒、提醒器辅助，照护者监督服药到口。2.不良反应监测：建立台账，如降糖药致低血糖（监测空腹/餐后血糖，观察心慌、出汗）、ACEI类降压药致干咳，异常时及时报告医师。（二）饮食与营养支持1.个性化方案：糖尿病：控制总热量，碳水占比50%~60%，推荐低GI食物（燕麦、糙米），定时定量；高血压：每日钠盐≤5g，增加钾摄入（香蕉、菠菜）；慢性心衰：限制液体入量（≤1500ml/日），低盐低脂，少量多餐。2.营养监测：每周称重，记录饮食摄入量；营养不良者（血清白蛋白<35g/L）联合营养师制定补充计划（口服营养制剂、肠内营养）。（三）皮肤与压疮预防1.日常护理：每日温水擦浴（水温40~45℃），失禁患者用氧化锌软膏保护皮肤。2.体位管理：卧床者每2小时翻身，使用减压床垫；坐轮椅者每30分钟抬臀，观察骨隆突处皮肤，发红时用减压敷料保护（禁止按摩）。三、慢性病专项护理流程（一）糖尿病护理1.血糖监测：胰岛素治疗者每日监测4~7次（空腹、餐后2h、睡前），绘制血糖曲线。2.足部护理：每日检查足部皮肤，温水泡脚≤10分钟（水温≤37℃），穿宽松鞋袜，避免赤脚行走。3.胰岛素注射：教会患者/照护者轮换注射部位（腹部、大腿外侧），冷藏胰岛素复温后使用，注射后停留10秒拔针。（二）慢性心衰护理1.容量管理：每日监测体重（晨起空腹），体重日增≥1kg提示液体潴留；记录24h出入量，输液速度≤30滴/分钟。2.活动指导：心功能Ⅰ~Ⅱ级者慢走、太极拳；Ⅲ~Ⅳ级者卧床为主，床上肢体训练。（三）COPD护理1.呼吸训练：缩唇呼吸（呼气:吸气=2:1）、腹式呼吸（一手放腹部，吸气隆起、呼气收缩），每日3次，每次10~15分钟。2.排痰护理：协助患者坐位/侧卧位，空心掌拍背（下→上、外→内），鼓励有效咳嗽；黏稠痰者雾化吸入，必要时无菌吸痰（≤15秒）。四、并发症预防与应急处理（一）常见并发症预防1.感染预防：指导手卫生，季节交替接种流感/肺炎疫苗；长期卧床者定期翻身、拍背，预防坠积性肺炎。2.跌倒预防：环境改造（扶手、防滑垫），穿着防滑鞋，起床遵循“3个30秒”（躺、坐、站各30秒再行走）；高风险者用床栏、约束带（签知情同意）。（二）应急处理流程1.低血糖急救：心慌、手抖时测血糖（≤3.9mmol/L提示低血糖），给予糖果/果汁，15分钟后复测，未缓解重复处理或送医。2.急性心衰发作：突发呼吸困难时取半卧位、双腿下垂，吸氧（6~8L/min，酒精湿化），呼叫急救，记录发作时间及诱因。五、康复与延续护理（一）康复训练计划1.肢体功能康复：卒中后偏瘫者病情稳定48小时后开始被动关节活动，逐步过渡到主动运动；骨折术后者根据愈合情况负重训练。2.认知康复：认知障碍者进行记忆力（回忆三餐）、注意力（数字连线）训练，家属每日陪伴交流。（二）家庭护理指导1.照护者培训：教会鼻饲、吸痰、胰岛素注射等操作，讲解急性加重预警信号（如血糖>16.7mmol/L、血压>180/110mmHg）。2.居家环境优化：移除障碍物、安装夜灯，配置坐便椅、助行器。（三）随访管理1.随访频率：病情稳定者1~3个月随访，调整用药/并发症者每周随访，直至稳定。2.随访内容：电话/微信随访，评估症状控制、用药依从性、生活方式，及时调整护理计划。六、质量控制与持续改进（一）护理记录规范电子记录实时记录生命体征、症状、护理操作（如翻身时间、血糖值），确保“客观、准确、及时”，为多学科会诊提供依据。（二）护理质量监测1.指标监测：统计压疮、跌倒发生率，慢性病控制达标率（如血糖<7.0mmol/L、血压<140/90mmHg），对比行业标准（《老年护理质量敏感指标专家共识》）。2.不良事件分析：对跌倒、用药错误等事件，用根本原因分析（RCA）查找原因，制定改进措施（如优化给药流程）。（三）持续质量改进每月召开质量分析会，分享典型病例，邀请医师、营养师参与优化流程；引入患者满意度调查，将反馈纳入改进依据