冠心病护理查房记录模板

冠心病护理查房记录模板一、查房基本信息患者信息：姓名、床号、年龄、主要诊断（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛”）。查房时间：年月日时。查房地点：心内科XX病房/示教室。主持者：XX护士长/主管护师。参与人员：责任护士、管床医生、营养师（按需）、实习护士等。二、病情汇报（责任护士汇报）（一）病史与诊疗背景1.现病史：简述起病过程（如“3天前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨样，持续约5分钟，休息后缓解，今日发作频率增加”），伴随症状（如胸闷、心悸、出汗），既往发作特点及处理方式。2.既往史：高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，吸烟/饮酒史，介入或手术史（如“2年前行冠脉支架植入术”）。（二）当前诊疗情况1.治疗方案：药物治疗：阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂）、单硝酸异山梨酯（扩冠）等，说明用药频次、剂量及患者依从性。非药物治疗：介入术后康复、心电监护、吸氧（如“鼻导管吸氧2L/min”）。2.生命体征：血压（如“130/80mmHg左右”）、心率（“65-75次/分”）、血氧饱和度（“98%”），体温正常。3.辅助检查：实验室：血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白较前下降）、心肌酶（肌钙蛋白阴性）。影像学：心电图（“V4-V6导联ST段压低0.1mV”）、心脏超声（“左室射血分数55%”）。三、护理评估（一）生理维度1.症状评估：胸痛发作频率（“每日1-2次”）、诱因（“情绪激动后发作”）、缓解方式（“含服硝酸甘油3分钟缓解”）；有无呼吸困难、水肿等心衰表现。2.活动能力：日常活动（“平地行走200米后出现胸闷”），是否需协助完成洗漱、进食等。3.饮食与排便：食欲（“食欲一般，每日主食2两”），饮食结构（“偶食肥肉”）；排便规律（“2日1次，稍干结”）。4.睡眠质量：“夜间易惊醒，睡眠时长约5小时”，有无夜间憋醒（心源性哮喘表现）。（二）心理社会维度1.心理状态：“患者因担心支架再狭窄，常焦虑失眠”，对疾病认知（“知晓需长期服药，但不清楚运动禁忌”）。2.家庭支持：家属陪伴良好，但“经济压力较大，担心后续治疗费用”。3.社会资源：医保类型（“职工医保”），工作状态（“因病休假，担心复工后病情复发”）。（三）护理查体生命体征：血压135/85mmHg，心率70次/分，律齐。心肺听诊：心音有力，未闻及杂音；双肺呼吸音清，无啰音。皮肤与四肢：“双下肢无水肿，足背动脉搏动对称”。四、护理问题与干预措施（一）活动耐力下降与心肌缺血、心功能储备不足有关护理措施：1.依据心功能分级（如Ⅱ级）制定活动计划：卧床期间指导踝泵运动（每小时10次），床边坐起无不适后，每日床边站立5分钟（循序渐进）。2.监测活动时生命体征：若心率较静息时增加>20次/分、血压波动>20mmHg，立即停止活动并卧床。3.与营养师协作：调整饮食结构，保证蛋白质（如瘦肉、鱼类）摄入，增强体力储备。（二）胸痛与冠脉供血不足、斑块不稳定有关护理措施：1.发作时处理：立即卧床，吸氧（流量3L/min），遵医嘱含服硝酸甘油（记录“含服后2分钟胸痛减轻”），观察有无头痛、低血压等不良反应。2.诱因管理：避免情绪激动、饱餐、寒冷刺激，指导患者床头放置硝酸甘油（有效期内）。3.疼痛记录：使用疼痛评分工具（如数字评分法），记录疼痛部位、性质、持续时间，为医生调整治疗提供依据。（三）焦虑与疾病预后担忧、角色适应障碍有关护理措施：1.认知干预：用通俗语言讲解“冠脉支架术后再狭窄概率约5%-10%，规律服药可显著降低风险”，展示复查后血脂、心电图改善报告增强信心。2.情绪支持：鼓励家属参与护理（如共同学习用药知识），每日安排15分钟倾听患者顾虑，介绍病友互助小组（若有）。3.放松训练：指导深呼吸、渐进性肌肉放松，每日2次，每次10分钟，改善睡眠质量。（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭护理措施：1.心电监护：持续监测心率、心律，发现室性早搏（>5次/分）或ST段动态改变，立即报告医生。2.液体管理：记录24小时出入量，维持负平衡（如“入量1500ml，出量1800ml”），控制输液速度（<40滴/分）。3.急救准备：床旁备除颤仪、抢救车，确保硝普钠、多巴胺等急救药物在效期内。五、健康指导要点（一）饮食管理低盐（<5g/d）、低脂（脂肪占总热量25%以下）、高纤维饮食：举例“每日蔬菜500g（如菠菜、芹菜），瘦肉100g，主食粗细搭配（燕麦、玉米）”，避免油炸、动物内脏。少食多餐：“每餐7分饱，避免餐后立即平卧”，戒烟限酒（男性酒精量<25g/d）。（二）运动康复阶段式运动：出院后1-2周以床上活动为主，2-4周可室内慢走（每次10分钟，每日2次），4周后逐步过渡到户外散步（心率控制在<100次/分）。禁忌提醒：避免清晨运动（血压波动大）、饱餐后运动，出现胸痛、心悸时立即停止。（三）用药依从性药物指导：阿司匹林：“早餐后服用，可能有胃痛，若黑便及时就医”；他汀类：“睡前服用，每月复查肝功能、肌酸激酶”；硝酸酯类：“避光保存，开封后6个月失效”。工具辅助：发放“服药日历”，家属监督或设置手机服药提醒。（四）自我监测与急救日常监测：每日晨起、睡前测量血压、心率，记录“胸痛日记”（时间、诱因、缓解方式）。急救流程：“胸痛持续>15分钟、含服硝酸甘油2次无效，立即拨打120，嚼服阿司匹林300mg（无禁忌时）”。（五）复诊计划出院后1个月：复查血脂、肝肾功能、心电图；3个月：复查心脏超声、冠脉CT（按需）；长期随访：每半年至1年评估心血管风险（如血脂、血糖）。六、查房总结（主持者点评）1.护理亮点：责任护士对胸痛诱因的管理措施（如避免情绪激动）落实到位，健康指导中饮食、运动计划结合患者实际（如经济情况推荐平价食材），体现个体化照护。2.改进方向：心理护理可更深入，如邀请心理科医生开展“冠心病患者焦虑管理”专题指导；需加强对患者家属的急救培训（如心肺复苏操作）。3.后续任务：下周查房重点关注患者活动耐力提升情况、焦虑情绪改善效果，跟踪用药依从性（查看服药日记）。模板使用说明本模板